Причины и лечение варикозного расширения вен матки

Варикозное расширение вен органов малого таза у женщин

Кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. — проф. Н.В. Артымук) Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава В статье освещено современное состояние проблемы варикозного расширения вен органов малого таза (ВРВМТ) у женщин. Изложены анатомо-физиологические особенности венозной системы женского малого таза, эпидемиология, этиология и патогенез ВРВМТ. Подчеркнуто, что основными клиническими проявлениями ВРВМТ являются боли внизу живота и повышенная секреция из половых путей. Представлены все современные методы диагностики. Предпочтительным методом консервативного лечения является применение флебодиа 600 (диосмина), препарата, оказывающего флеботонизирующее, противовоспалительное, улучшающее микроциркуляцию действие («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция). Сохранение болевого синдрома после консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению.

The paper describes the state-of-the-art of small pelvic varicose veins (SPVV) in women and the anatomic and physiological features of the small pelvic venous system, the epidemiology, etiology, and pathogenesis of SPVV. It emphasizes that the major clinical manifestations of SPCC are lower abdominal pain and hypersecretion from the sexual tract. All currently available diagnostic methods are presented. The preferred method of medical treatment is phlebodia 600 (diosmine) (Innotec International Laboratory, France), the drug that has phlebotonic, anti-inflammatory, and microcirculation-improving activities. Pain syndrome preservation after medical treatment serves as an indication for surgical treatment.

Варикозная болезнь вен малого таза все еще остается недостаточно изученной проблемой, несмотря на то что в современной литературе приводятся несколько тысяч наблюдений успешной диагностики и лечения этого заболевания [1, 3, 5, 6]. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза обусловливают грубые диагностические ошибки, имеющие зачастую самые печальные последствия.

История вопроса. Одним из первых ученых, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был русский врач В.Ф. Снегирев (1907). При обследовании таких пациенток он обратил внимание на растянутые кровью тазовые венозные сплетения в виде плотных болезненных опухолей — «плетор», поэтому боли при этом состоянии получили название «плеторических».

В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены. Схожие изменения обнаружили шведские специалисты в 1965—1968 гг. Между тем, несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не соотнес ее с симптомами нарушения оттока из вен малого таза.

Первое клиническое описание варикозной болезни вен малого таза появилось лишь в 1975 г. Был предложен диагностический алгоритм, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, и предпринята первая попытка хирургического вмешательства, которая заключалась в резекции широкой связки матки и овариэктомии. Отдаленные результаты этих операций были неутешительны.

Анатомо-физиологические особенности венозной системы малого таза. Вены промежности, как и все вены, подвержены гемодинамическим, воспалительным и гормональным влияниям, но широкие связки матки, поддерживающие и в норме обеспечивающие их полное раскрытие, могут оказывать и обратное действие, вызывая варикозное расширение вен. Дренаж вен промежности обеспечивается преимущественно маточными венами, впадающими в подчревную вену, снабженную клапанами (точно так же, как и общая подвздошная вена) и дополнительно через вены яичника (с частичным клапанным аппаратом), впадающие справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Маточно-влагалищные венозные сплетения и их ответвления анастомозируют с подчревными венами и венами яичника; через тазовые вены они соединяются также с венами половых губ, промежности, прямой кишки и заднего прохода.

Венозная система гениталий представляет собой канал, идущий к нижней полой и к левой почечной вене, очень важный, особенно в случае закупорки глубоких венозных стволов. Венозный отток из органов малого таза регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и другими механизмами. В связи с анатомическими и физиологическими особенностями расширение тазовых венозных сплетений может быть обусловлено двумя причинами: 1) вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо вены яичника развивается варикозное расширение вен, свидетельствующее о наличии тазового венозного стаза; 2) в случае закупорки венозного ствола развивается коллатеральное кровообращение, которое поддерживает необходимую активную циркуляцию крови в противовес нарушенному оттоку. Любое увеличение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза, может быть причиной варикозного расширения вен. Причинами венозного стаза могут быть уменьшение давления на вены промежности, помеха венозному оттоку либо другая причина, влекущая за собой увеличение внутрисосудистого давления: компрессия коллекторных стволов, в частности изменение положения матки (ретрофлексия — «загиб матки»); развитие дополнительных коллатералей (обструктивный «постфлебитический» синдром или врожденное недоразвитие венозной системы); отток в отсутствующую или непроходимую систему вен яичников; ранее не выявленный тазовый флебит; артериовенозная ангиодисплазия.

В процессе филогенеза венозная система малого таза возникла позже, чем артериальная, что предполагает ее более высокий уровень развития. Сосуды венозной сети в несколько раз длиннее артериальных сосудов и, соответственно, имеют большую емкость. Венозная система малого таза отличается высокими адаптационными свойствами и потенциальной возможностью морфологической перестройки, что обеспечивается наличием густой, обильно анастомозирующей сети венозных сосудов. Скорость и направление кровотока регулируют клапаны — внутриорганные структуры, способствующие уравновешиванию давления в различных отделах венозной системы.

