Печеночная энцефалопатия: признаки, как вылечить?

Печеночная энцефалопатия

Комплекс часто обратимых в начальной стадии и необратимых в конечной стадии нервно-мышечных и психических нарушений, возникающих вследствие выраженной печеночной недостаточности, в настоящее время рассматривается в качестве синдрома печеночной энцефалопатии. Наряду с истинной печеночной энцефалопатией выделяют и так называемые псевдопеченочные энцефалопатии.

Этиология и патогенез

Появлению и прогрессированию печеночной энцефалопатии способствуют такие возможные факторы риска, как значительное употребление белковой пищи, желудочно-кишечные кровотечения, анемия, запоры, почечная недостаточность (гиперазотемия), употребление алкоголя, различные инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), в том числе и бактериальный перитонит, использование в лечении больных некоторых медикаментозных препаратов (метионин, хлорид аммония, транквилизаторы, наркотические и седативные препараты, значительная диуретическая терапия), а также некоторые операции (в частности, парацентез с удалением значительного количества жидкости и др.).

Известны два варианта возникновения и прогрессирования печеночной энцефалопатии: 1) при острой печеночной недостаточности вследствие появления выраженного печеночно¬го некроза (а) у больных с острыми токсическими гепатитами, ассоциированными с воздействием пищевых и/или так называемых промышленных ядов, с некоторыми лекарствен¬ными препаратами, (б) с тяжелым острым алкогольным гепатитом, (в) с острым вирусным гепатитом, (г) у больных с эндо¬генными токсическими гепатозами, возникающими после портосистемного шунтирования крови, операции отключения тонкой кишки и острой жировой печени беременных; 2) при хронической печеночной недостаточности, обычно возникающей при поздних стадиях цирроза печени.

Патогенез печеночной энцефалопатии до настоящего времени не совсем ясен, хотя уже многое известно. Предполагается наличие определенной связи между появлением отека и функциональных нарушений, с одной стороны, и воздействием нейротоксинов и возникновением аминокислотного дисбаланса — с другой, появляющихся вследствие печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунти¬рования крови. Это приводит к нарушению проницаемости гематоэнцефалитического барьера, изменению активности ионных каналов, нарушению нормальных процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроергическими соединениями. Токсическое воздействие продуктов метаболизма азотистых соединений на центральную нервную сис¬тему приводит к появлению печеночной энцефалопатии. Аммиак и ароматические аминокислоты, наряду с производными индола и фенола, метионином и меркаптанами, являющимися продуктами бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот (метионин, цистин, цистеин) в кишечнике, — основные эндогенные нейротоксины, уровень которых в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Механизм действия меркаптанов ассоциируется с ингибированием Na+K+ АТФазы в мембранах нервных клеток и увели-чением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг.

Известно, что аммиак преимущественно образуется в толстой и частично в тонкой кишке (при гидролизе белка и моче¬вины кишечной микрофлорой, распаде глутамина — основно¬го источника энергии клеток слизистой оболочки), в почках — при дезаминировании различных аминокислот, возникнове¬нии гипокалиемии, в мышцах (с увеличением физической на¬грузки, приводящей к окислительному дезаминированию адениловой кислоты). Около 50 процентов образующегося аммиака возникает при расщеплении белков в печени. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса с образованием мочевины и глутамина происходит в печени.

Гипераминоацидемия и гипераммониемия при циррозе пе¬чени ассоциирована в основном с нарушением способности клеток печени производить мочевину и глутамин, появлением коллатеральных внепеченочных и внутрипеченочных портокавальных анастомозов, по которым венозная кровь, содержа¬щая различные кишечные токсины, включая и аммиак, посту¬пает в систему большого круга кровообращения, минуя мета-болизм в печени. Аммиак в неионизированной форме поступает в головной мозг через гематоэнцефалический барьер, > стимулируя перенос ароматических кислот, также поступающих в головной мозг.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии

Своевременная диагностика печеночной энцефалопатии имеет существенное значение для лечения больных и прогно¬за заболевания. В клинической картине печеночной энцефалопатии обычно выделяют 4 или 5 стадий. В частности, при выделении 4 стадий первая стадия печеночной энцефалопатии рассматривается в качестве продромальной стадии, для которой характерно нарушение поведения больного различного характера, в частности, несоответствующий обстановке эмоциональный статус: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия; замедление психических реакций и речи, периодическое оцепенение с фиксацией взгляда или, наоборот, эйфория с некоторым психомоторным возбуждением, реже агрессивность с негативизмом, но с со¬хранением ориентации и критики. В этой стадии у больного возникает снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), часто отмечаются расстройства сна:

бессонница ночью и сонливость днем.

Во второй стадии становятся заметными более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бесцельные и бессмысленные по¬ступки. Часть больных становятся неопрятными, фамильярными или агрессивными по отношению к больничному персоналу; отмечается оглушенность, характерен неспецифический симптом > тремора (астерикса).

Для третьей стадии характерен комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор) прерываются иногда кратко¬временным возбуждением, недержанием мочи, нарушением зрачковых рефлексов, появлением скрипа зубов, фибрилярных подергиваний и судорог мышц, иногда расстройств чувствительности или возникновением гиперрефлексии и моторной слабости. Возможны и пирамидные расстройства: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. При невроло-гическом исследовании выявляют и выраженные экстрапира¬мидные знаки: мышечную гипертонию конечностей пласти¬ческого типа с мышечными болями, ригидность скелетной мускулатуры, маскообразность лица с гипомимией, дизартрию, замедление произвольных движений. На этой же стадии комы, иногда и ранее, выявляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воз-духом летучих ароматических соединений кишечного проис¬хождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.

Четвертая стадия рассматривается в качестве печеночной комы, которая в начальной стадии обычно неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждения. В этот период у больных зрачки умеренно сужены, отмечаются глубокие сухожильные рефлексы, однако реакции на болевые раздражители сохранены; выявляются ригидность мышц и > тремор. По мере прогрессирования комы отмечается снижение артериального давления (АД), учащение частоты дыхания, появляются дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса, мидриаз; отсутствует реакция зрачков на свет. В конечной стадии глубокой и необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

Часть исследователей выделяют эндогенную печеночную форму (первичная печеночная кома, острая дистрофия печени, острая печеночная недостаточность) и экзогенную форму (вторичная печеночная кома, гепатопортальная энцефалопатия, портокавальная энцефалопатия), при которых степень выраженности нейропсихических симптомов колеблется от латентной формы (0) до выраженной комы (4). Главный кри¬терий определения стадии синдрома печеночной энцефалопатии — состояние сознания больного. В качестве этиологических аспектов эндогенной печеночной комы рассматривают¬ся острые заболевания печени, приводящие к печеночно-клеточной недостаточности; экзогенной печеночной комы — хронические заболевания печени, также приводящие к печеночно-клеточной недостаточности, портокавальное шунтирование крови.

Клинические проявления при латентной (субклинической) форме печеночной энцефалопатии обычно отсутствуют; при обследовании больных, однако, можно выявить ухудшение умственной деятельности и исчезновение некоторых навы¬ков, выявление которых возможно лишь с использованием в обследовании больных психометрических тестов. В частнос¬ти, для диагностики этой формы печеночной энцефалопатии наиболее часто используют тесты > и >, нормы для которых установлены на основании результатов обследования лиц европейской популяции, или тест на >, включая оценку изменений почерка пациента и клинико-лабораторных данных.

Клинически выраженная печеночная энцефалопатия услов¬но разделяется на 4 стадии. В первой стадии больной обычно рассеян, больному трудно и он не может сосредоточиться; у него обнаруживаются небольшие изменения личности, нару¬шение сна, снижение внимания; при осмотре больного выявляются незначительно выраженные атаксия и тремор, апраксия, легкий > тремор.

Для второй стадии клинически выраженной печеночной энцефалопатии характерно появление у больного слабости и быстрой усталости, летаргичности, апатии; отмечается и не¬адекватное поведение больного с заметными изменениями в структуре личности с нарушением ориентации во времени; при осмотре больного выявляются > тремор, повышенные рефлексы и монотонная речь.