Эпидемиология ВРВМТ. Распространенность варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) колеблется в широких пределах и составляет от 5,4 до 80%, что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов. Частота развития ВРВМТ обусловлена возрастом пациенток, локализацией процесса, а также наличием сопутствующей гинекологической патологии. Так, у девушек моложе 17 лет число случаев ВРВМТ составляет 19,4%, а в перименопаузе этот показатель возрастает до 80%. Наиболее часто регистрируется варикозное расширение вен яичников (в 80% случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки встречается только у 1% женщин.

Этиология и патогенез. В настоящее время доказано, что ВРВМТ — проявление системного поражения соединительной ткани. Ведущей причиной ВРВМТ является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Морфологическая основа ДСТ — снижение содержания некоторых видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что приводит к уменьшению прочности соединительной ткани. По данным литературы, до 35% практически здоровых людей имеют ДСТ, 70% из них — женщины. ДСТ считают мультифакторным заболеванием, основными причинами которого являются отягощенный перинатальный анамнез, тератогенное воздействие на плод, неблагоприятная экологическая обстановка.

К факторам риска, провоцирующим развитие ВРВМТ, относятся: условия труда (работа, связанная с длительным вынужденным стоячим или сидячим положением, тяжелый физический труд), coitus interruptus, сексуальная дисфункция (диспареуния и отсутствие оргазма), многочисленные беременности и роды, гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гиперэстрогения. В последние годы обсуждается неблагоприятное влияние гормонально-заместительной терапии и контрацепции.

В настоящее время выделяют 2 варианта течения ВРВМТ: 1) варикозное расширение вен промежности и вульвы; 2) синдром венозного полнокровия малого таза (англ. — pelvic congestion syndrome).

Это разделение весьма условно, так как более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот.

Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями ВРВМТ являются боли в нижней части живота и повышенная секреция из половых путей [4]. Боли могут быть разнообразными по характеру, интенсивности, иррадиации. Наиболее характерны ноющие боли с иррадиацией в пояснично-крестцовую и паховую области. У 50% женщин болевой синдром усиливается во второй фазе менструального цикла. Физическая нагрузка, длительное вынужденное положение сидя или стоя, половое сношение могут провоцировать болевой синдром. Характерными симптомами заболевания являются выраженный предменструальный синдром, дисменорея, болезненность и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы.

Примерно у 50% пациенток обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и наружной поверхности бедра. В ряде случаев отмечаются дизурические явления, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

Диагностика. При вагинальном исследовании у большинства пациенток возможна болезненность при пальпации внутренних стенок малого таза, определяются тяжи и узелки вен, цианоз стенок влагалища. «Золотым стандартом» в диагностике ВРВМТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) венозной системы. При УЗИ варикозно-расширенные вены определяются как чрезмерно извитые, «червеобразные», анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки. Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза.

Главным критерием флебостаза в органах малого таза является увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен.

Косвенным признаком выраженного флебостаза во внутренних половых органах служит появление в толще миометрия задней стенки матки расширенных внутриорганных (дугообразных) вен.

Допплерографическое исследование позволяет выявить снижение пиковой систолической скорости в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах.

Ценность чрезматочной флебографии заключается в возможности оценить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности ВРВМТ, оценить протяженность и состояние венозных анастомозов. Противопоказаниями являются беременность и непереносимость йодсодержащих препаратов. Флебография — инвазивный метод исследования, поэтому применять ее следует при неэффективности ультразвуковых методов.

Лапароскопическое исследование большинством специалистов рассматривается в качестве обязательного компонента комплексного обследования больных с подозрением на ВРВМТ, его проводят для дифференциальной диагностики и выявления вероятной интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза выявляют в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой.

Селективная оварикография является наиболее объективным методом диагностики. Ее выполняют путем ретроградного контрастирования гонадных вен после их селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену.

Компьютерную томографию (КТ) используют в случаях, требующих уточненной диагностики, и прежде всего для исключения другой патологии органов малого таза. КТ позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. При усилении сигнала удается отчетливо визуализировать извитые, неравномерно расширенные гонадные вены.

Дифференциальная диагностика. Для многих врачей, незнакомых с особенностями варикозной болезни вен малого таза, ее диагностика является «клинической экзотикой». Сложность заключается в том, что заболевание часто протекает «под маской» воспалительного процесса во внутренних гениталиях, а обычная противовоспалительная терапия практически неэффективна. Полиморфизм клинических проявлений также маскирует ВРВМТ под эндометриоз, опущение внутренних гениталий, травматические невропатии после операций на органах малого таза, а также под некоторые экстрагенитальные заболевания: цистит, колит, болезнь Крона, пояснично-крестцовый радикулит, невралгию копчикового сплетения, даже патологию тазобедренного сустава [5].

Лечение. Этиологическим лечением ВРВМТ является устранение рефлюкса по гонадным венам, что может проводиться как хирургическим, так и консервативным методом. Основные задачи патогенетического лечения: восстановление венозного тонуса, улучшение гемодинамики и улучшение трофических процессов в органах малого таза. Симтоматическая терапия ВРВМТ направлена на устранение отдельных клинических проявлений заболевания: при болевом синдроме проводится назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, при маточных кровотечениях — гемостатическая терапия и т.д.