В третьей стадии клинически выраженной энцефалопатии особенно заметны сонливость, спутанность сознания, отсутствие ориентации во времени; отмечаются бессвязная речь, бред, агрессивность больного; гипо- и/или гиперрефлексия, судороги, ригидность мышц и > тремор; чувству¬ется печеночный запах.

В четвертой стадии при обследовании больных выявляются характерные признаки комы, выраженный печеночный залах, признаки увеличения внутричерепного давления.

Хроническая портокавальная энцефалопатия у больных с циррозом печени может продолжаться много лет. Нервно-психические нарушения у части больных с циррозом печени могут отмечаться в течение нескольких месяцев — лет, не при¬водя к возникновению комы. Однако постепенно прогрессирует деградация личности, возникают нервно-мышечные нарушения, соответствующие гепатоцерсбральной дегенерации, рецидивируют психические расстройства с нарушения¬ми сознания (делириозные, сумеречные, сопорозные и пара-ноидно-галлюцинаторные нарушения), увеличивается деградация личности. Наблюдаются снижение интеллекта, тремор с атаксией, нистагмом, ригидностью, усиление при эмоциональном возбуждении аномальных движений хореоатетоидного типа. Возникает нарушение равновесия, появляются эпилептические приладки, спастическая параплегия.

При проведении дифференциальной диагностики необхо¬димо исключить и вероятность появления так называемых псевдопеченочных энцефалопатий, которые могут быть ассо¬циированы с нарушениями электролитного баланса (гиперволемией, алкалозом, гипо- и гипернатриемией, гипокалиемией, а также связанных с выраженными диареей и рвотой, с некоторыми хирургическими операциями, например с парацентезом).

Терапия печеночной энцефалопатии

При лечении больных с печеночной энцефалопатией необходимо прежде всего улучшить качество жизни больных и устранить возможные факторы риска, способствующие появле¬нию и прогрессированию печеночной энцефалопатий. При наличии кровотечения необходимо провести остановку кровотечения; если позволяют условия, используя эндоскопический метод остановки кровотечений; провести антибиотикотерапию инфекции.

Необходим полноценный уход за больными (частая смена белья, протирание кожи дезинфицирующими растворами и т.п.). Целесообразно обеспечить больных полноценной дие¬той за счет увеличения углеводов и временного ограничения белка. Основная цель медикаментозной терапии — уменьшение гипераммониемии, снижение ингибирования централь¬ной нервной системы. В качестве препаратов, снижающих гипераммониемию, чаще всего используют те, применение ко¬торых в лечении больных позволяет уменьшить образование аммиака и токсинов в кишечнике и усилить обезвреживание аммиака в печени, а также обеспечить достаточное очищение кишечника от аммиакообразующих веществ при помощи клизм и лакгулозы. При наличии печеночной энцефалопатий целесообразен отмен седативных и мочегонных средств, а также и транквилизаторов.

При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать их механизм действия и вероятную эффективность. В настоящее время одним из препаратов, рассматриваемых в качестве наиболее эффективных в терапии печеноч¬ной энцефалопатий, является лактулоза, основное действие которого заключается в снижении концентрации ионов аммония в крови на 25—50 процентов, уменьшении выраженности пече¬ночной энцефалопатий и гнилостной диспепсии, улучшении психического состояния больных. Лактулоза угнетает образование аммиака бактериями и снижает всасывание аммиака че¬рез слизистую оболочку кишечника, способствуя уменьшению концентрации аммиака в крови, вызывающего нейропсихические клинические проявления болезни. Лактулоза особенно показана для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак Выведение связанных ионов аммония происходит лишь при развитии слабительного эффекта. Эффективность начального действия лактулозы после введения насту¬пает через 24—48 ч.

При острых стадиях печеночной энцефалопатий целесообразно начинать лечение с введения лактулозы в виде очисти¬тельных клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды) через каждые 6—8 ч. Лишь после улучшения состояния больных лактулозу назначают внутрь по 15—30 мл 4 раза в день. Замечена большая эффективность лактулозы при печеночной энцефалопатии, если лечение больных сразу назначается в высоких дозах. У больных с умеренной печеночной энцефалопатией лактулоза в дозах, вызывающих слабительный эффект, по сво¬ей интенсивности равнозначна применению неомицина в комбинации с сульфатом магния.

С целью уменьшения образования в кишечнике токсинов, в том числе и аммиака, используют и антибиотики (рифаксимин, неомицин и ципрофлоксацин). Рифаксимин — антибиотик, применяемый в составе комплексной терапии при гипераммониемии. Дозу препарата подбирают индивидуально по 10—15 мг/кг в день (средняя продолжительность лечения не более 7 дней) по 2 таблетки через 8 ч. Ципрофлоксацин обыч¬но назначают в дозе по250мг2—3 раза в день или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, продолжительность введения — 30 мин, продолжительность лечения — от 7 до 14 дней.

При лечении больных с печеночной энцефалопатией ис¬пользуют и другие препараты. Установлено, что препарат > после внутривенного введения в сочетании с лактулозой более эффективен (и при меньших дозах орнитина) Обычно при печеночной энцефалопатии больным чаще назначают 45—90 мл сиропа в 2—3 приема. Детям — в сниженной дозировке с учетом их возраста. Лактулоза (один пакетик со¬держит 10 г сухого порошка) – по 20-30 г 3 раза в день; поддерживающую дозу выбирают индивидуально (в пределах рН стула 5,0—5,5 2—3 раза в день).

Орнитин оказывает дезинтоксикационное, гипоаммониемическое и гепатопротективное действие, утилизируя аммо¬нийные группы в синтезе мочевины (орнитиновый цикл), снижает концентрацию аммиака в плазме крови, способствуя нормализации кислотно-щелочного равновесия в организме больного. Орнитин обычно вводят внутримышечно в дозе 2 г, предварительно разводят в 10 мл воды для инъекций или внутривенно в дозе 2 г 2—4 раза в сутки в течение 10—20 дней капельно, не менее 40 капель в минуту.

Флумазенил конкурентно блокирует бензодиазепиновые рецепторы и снижает центральные психомоторные эффекты веществ, их возбуждение; нейтрализует снотворно-седативное действие и восстанавливает самостоятельное дыхание, сознание (в случаях передозировки бензодиазепинов)

Бензодинат натрия вводят внутривенно, предварительно разбавляют 5-процентным раствором глюкозы или 0,9-процентным раствором хлорида натрия (начальная доза 0,2 мг в течение 15с; при необхо¬димости дозу препарата постепенно увеличивают).

Опыт показывает, что возможны различные варианты лечения больных с циррозом печени и печеночной энцефалопатией. В частности, в лечении таких больных можно использо¬вать в качестве базисного препарата адеметионин в виде внутривенных введений в сочетании с орнитином в дозе до 15 г в сутки или по 9 г в сутки внутривенно капельно в дозе 10 мл (5 г Х.-орнитин-Ь-аспарата), 3 раза в сутки в течение 7 дней или 1 пакетик гранулята (3 г Ь-орнитин-Ь-аспарата) внутрь до 5 раз в сутки сочетании с лакгулозой до 60 мл в сутки.

Возможны и другие варианты введения орнитина: при пер¬вой и второй стадиях печеночной энцефалопатий – в течение 7 дней внутривенно по 20 г в день, затем 14 дней — per os в дозе 18 г в сутки (по б г 3 раза вдень за 20 мин до еды), при вто¬рой и третьей стадии — в первые 14 дней по 30 г внутривенно в день, затем 7 дней per os – в дозе 18 г в сутки (всего 21 день).

В заключение следует отметить, что устранение возможных факторов риска – одно из главных условий успешного лечения больных с печеночной энцефалопатией. В принципе терапию печеночной энцефалопатий (подбор тех или иных медикаментозных препаратов, их комбинаций и дозировок) проводят с учетом субъективного и объективного состояния больных, индивидуальной переносимости тех или иных медикаментозных препаратов, основным из которых является лактулоза, назначение которой особенно целесообразно для подавления кишечной флоры, продуцирующий аммиак. Больным циррозом печени целесообразно назначение и гептрала. В необходимых случаях проводят и дополнительное медикаментозное лечение больных.

Профилактическое лечение больных с циррозом печени с использованием препарата “Лактулоэа” целесообразно начинать своевременно, при выявлении этого заболевания.

Литература
1.Логинов А.С,Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы пече¬ни. М. Медицина. 1987.
2. Маев И.В, Вытнова Е.С, ДичеваД.Т, Лебедева БГ. Рус. мед. журн. 2001:9 (12,131): 546-7.
3. Надинская М.Ю. Рос. журн. гасктроэнт, гвпатал, колопрокт. 1998;УШ(2): 25-32.
4. Надинская М.Ю,Подымова С.Д. Рос. журн., 9 (12,131): 545-36.
5.Nolte W, RamadoriG.Dtsch med Wscbr 1996; 121. 699-701.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – одно из наиболее тяжелых осложнений печеночной недостаточности, заключающееся в токсическом поражении ЦНС и проявляющееся изменениями личности, снижением интеллекта, депрессией, неврологическими и эндокринными расстройствами. Для установления диагноза проводят биохимические пробы печени, УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, электроэнцефалографию. Лечение печеночной энцефалопатии включает диетотерапию, эрадикацию инфекционного агента, очищение кишечника, подавление кишечной микрофлоры, симптоматические мероприятия.

Общие сведения

Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени встречается не так уж часто, однако имеет очень тяжелый исход – до 80% случаев печеночной комы заканчиваются смертью пациента. Гепатологи отмечают интересный факт: развитие энцефалопатии на фоне острой печеночной недостаточности практически всегда является фактором, исключающим цирроз печени в будущем. При хронических поражениях печени это осложнение развивается гораздо чаще, чем при острых; является потенциально обратимым, но при этом оказывает значительное влияние на социальную активность и трудоспособность пациента. Патогенез и механизмы развития ПЭ на сегодняшний день до конца не изучены, исследованием этой проблемы занимаются ведущие специалисты в области гастроэнтерологии. Раскрытие механизмов развития печеночной энцефалопатии приведет к разработке патогенетического лечения и позволит снизить смертность от этого грозного осложнения печеночной недостаточности.

Причины печеночной энцефалопатии

Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени. Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации. Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи. Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.

Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д. Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга. На астроциты возложена функция регуляции проницаемости барьера между тканью головного мозга и кровью, обезвреживания токсинов, обеспечения поступления в клетки мозга электролитов и нейротрансмиттеров. Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.

Симптомы печеночной энцефалопатии

В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения. Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.

У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис – несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении. Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев. Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.

По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

В своем развитии печеночная энцефалопатия проходит несколько стадий. В начальной стадии (субкомпенсации) появляются незначительные изменения психики (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся иктеричностью кожи и слизистых. На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется. Последняя стадия печеночной энцефалопатии – кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Целью диагностики при печеночной энцефалопатии служит выявление ее симптомов, установление степени тяжести и стадии заболевания. Большое значение для выявления печеночной энцефалопатии имеет правильно собранный анамнез (упоминание о перенесенных вирусных гепатитах, злоупотреблении алкоголем, бесконтрольном приеме медикаментов). Консультация гастроэнтеролога должна быть проведена как можно раньше, и данный специалист обязан уделить достаточно внимания неврологической симптоматике и признакам расстройств психики. Следует помнить, что появление симптомов поражения стволовых структур мозга у пациентов в коме говорит о возможности летального исхода в ближайшие часы.

Проводят общий анализ крови (выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов), исследуют коагулограмму (из-за угнетения белково-синтезирующей функции печени развивается коагулопатия дефицита, затем ДВС-синдром), печеночные пробы (отмечается повышение активности трансаминаз, ЩФ, Г-ГТП, растет уровень билирубина). При необходимости возможно проведение других лабораторных тестов, которые укажут на поражение внутренних органов (полиорганную недостаточность).

Для выяснения степени поражения печени могут потребоваться такие неинвазивные исследования, как УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей. Обязательно производится пункционная биопсия печени для выяснения точной причины печеночной недостаточности. Оценка степени поражения головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят с другими (внепеченочными) причинами поражения головного мозга: внутричерепная катастрофа (геморрагический инсульт, кровоизлияние в желудочки мозга, разрыв аневризмы церебральных сосудов и пр.), инфекции ЦНС, метаболические расстройства, внепеченочные причины повышения уровня азота в крови; алкогольные, лекарственные и послесудорожные энцефалопатии.

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапия печеночной энцефалопатии является сложной задачей, и начинать ее нужно с устранения причин этого состояния, лечения острой либо хронической печеночной недостаточности. В схему лечения печеночной энцефалопатии включают диетотерапию, очищение кишечника, снижение уровня азота, симптоматические мероприятия.

Следует снизить количество поступающего с пищей белка до 1г/кг/сут. (при условии переносимости такого рациона пациентом) на достаточно длительное время, так как у некоторых больных возврат к нормальному содержанию белка вызывает повторное появление клиники печеночной энцефалопатии. На время диеты назначаются препараты аминокислот, ограничивается содержание соли.

Для обеспечения эффективного выведения аммиака с калом необходимо достигнуть опорожнения кишечника не менее двух раз за сутки. С этой целью производятся регулярные очистительные клизмы, назначаются препараты лактулозы (их прием необходимо продолжить и на этапе амбулаторного лечения). Также улучшает утилизацию аммиака орнитин, сульфат цинка.

Антибактериальная терапия включает назначение препаратов широкого спектра действия, проявляющих активность преимущественно в просвете кишечника (неомицин, ванкомицин, метронидазол и др.). С седативной целью при печеночной энцефалопатии нежелательно назначать препараты бензодиазепинового ряда, предпочтение отдают галоперидолу.

Течение печеночной энцефалопатии может осложниться отеком головного мозга, кровотечениями, аспирационной пневмонией, панкреатитом; поэтому лечение пациентов на 3-4 стадии заболевания должно осуществляться в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика печеночной энцефалопатии

Прогноз при печеночной энцефалопатии зависит от нескольких факторов, но в целом неблагоприятный. Выживаемость лучше в случаях, когда энцефалопатия развилась на фоне хронической печеночной недостаточности. При циррозе печени с печеночной энцефалопатией прогноз ухудшается при наличии желтухи, асцита, пониженного уровня белка в крови. При острой печеночной недостаточности прогноз хуже у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет, на фоне вирусного гепатита, желтухи и гипопротеинемии. Летальность на 1-2 стадиях печеночной энцефалопатии 35%, на 3-4 стадии – 80%. Профилактика данной патологии заключается в отказе от алкоголя и неконтролируемого приема медикаментов, лечении заболеваний, которые приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия: симптомы проявления и причины развития, диагностика, методы терапии

Заболевания печени сигнализируют о серьезных нарушениях деятельности организма. Разрушение органа вызывает необратимые процессы и является причиной тяжелых осложнений. Одним из последствий печеночной недостаточности, сопровождающей цирроз, гепатиты и другие патологии, является энцефалопатия.

Описание и причины энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия — тяжелое заболевание

Термином «энцефалопатия» в медицине обозначается расстройство деятельности головного мозга в результате процессов невоспалительного характера.

При этом нарушение функции появляется вследствие дистрофических изменений структуры в тканях и клетках мозга.

Одним из факторов, вызывающих данную патологию, являются серьезные заболевания печени:

• цирроз;
• рак;
• алкогольный гепатит;
• острый вирусный гепатит.

Все эти болезни вызывают острую печеночную недостаточность. Кроме того, существуют другие причины печеночной энцефалопатии, развивающейся в результате заражения кровь кишечными нейротоксинами:

1. избыток белка в организме вследствие неправильного питания;
2. лекарственные интоксикации;
3. злоупотребление алкоголем;
4. кровотечения в желудке, отделах кишечника;
5. операционное вмешательство;
6. частые запоры;
7. асцит (скопление жидкости в брюшине) и последующий перитонит (острое воспаление).

Печеночная недостаточность сопровождается рядом серьезных нарушений в организме. Меняется гемостаз, гидростатическое и онкотическое давление, водно-электролитный и кислотно-щелочной состав крови. От этих изменений страдают клетки астроциты, из которых на треть состоит головной мозг.

В норме они должны обеспечивать достаточную проницаемость тканей мозга для крови, обезвреживать токсины, снабжать клетки электролитами и нейротрансмиттерами.

При печеночной энцефалопатии поражается центральная нервная система. Астроциты теряют свои функции под воздействием аммиака, жирных кислот, магния, ложных трансмиттеров, аминокислот, вследствие чего увеличивается внутричерепное давление и развивается отек головного мозга.

Человек частично утрачивает интеллект и впадает в депрессию. Нарушается деятельность эндокринной системы. Однако если вовремя начать лечение, можно компенсировать эти изменения и улучшить состояние больного.

Патология развивается в редких случаях, но зачастую оборачивается летальным исходом. Механизмы ее развития еще не изучены до конца. Исследования в данной области позволят снизить смертность среди больных с пораженной печенью.

Подробнее об энцефалопатии печени вам расскажет видеосюжет:

Симптомы проявления

Алкоголизм — причина печеночной энцефалопатии

Клиническое проявление печеночной энцефалопатии затрагивает психические и неврологические процессы. Среди симптомов патологии выделяют:

1. нарушение сна (днем – сонливость, ночью – бессонница);
2. головные боли и головокружения;
3. заторможенность вплоть до состояния комы;
4. фиксация взгляда;
5. поведенческие расстройства (эйфория, безучастность, апатия, раздражительность);
6. нарушение интеллекта (рассеянность, забывчивость, утрата навыков письма);
7. монотонность речи;
8. сладковатый запах изо рта;
9. астериксис (неритмичные и несимметричные подергивания мышц туловища, шеи и конечностей с различным ритмом при их повышенном тонусе);
10. повышение или понижение температуры тела или чередование этих процессов.

В связи с тем, насколько развилась печеночная энцефалопатия, симптомы ее становятся более явными. Патология может протекать в двух формах – острой и хронической.

Развитие острой печеночной энцефалопатии происходит в течение нескольких дней или даже часов. В конечном итоге наступает кома. Развитие хронической формы может занять несколько лет.

Различают следующие стадии печеночной энцефалопатии:

• нулевая стадия характеризуется отсутствием клинических проявлений, но в то же время, возможностью неадекватной реакции в экстремальных условиях;
• на первой стадии (субкомпенсации) нарушается режим сна, появляется рассеянность, снижается способность концентрации, эмоциональная неустойчивость;
• на второй стадии (декомпенсации) вышеописанные симптомы обостряются, возможны неадекватные поступки и состояние бреда, замедляется речь, нарушаются двигательные рефлексы;
• на третьей (терминальной) стадии усиливается сонливость, степень расстройства речи и движений, дезориентации в пространстве и времени;
• на четвертой стадии (комы) исчезает реакции зрачков на боль и свет, угасают рефлексы, деятельность головного мозга замедляется.

Наступление 3 и 4 стадий в 80% случаев заканчивается смертью больного.

Диагностические процедуры

Для диагностики достаточно сдать анализ крови и сделать УЗИ

Диагноз печеночной энцефалопатии включает установление клинических симптомов, оценку стадии развития и степени тяжести протекания заболевания.

В первую очередь значительное внимание нужно уделить сбору анамнеза – злоупотребление медикаментами и алкоголем, перенесение острого вирусного гепатита или хирургического вмешательства, наличие запоров.

Далее пациент должен сдать:

• Общий анализ крови. На наличие патологии указывает анемия, низкая концентрация тромбоцитов, увеличение содержания лейкоцитов крови (лейкоцитоз) с токсической зернистостью нейтрофилов.
• Печеночные пробы. При этом выявляется повышение билирубина и активности трансаминаз, активность ферментов печени – гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы.
• Коагулограмму. При этом отмечается изменение гемостаза, снижение фибриногена и повышение тромбопластина.

При необходимости назначаются другие лабораторные исследования, которые позволят выявить полиорганную недостаточность.

Уточнение диагноза и оценка степени тяжести печеночной энцефалопатии проводится на основе следующих процедур:

1. Биопсия печени методом пункции.
2. Магнитно-резонансная томография печени и желчевыводящих путей.
3. Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря.
4. Компьютерная томография желчевыводящих путей.
5. Электроэнцефалография.

Для того чтобы выявить влияние на развитие энцефалопатии заболеваний других органов пациента, проводят дифференциальную диагностику.

Данные исследования применяют в случаях метаболических расстройств, инфекционных заболеваний ЦНС, геморрагического инсульта, кровоизлияния в мозг, повышения содержания азота в крови вследствие злоупотребления алкоголем или медицинскими препаратами.

Методики лечения

Целью эффективной терапии печеночной энцефалопатии является устранение симптомов недостаточности. Для этого в состав лечебной программы включают:

• диетотерапию;
• понижение концентрации азота в организме;
• очищение кишечника;
• другие мероприятия, способствующие устранению клинических симптомов патологии.

Основной принцип диеты при лечении печеночной энцефалопатии – снижение уровня потребляемых белков до 1 г в сутки на 1 кг веса пациента. Важным условием назначения такого рациона является его переносимость пациентом.

Калорийность суточного меню колеблется в пределах 150 кКал. В рационе должны преобладать растительные продукты и крупы. Еда готовится с добавлением соли в очень малых количествах или вовсе без нее.

Пищу нужно употреблять в протертом и жидком виде. В составе рекомендуемых блюд – супы, кисели, компоты, жидкие каши. Диета прописывается на длительное время для стабилизации состояния больного.

Возможно назначение синтетического дисахарида лактулозы (Нормазе, Дюфалак), стимулирующего пищеварение, и препаратов аминокислот. Также в целях снижения концентрации аммиака назначаются клизмы с сульфатами магния и цинка, препараты для приема внутрь – Гепа-Мерц, Орнитин.

Антибактериальная терапия предполагает назначение антибиотиков широкого спектра действия – Метронидазол, Ванкомицин, Неомицин, которые проявляют активность преимущественно в просвете кишечника.

Для поддержания иммунитета больному назначаются витаминные комплексы. Назначается введение фосфора, кальция, магния, фолиевой, глутаминовой, никотиновой, липоевой и аскорбиновой кислот, витаминов группы В.

При необходимости назначают гормональную терапию. При массовых кровотечениях пациенту вводят донорскую плазму. При асците из брюшной полости удаляют скопившуюся жидкость путем парацентеза – хирургического вмешательства.

Лечение печеночной энцефалопатии на последних стадиях проводится в условиях стационара, так как в его периоде возможно развитие осложнений (отеки головного мозга, аспирационная пневмония, кровотечения, панкреатиты). При значительном улучшении состояния больного его переводят на амбулаторное лечение.

Печеночная энцефалопатия – тяжелое последствие заболевания печени, сопровождающееся психическими и неврологическими расстройствами. Последние стадии развития заболевания в большинстве случаев приводят к летальному исходу. Но если вовремя выявить симптомы и установить точный диагноз, есть шансы продлить жизнь пациента.

Печёночная энцефалопатия: лечение, прогноз.

Лечебная тактика больных ПЭ в первую очередь направлена на устранение факторов, способствующих поддержанию или прогрессированию ПЭ: остановку желудочно-кишечного кровотечения, ликвидацию анемии, инфекции, отказ от алкоголя, отмену больших доз диуретиков и седативных препаратов.

Лечение больных с ОПечН или декомпенсацией ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия проводится в условиях постоянного мониторинга сознания и степени энцефалопатии, показателей гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), дыхания (ЧДД, SaO2), Нв и Нt, электролитных показателей (К+, Na+), уровня гликемии, биохимических анализов, коагулограммы и др. При развитии дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию лёгких.

В задачи инфузионной терапии входят: восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счёт дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов, глюкозы, крахмалов и декстранов. Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, при выраженной анемии – эритроцитной массы. При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием – норадреналин, добутамин. Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях.

1. Диета.

Особое внимание у больных ПечН следует уделять коррекции белковой недостаточности, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии.

В случаях хронической ПЭ рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а при прогрессировании печёночной энцефалопатии до III-IV стадии – до 20-30 г/сут. Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г/сут через день. После ликвидации признаков ПЭ количество вводимого в организм белка может быть увеличено до 80-100 г/сут. Предпочтение следует отдавать растительным белкам, поскольку они имеют меньший аммониегенный эффект и содержат небольшое количество ароматических аминокислот.

В качестве источников энергии у больных ХПечН используют глюкозу и жиры. Считается, что за счет глюкозы потребности в небелковых калориях должны удовлетворяться на 50-60%. За счёт жиров у больных ХПечН удовлетворяется 40-50% потребностей в небелковой энергии. Установлено, что при ЦП окисление введённых липидов и их клиренс не нарушены.

Имеются специальные смеси для проведения энтерального питания, например Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия). Это специализированная смесь с повышенным содержанием разветвлённых аминокислот и пониженным – ароматических аминокислот, предназначенная для использования у больных с заболеваниями печени и печёночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печёночной недостаточностью (ПечН) с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения ПЭ. В одном литре продукта содержится 26 г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов. Белок представлен на 50% легко усвояемым нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок равным 1: 1 и на 50% смесью кристаллических аминокислот L-лейцина, L-изолейцина, L-валина в соотношении 9: 5: 4. Жиры включают смесь среднецепочечных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных к длинноцепочечным триглицеридам составляет 1: 1. Углеводы включают смесь мальтодекстрина и сахарозы. С целью обеспечения потребности в белках используются специальные растворы аминокислот для парентерального введения с приставкой Гепа. В соответствии с рекомендациями ESPEN (2009) растворы аминокислот назначяются при ПЭ III-IV стадии.

2. Медикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, применяемые в терапии ПЭ, различаются по механизму действия и точки приложения. Одно из основных мест занимают лекарственные средства, снижающие гипераммониемию. Этот эффект достигается за счёт уменьшения образования аммиака в кишечнике, усиления обезвреживания аммиака в печени и связывания аммиака в крови.

Лактулоза (β-галактозидофруктоза) представляет собой синтетический дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием микрофлоры на молочную и уксусную кислоты. В свою очередь снижение рН кишечника, припятствует размножению бактерий-амминопродуцентов и всасыванию аммиака. Лактулоза считается «золотым стандартом» лечения больных ПЭ. Доза препарата составляет 15-45 мл каждые 8-12 часов до получения стула 2-3 раза в сутки. В случае невозможности использования лактулозы per os назначяются клизмы в объёме 300 мл лактулозы на 700 мл воды. Положительный эффект применения лактулозы отмечается у 60-70% больных с ПЭ.

Неомицин считается альтернативой невсасывающимся дисахаридам. Неомицин назначается в случае непереносимости невсасывающихся дисахаридов или при невозможности наблюдения за их воздействием, например у больных с диареей. Неомицин оказывает воздействие на микрофлору кишечника, вырабатывающую аммиак. Неомицин плохо всасывается в кишечнике, поэтому его токсичность (нефро- и ототоксичность) может возникать в результате длительного приёма. Доза препарата составляет от 3 до 6 г/сут в течение первых 2-3 дней, затем следует снизить дозу до 1-2 г/сут.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) , представляет собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу I – ведущий фермент синтеза мочевины. Кроме того, L-орнитин и L-аспартат относятся к субстратам цикла синтеза мочевины и глутамина, причем образование глутамина активируется не только в печени, но и в мышцах. Это наиболее важно для больных ПечН, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена, а синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака.

При проведении лечения Гепа-Мерцем используют следующие схемы: на 1-м этапе препарат вводят внутривенно по 20-40 г в сутки в течение 7 дней, на 2-м этапе препарат назначают per os по 18 г/сут в течение 14 дней.

a-Кетоглюконат орнитина усиливает обезвреживание аммиака в крови. Препарат вводят внутривенно в дозе 15-25 г/сут или внутримышечно – 2-6 г/сут в зависимости от тяжести ПЭ. Механизм гипоаммониемического действия схож с Гепа-Мерцем.

Для лечения ПЭ применяют лекарственные средства, механизм действия которых направлен на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. Наиболее известным из них является антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Флумазенил назначают внутривенно струйно в дозе 0, 8-1 мг, после улучшения состояния больного переходят на пероральный приём препарата в дозе 50 мг/сут. В клинических исследованиях у 560 больных ХПечН было установлено, что в группе, где назначали флумазенил, уменьшение степени ПЭ наблюдали у 15% больных, в контрольной группе улучшение наступило лишь у 3% больных.

Дополнительно для подавления флоры кишечника, которая продуцирует аммиак и другие токсины, назначают приём антибиотиков (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин, неомицин). Наиболее часто в практике используются метронидазол-800 мг/сут, ванкомицин-0, 6-2, 0 г/сут и ципрофлоксацин-500 мг/сут. Длительность терапии антибактериальными препаратами обычно составляет 5 дней. Назначение антибиотиков сочетают с применением высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении. Санация кишечника с целью удаления азотсодержащих субстанций особенно актуальна при желудочно-кишечных кровотечениях.

Гепасол А представлен фирмой производителем как специальное средство для парентерального питания. В состав препарата входят L-аргинин, аспарагиновая кислота, сорбит, L-яблочная кислота, витамины и электролиты. Энергетическая ценность 1000 мл составляет 200 ккал. Однако основным лечебным действием Гепасола А служит его способность снижать выраженность гипераммониемии. L-аргинин и аспарагиновая кислота относятся к числу важных субстратов орнитинового цикла синтеза мочевины, который происходит в печени. Яблочная кислота служит основой для пополнения запасов аспарагина в организме. Показаниями к назначению являются ПЭ на фоне острых и хронических заболеваний печени, ПЭ после наложения портосистемных анастамозов. Отмечен положительный эффект от применения Гепасола А у больных с ПЭ I-II степени. Гепасол А вводят внутривенно в дозе 500 мл, возможно повторное введение каждые 12 ч. Однако при углублении тяжести ПЭ больных переводили на терапию L-орнитином-L-аспартатом.

3. Окклюзия шунтов.

Одной из причин развития ПЭ является формирование портокавальных шунтов. Крупные спонтанные портокавальные шунты обычно сочетаются со стойкой ПЭ и могут привести к госпитализации больного в состоянии комы. У больных ХПечН ПЭ может также возникать после ТВПШ. Лечебная тактика подразумевает окклюзию шунтов в случае постоянной и рефрактерной энцефалопатии. Большая часть эпизодов ПЭ развивается через 2 месяца после ТВПШ и хорошо отвечает на лечение лактулозой. С течение времени происходит уменьшение просвета шунтов, что тоже может привести к регрессу энцефалопатии. При тяжёлой ПЭ производят окклюзию портосистемных шунтов рентгенэндоваскулярными методами. Считается, что рентгенэндоваскулярные методы более безопасна по сравнению с хирургическими методами.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации.

Потенциально эффективными методами терапии критических состояний, к которым относится ПечН, являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ). В настоящий момент ЭМЛ стали неотъемлемым компонентом терапии больных в критических состояниях: 67-84% больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии, проводится эктракорпоральная детоксикация. В основе действие ЭМЛ на организм больного лежит снижение уровня интоксикации, коррекция уремических нарушений, контроль водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

У больных с ПечН экстракорпоральная поддержка направлена на создание условий для восстановления функции печени. На данный момент ЭМЛ используются как «мост» для трансплантации, т. е. жизнь больного, поддерживается максимально долго с целью подбора донорского органа и выполнения успешной операции. В других случаях ЭМЛ создает условия для регенерации гепатоцитов и восстановления функции печени.

На протяжении нескольких десятилетий для поддержания функции печени и борьбы с осложнениями ПечН использовались следующие виды ЭМЛ (табл. ).

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – (ПЭ) относится к патологическим состояниям, требующим оказания специализированной медицинской помощи. Больные с последней стадией (кома) нуждаются в условиях реанимации. Проблемы формируются на фоне токсического поражения мозга ядовитыми веществами. При алкогольной зависимости этот вид патологии развивается довольно редко, но излечиться от него бывает трудно, а очень часто – невозможно.

Симптоматика печеночной энцефалопатии ( гепатоэнцефалопатии) сопровождается другими проявлениями хронического алкоголизма:

• деградацией личности с выраженным нарушением интеллектуальных способностей;
• депрессивными расстройствами;
• патологией периферической нервной системы;
• ферментативно-эндокринными сбоями.

Диагностика и лечение данного заболевания проводится только в больничных условиях. Статистически отмечается летальный исход в 80% острых случаев, и при поздно оказанной помощи. Хронические варианты более благоприятны для жизни, хотя приводят к ограничениям и инвалидности.

Причины гепатоэнцефалопатии при алкогольной зависимости

В основе мозговых нарушений при этом заболевании лежит печёночная недостаточность на фоне гепатита, вызванного алкоголем. Этанол оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени. Гепатоциты разрушаются, перестают выполнять ряд своих основных функций. Особенно опасен острый процесс на фоне приёма больших количеств спиртных напитков.

Сбои работы печени приводит к:

• скоплению токсинов избирательно действующих на нейроны;
• изменению кислотно-основных свойств крови, гемостаза;
• отклонениям значений онкотического (создаваемого белками плазмы) и гидростатического давления;
• нарушению электролитного и водного баланса организма.

Указанные патологические процессы становятся причиной угнетения функции астроцитов – клеток, выполняющих роль естественной защиты между тканями нервной системы и крови.

В результате деструкции гепатоцитов и астроцитов в центральной и периферической нервной системе:

• скапливаются необезвреженные яды;
• наступает электролитный дисбаланс;
• формируется сбой работы нейромедиаторов – передатчиков импульсов;
• резко возрастает продукция ликвора – цереброспинальной жидкости, приводящая к выраженному повышению внутричерепного давления;
• отмечаются нарастающие признаки отёка головного мозга.

Особый разрушительный эффект на нервную ткань оказывает:

• аммиак;
• появление ложных нейротрансмиттеров – веществ, замещающих собой основные медиаторы нервной системы, что приводит к недостаточности функций последних;
• некоторые виды жирных кислот и аминокислот.

Течение, жалобы и симптомы печёночной энцефалопатии при алкоголизме

ПЭ может протекать в острой и хронической форме. Первая развивается в течение нескольких часов или суток. Второму варианту свойственно медленное течение, иногда продолжающееся не один год.

Стадии печеночной энцефалопатии:

• Начальных изменений (компенсации). Пациенты отмечают расстройства сна, повышенную немотивированную раздражительность, приступы апатии, общего упадка сил. При осмотре врач определяет желтушность слизистых оболочек, реже – кожи.

• Клинических проявлений (субкомпенсации). Психические сбои усугубляются. К ним присоединяется выраженная агрессивность. Выявляются мышечные (хлопающие) подергивания при напряжении – астериксис. Амплитуда этих болезненных движений широкая и наблюдается как в конечностях, так и мышцах шеи, туловища. Поражение центра терморегуляции дает периодические и ничем необоснованные повышения и понижения температуры. Имеют место нарушения интеллектуальных способностей. Больной становится забывчивым, не может читать и писать, рассеянно и неуверенно смотрит вокруг себя. В определённые периоды отмечается фиксация взгляда. Специфический сладковатый (печёночный) запах, исходящий от болящего свидетельствует о расстройстве обмена веществ.
• Терминальная (декомпенсации). В этой фазе болезни развиваются нарушения сознания. Среди основных симптомов – дезориентация, агрессивность которой постепенно доходит до сопорозного статуса. Для него характерно угнетение сознательных функций, но сохранение рефлексов. В исходе сопора формируется кома – полностью бессознательное состояние с полным угнетением рефлекторной деятельности организма, которую предваряет судорожный синдром. Именно в этот момент погибает большинство больных.

Диагностика гепатоэнцефалопатии

При алкогольном характере поражений печени и головного мозга врача интересует:

• симптоматическая картина;
• установление степени тяжести недуга;
• стадия процесса.

На основании полученных данных, при опросе и осмотре доктор назначает дополнительные виды диагностики печеночной эгцефалопатии.

К ним относятся:

• Развернутый клинический анализ крови с определением содержания эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов.
• Данные биохимии с печеночными пробами, билирубином, щелочной фосфатазой, гамма-глобулинтрансферазой.
• УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости. Особенно специалиста интересует состояние печени, поджелудочной железы, почек.
• Компьютерная томография – наиболее информативный метод рентгендиагностики.
• МРТ в сомнительных случаях, в качестве дополнительного диагностического способа.
• Пункционная биопсия как самый точный вариант дифференциальной диагностики.

Лечение печёночной энцефалопатии, вызванной алкогольной интоксикацией

Терапия ПЭ довольно сложная. Правильный выбор лечебной тактики основан на выявлении и устранении основной причины патологии, формы и стадии болезни.

Общий терапевтический курс включает:

• Диетотерапию – приём пищи с ограничением белка до уровня 1 грамма на килограмм веса пациента в сутки, ограничение поваренной соли.
• Мероприятия по очистке кишечника – клизмы два раза в сутки, препараты, содержащие лактулозу, орнитин и сульфат цинка (для выведения токсичного аммиака за счет наступления реакции взаимодействия).
• Антимикробную терапию – инъекции антибиотиков, обладающих спектром широкого действия, а также препараты предотвращающие развитие бактерий в кишечнике.
• Лекарства, подавляющие процессы возбуждения психики. С этой целью рекомендуется применение галоперидола. Транквилизаторы, особенно из группы бензодиазепинов не показаны в связи с опасностью возможных осложнений.

В случае развития острой печёночной комы, вызванной этаноловым отравлением, лечебная схема дополняется специфической терапией.

В нее дополнительно входит:

• назначение мочегонных (борьба с отеком мозга);
• остановка кровотечений;
• снятие проявлений аспирационной пневмонии (осложнение);
• устранение симптоматики панкреатита.

Все мероприятия по излечению ПЭ проводятся обязательно в реанимации.
О положительном прогнозе можно говорить только в случае хронической формы болезни. На порядок ниже выживаемость пациентов при сопутствующем циррозе печени. Финал острой формы зависит от стадии, при которой начаты реанимационные мероприятия. В ранней фазе выживаемость составляет около 35%. Терминальный вариант наиболее печален. Почти 80% больных погибает.
Профилактика печеночной энцефалопатии, вызванной злоупотреблением алкоголя, заключается в ведении трезвого образа жизни.

Текст проверен врачами-экспертами:
Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник» врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.

Проконсультируйтесь
со специалистом

Печеночная энцефалопатия: как развивается, формы, симптоматика, тактика лечения

Совокупность симптомов поражения головного мозга при патологии печеночной паренхимы называют печеночной энцефалопатией. Это тяжелое состояние связано с поражением гепатоцитов, которые не обезвреживают продукты азотистого обмена, действующие пагубно на нейроны.

Печеночная энцефалопатия представляет собой чрезвычайно серьезное последствие печеночной недостаточности, когда помимо метаболических расстройств, нарушений свертываемости крови, возникают тяжелые психо-неврологические отклонения — депрессия, падение интеллектуальных способностей, глубокие личностные расстройства, тремор, гипорефлексия, кома.

Стоит отметить, что при патологии печени поражение мозга развивается не слишком часто, однако последствия его всегда очень серьезны — до 80% печеночных ком приводят к гибели больных. При острых формах недостаточности печени развивается энцефалопатия, при этом цирроз в дальнейшем практически исключен, в то время как при хронических заболеваниях печени цирроз гораздо более вероятен, а энцефалопатия оказывает серьезное влияние на способность к труду и социальную адаптацию пациента.

Печеночная энцефалопатия может протекать остро при алкогольном поражении печени, вирусных гепатитах, интоксикации гепатотропными ядами, грибами, медикаментами, а также при остром ишемическом повреждении гепатоцитов на фоне тромбоза вен печени, при беременности и тяжелых инфекционных заболеваниях. До 15% случаев такой энцефалопатии возникает без выясненной причины.

Хронические болезни печени провоцируют энцефалопатию в случае развития осложнений (кровотечение, инфекции), при чрезмерном употреблении диуретиков, злоупотреблении алкоголем, вследствие хирургических операций, нарушения диеты.

Причины и патогенез развития печеночной энцефалопатии

В зависимости от причинного фактора, можно выделить 3 разновидности печеночной энцефалопатии:

• Возникающая при острой недостаточности печени;
• Энцефалопатия по причине циркуляции в крови нейротоксических метаболитов из кишечника;
• Поражение мозга при циррозе печени.

патогенез печеночной энцефалопатии

Острая недостаточность печени с явлениями поражения нервной ткани возникает при острых вирусных воспалительных изменениях, алкогольной интоксикации, гепатоцеллюлярной карциноме, отравлении ядами, в том числе — грибами, а также лекарствами, метаболизирующимися в печени.

Поражение мозга при действии кишечных токсинов происходит при усиленном размножении микроорганизмов в кишечнике, злоупотреблении белковыми продуктами, которые дают большое количество азотистых оснований и аммиака при своем распаде.

При циррозе печени происходит гибель нормальной паренхимы органа с замещением ее соединительнотканными прослойками, число функционирующих клеток заметно снижается, а оставшиеся гепатоциты не в состоянии обезвредить поступающие из вне и образующиеся в крови метаболиты.

Спровоцировать прогрессирующее поражение мозга могут желудочные и кишечные кровотечения, хронические запоры, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, погрешности в диете, неконтролируемый прием лекарств пациентами с уже имеющимися заболеваниями печени.

В основе патогенеза нарастающей неврологической симптоматики лежит увеличение содержания аммиака, связанное с поражением печеночной паренхимы, которая не удаляет азотистые продукты из крови. Аммиак действует на нервные клетки, угнетая их работу и вызывая неврологические и психические расстройства.

Когда детоксикационная функция гепатоцитов недостаточна, происходят расстройства кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена, нарушается свертываемость крови. Эти процессы неизбежно сказываются на работе клеток мозга, аммиак, жирные кислоты, магний, фенолы оказывают токсическое влияние на нейроны, происходит избыточное образование спинномозговой жидкости, что влечет увеличение внутричерепного давления и нарастание отека мозга.

Видео: о сути печеночной энцефалопатии

Стадии и симптоматика патологии

В соответствии с особенностями мозговой симптоматики, вызванной нарушением детоксикации, принято выделять стадии печеночной энцефалопатии:

• 0 стадия — минимальных изменений — в обычных условиях клиника не развивается, но при стрессе, сильных переживаниях возможны неадекватные психические реакции;
• стадия I — характерны расстройства сна в виде бессонницы ночью и сонливости в дневное время, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность, склонность к депрессии, раздражительность, немотивированная тревожность, плаксивость;
• II стадия — усугубляются нарушения интеллекта, поведение становится неадекватным, возможен бред, агрессия, галлюцинации, апатия, дезориентация, пациент перестает следить за собой, речь медленная и невнятная, характерен хлопающий тремор;
• на III стадии пациенты сонливы, возможен ступор, характерна дезориентация, гипертонус мышц, тремор, речь нарушена, при этом реакция на сильные болевые раздражители, свет сохранена;
• IV стадия, терминальная, проявляется коматозным состоянием с потерей реакции на боль и световые раздражители, снижением рефлексов.

Острая печеночная энцефалопатия появляется обычно в сроки до трех месяцев в зависимости от скорости нарастания печеночной дисфункции.

Хроническая разновидность длится годами, при циррозе печени способна возникать периодически с временными улучшениями либо протекать в постоянной прогрессирующей форме.

К особым разновидностям печеночной энцефалопатии относят хроническую, рецидивирующую, гепатоцеребральную дегенерацию и спастический парапарез.

Основу симптоматики печеночной энцефалопатии составляют разнообразные неврологические и психические расстройства. Характерным считается изменение сознания, проявляющееся на начальных стадиях сонливостью днем и бессонницей в ночные часы, заторможенностью. В более тяжелых случаях наступает глубокое оглушение и печеночная кома.

Изменение поведения — один из ранних признаков поражения мозга при патологии печени. Пациенты становятся раздражительными, склонны к апатии и депрессии, при этом случаются эпизоды немотивированной радости и эйфории. При прогрессировании токсического действия на мозг появляется склонность к агрессии, необъяснимым поступкам, неадекватным действиям.

Больные довольно общительны, легко вступают в контакт с малознакомыми людьми, в то время как к родным и близким интерес ослабевает. Со временем речь теряет связность и осмысленность, появляется агрессивность, неопрятность.

Снижение интеллекта становится хорошо заметным уже при второй степени энцефалопатии. Пациенту сложно сконцентрироваться, он невнимателен, теряет навыки письма, усугубляется дизартрия. Выполнение трудовых обязанностей становится невозможным.

На фоне нарушенного обмена меркаптанов, образующихся в кишечнике, появляется или усиливается характерный печеночный запах изо рта. Возможны присоединение бактериальных инфекций, кровоточивость по причине нарушения иммунитета и снижения белковосинтетической функции печени. При массивных некрозах паренхимы печени больных беспокоит сильная болезненность в правом подреберье, тяжесть в левом из-за увеличенной селезенки (при циррозе).

Среди неврологических симптомов отмечается так называемый астериксис — хаотичные размашистые подергивания мышц тела, появляющиеся при их напряжении. Подергивания усиливаются, когда пациент вытягивает вперед руки, при этом пальцы совершают непроизвольные движения.

Поражение токсинами терморегулирующего центра сопровождается колебаниями температуры тела как в сторону повышения, так и гипотермии, которые могут чередоваться.

Острая печеночная энцефалопатия нарастает стремительно, она способна за считанные часы и дни привести к коматозному состоянию. Хроническая разновидность прогрессирует медленно, до нескольких лет.

Желтушность кожи и слизистых оболочек бывает выражена в разной степени. На начальной стадии она еле заметна, но при значительных некрозах гепатоцитов бывает сильной уже в первые дни заболевания.

Крайняя степень печеночной энцефалопатии проявляется комой, гипорефлексией, отсутствием реакции на раздражители, возможен судорожный синдром, прекращение дыхания и сердцебиения. В этой стадии нарастают признаки отека и набухания головного мозга, который может осложниться дислокацией стволовых структур и гибелью больного.

Латентный вариант печеночной энцефалопатии не дает никаких клинических проявлений, но дополнительное обследование показывает снижение умственных способностей, потерю мелкой моторики.

Выявление печеночной энцефалопатии

При диагностике печеночной энцефалопатии устанавливается сам факт ее наличия у больного с печеночной патологией, а также степень и стадия патологии. Первым делом врач выясняет, болел ли когда-либо пациент вирусным гепатитом, не злоупотребляет ли алкогольными напитками, какие именно и в каких количествах медикаменты принимает.

В обязательном порядке назначается консультация гастроэнтеролога, который обращает внимание на малейшие неврологические изменения и особенности психики обследуемого. Если больной в коме, то признаки поражения ствола мозга говорят о возможном смертельном исходе в самое ближайшее время.

Лабораторные тесты включают:

1. Общий анализ крови — снижены эритроциты, гемоглобин и тромбоциты, лейкоциты нарастают;
2. Коагулограмму — увеличение времени свертывания и другие признаки гипокоагуляции, в тяжелых случаях — ДВС-синдром;
3. Биохимический анализ крови — увеличение АСТ, АЛС, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины, креатинина и т. д.

Назначается ультразвуковое исследование печени, МРТ, КТ, которые показывают изменение размеров органа, появление очагов деструкции паренхимы, выраженный склеротический процесс при циррозе.

Обязательным исследованием при подозрении на печеночную энцефалопатию является биопсия, проводимая тонкой иглой. Она может показать точную причину мозговых расстройств, но представляет определенный риск при циррозах печени, поэтому больной тщательно готовится, а для контроля хода иглы применяется ультразвук.

Степень вовлечения мозговой ткани помогает оценить электроэнцефалография, демонстрирующая замедление активности альфа-ритма. Исследование ликвора может показать некоторое увеличение в нем белка.

Лечение печеночной энцефалопатии

Общие рекомендации

Терапия печеночной энцефалопатии должна быть комплексной и направленной на причины патологии и ее основные проявления. По возможности, нужно устранить острую либо хроническую недостаточность печени. Схема лечения включает:

• Назначение диеты;
• Ликвидацию азотемии;
• Очищение кишечника;
• Устранение отдельных симптомов заболевания.

Диета подразумевает уменьшение количества белка, поступающего с пищей, до 1 грамма на килограмм массы ежесуточно, а также ограничение поваренной соли. Это условие соблюдается длительно, поскольку возвращение к прежнему режиму питания может спровоцировать повторное возникновение симптомов печеночной энцефалопатии. Для восполнения потребностей в белке дополнительно назначаются отдельные аминокислоты.

Чтобы продукты азотистого обмена эффективнее выводились через кишечник, нужно обеспечить его опорожнение не менее 2 раз в день. Для этого показаны очистительные клизмы, слабительные (лактулоза). При необходимости прием слабительных продолжается и после выписки из стационара. Утилизацию аммиака ускоряют орнитин и сульфат цинка.

Для подавления микрофлоры кишечника, образующей аммиачные продукты, назначаются антибиотики широкого спектра действия, при этом важно, чтобы они были активны большей частью в кишечнике, что снизит нагрузку по их обезвреживанию на печень (ванкомицин, неомицин). При изменениях психики, возбуждении показаны успокоительные средства, лучше — галоперидол, нежелательно – бензодиазепинового ряда.

Если на фоне печеночной энцефалопатии развивается отек мозга, кровотечения, острый панкреатит, то пациенты помещаются в реанимационное отделение, где им назначается соответствующее лечение.

В ступенчатой терапии печеночной энцефалопатии важное место отводится выяснению и ликвидации причин, которые вызвали патологию, мероприятиям по борьбе с метаболическими расстройствами, восстановлению обмена нейромедиаторов. В соответствии с этими принципами и в зависимости от выраженности поражения мозга выбирается определенная схема лечения, учитывающая также, остро развилась патология или нарастала на протяжении длительного времени.

Лечение острой формы

При острой печеночной энцефалопатии важно как можно быстрее устранить причину — кровотечение, прием лекарственных препаратов, инфекция и др. Необходим контроль внутричерепного давления, дыхания, сердечной деятельности. Пациенту показан постельный режим, он получает питательные смеси через зонд, ему проводится активная дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение включает:

1. Инфузионные среды — полидез, желатиноль, глюкозу с витаминными комплексами, электролитами (панангин, хлористый калий, кальция глюконат) и инсулином;
2. При ацидозе — раствор соды, в случае алкалоза — витамин С, желатиноль;
3. Введение жидкости до трех литров ежесуточно под строгим контролем электролитного обмена и диуреза;
4. Гепасол А внутривенно капельно на протяжении недели, затем в той же дозе через день до 15 дней.

Для очищения кишечника от токсичных продуктов и аммиака обязательно проводятся клизмы. Антибиотики помогают уничтожить микроорганизмы, продуцирующие аммиак в просвете кишки. Применяются метронидазол, рифампицин, ванкомицин, реже используют препараты аминогликозидового ряда.

Лактулоза (дюфалак) применяется для снижения уровня аммиака, поступающего из пищеварительной системы. Ее употребляют в виде порошка трижды в день или сироп до 5 раз после приема пищи. Возможно введение препарата в виде клизмы через несколько часов после еды.

Более современным средством для уменьшения всасывания аммиака из кишки считается лактитол, который не всасывается, не теряет своего действия в тонком отделе кишечника и расщепляется быстрее дюфалака. Кроме того, прием лактитола в меньшей мере вызывает поносы и вздутие живота.

В целях устранения нарушений свертывания крови назначаются:

• Свежезамороженная плазма;
• Внтипротеазы (контрикал);
• Фибринолитики — аминокапроновая кислота;
• Этамзилат;
• Гепарин и переливание компонентов крови в случае ДВС-синдрома.

При риске или нарастании отека мозга показаны гормоны — преднизолон, дексаметазон. Дегидратация корректируется мочегонными — фуросемид, маннитол, диакарб.

Перечисленные выше мероприятия проводятся при коматозном состоянии, а когда сознание вернется к пациенту — восстанавливается обычное питание, но с ограничением употребления белка не более 30 граммов ежедневно. По мере улучшения самочувствия, количество белка постепенно возрастает на 10 г каждые 5 дней, максимальное его количество — 50 г в сутки.

Борьба с хронической печеночной энцефалопатией

При хронической печеночной энцефалопатии больным необходима диета с ограничением белка до 20-50 г ежесуточно. Предпочтительнее употреблять белки растительного происхождения вместо животных. Энергетические потребности восполняются введением глюкозы. Симптомы интоксикации устраняются инфузионной терапией, как и в случае острого течения патологии.

Геморрагический синдром требует заместительной терапии свежезамороженной плазмой, эритроцитной массой и другими кровезамещающими препаратами.

Борьба с интоксикацией продуктами белкового обмена (азотистые основания, аммиак) включает назначение:

1. Дюфалака, лактитола, антибактериальных средств;
2. Гепасола А, эссенциале, арнитина с аспартатом, аргинина;
3. Бензоата натрия для нейтрализации аммиака в печени, выведения токсинов из крови через мочу, минуя гепатоциты;
4. Препаратов цинка;
5. Аминокислот.

При печеночной энцефалопатии в клетках мозга увеличивается концентрация бензодиазепинов, поэтому целесообразно применять их антагонисты — флумазенил, например.

В качестве дополнительных мероприятий по лечению метаболических нарушений, восстановлению работы мозга, улучшению функции печеночной паренхимы показаны методы экстракорпоральной детоксикации — плазмаферез, гемосорбция. Перед их проведением пациентам вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы, глюкоза, маннитол. Удаляемая плазма возмещается полиглюкином и другими препаратами. Процедуры проводятся каждый день или через день.

Помимо описанных этапов лечения, пациентам с хронической печеночной патологией и явлениями энцефалопатии на фоне острой или хронической недостаточности печени назначается комбинированная терапия гелиево-неоновым лазером в течение 30-40 минут. В ряде случаев печеночной энцефалопатии рассматривается вопрос о трансплантации печени.

Видео: презентация и лекция о печеночной энцефалопатии и её лечении

Прогноз печеночной энцефалопатии определяется выраженностью симптоматики и глубиной поражения паренхимы органа. При остром течении он хуже — на фоне молниеносного гепатита развивается печеночная кома, которая приводит к смерти в 85% случаев.

Если неврологические нарушения развиваются при циррозе, который уже осложнился асцитом, гипоальбуминемией, то прогноз будет хуже, но при своевременном лечении шансы на сохранение жизни повышаются. При длительной недостаточности клеток печени высок риск развития смертельно опасной комы.

При тяжелых степенях печеночной энцефалопатии умирают до 80% больных, которым не проведена пересадка печени, в то время как на первых двух стадиях показатель выживаемости доходит до 65%. Смерть может наступить и без развития цирроза от кровотечений, нарушения дыхания и сердечной деятельности, отека мозга, почечной недостаточности.