Комплексное лечение должно включать в себя лекарственную терапию и лечебную физкультуру, которая является базисным лечением, применяющимся с профилактической и противорецидивной целью. Лекарственную терапию целесообразно назначать лишь в период обострения ВРВМТ.

В лекарственной терапии ВРВМТ используются препараты различных фармакологических групп [2]. В основном применяется сочетание одного из венотропных препаратов с препаратами, обладающими антиагрегантными свойствами. Применение венотропных средств в комплексном лечении ВРВМТ может заметно варьировать. Можно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники, препараты для системной энзимотерапии. С целью нормализации реологических свойств крови в органах малого таза возможно применение пентоксифиллина.

Флебодиа 600 (диосмин) («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция) — ангиопротектор, широко применяемый во флебологии, оказывает разностороннее действие, что позволяет избежать полипрагмазии в лечении больных с ВРВМТ, применяется во II и III триместрах беременности. С одной стороны, препарат оказывает флеботонизирующее действие: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж, с другой — улучшает микроциркуляцию: повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость; а также оказывает противовоспалительное действие: усиливает сосудосуживающий эффект адреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана. Препарат назначают по 1 таблетке в сутки утром до завтрака в течение 2—4 мес. Основным принципом, которого необходимо придерживаться при лечении ВРВМТ, является периодический курсовой прием препарата. В клинической практике не отмечены какие-либо побочные эффекты при приеме препарата у беременных.

Сохранение болевого синдрома служит показанием к хирургическому вмешательству, основной целью которого является ликвидация патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены.

Оптимальным методом признана эмболизация яичниковых вен под контролем ангиографии (рентгенэндоваскулярная окклюзия). Для этого под местной анестезией через небольшой прокол бедренной вены в вену яичника вводится катетер толщиной 1 мм и через него вводится склерозирующее вещество, которое облитерирует просвет яичниковой вены за 20—30 мин, либо устанавливается эмболизационная спираль, ко торая также полностью перекрывает просвет сосуда. Эффективность эмболизации такая же, как и при хирургическом лечении, но риск развития осложнений и рецидива заболевания значительно меньше.

Альтернативным методом является резекция гонадных вен с использованием забрюшинного или лапаротомного доступа либо клиппирование под контролем эндоскопа. Как дополнительный вариант лечения возможно использование пластики связочного аппарата матки, устраняющий ее ретрофлексию.

Флебэктомия в промежности может быть осуществлена двумя способами. В первом случае выполняют дугообразный разрез по переходной складке больших половых губ. При их гипертрофии избыток кожи иссекают полумесяцем. Все обнаженные в подкожной клетчатке вены мобилизуют, пересекают между зажимами и лигируют. Накладывают внутрикожный съемный или рассасывающийся шов. Данный способ эффективен при выраженной варикозной трансформации вен промежности или при сочетании заболевания с гипертрофией больших половых губ. Второй вариант вмешательства предполагает выполнение минифлебэктомии по Варади из отдельных проколов кожи по ходу переходной складки больших половых губ. Особенностью вмешательства является необходимость лигирования пересеченных вен, так как добиться адекватного компрессионного гемостаза в этой области невозможно. В противном случае формируются обширные подкожные гематомы промежности и больших половых губ, которые рассасываются в течение нескольких месяцев и причиняют пациенткам физические страдания и психологический дискомфорт.

Профилактика рецидивов ВРВМТ. Профилактика подразумевает нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении. Необходима коррекция рациона за счет включения в него большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения. Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа («березка», «велосипед», «ножницы» и др.). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика — медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательным является ношение лечебных колготок II компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Возможно профилактическое назначение венотоников курсами через 2—4 мес. Значительным преимуществом обладает флебодиа 600 вследствие возможности однократного приема в течение суток.

Критерии эффективности лечения ВРВМТ:

• купирование клинических симптомов ВРВМТ;
• уменьшение степени ВРВМТ и улучшение венозного дренирования (по данным дополнительных методов исследования);
• длительная ремиссия заболевания;
• улучшение качества жизни.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями варикозной болезни вен малого таза, связанными с нарушением венозного оттока, являются дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря. На этом фоне возможно развитие воспаления и тромбоза варикозных вен малого таза. Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой служат варикозно-расширенные вены малого таза, считается казуистикой.

Причины и лечение варикоза матки

Варикоз матки – серьезная венозная патология, которая возникает у женщин разного возраста, включая девочек подростков. Диагностировать ее сложно из-за специфичности симптомов. Однако при скрупулезном подходе к своему здоровью это возможно. Важно вовремя начать терапию, ведь заболевание приводит к тяжелым последствиям, особенно у беременных женщин.

Причины патологии

Болезнь чаще всего охватывает не только маточные вены, но и близлежащие области – половые губы, зону шейки матки. Она может развиться при склонности к патологическому изменению сосудов в ногах, органах малого таза.

Для заболевания характерно нарушение оттока венозной крови, истончение сосудистых стенок и формирование узлов.

Варикоз матки особенно опасен для беременных

Основными причинами недуга являются:

• наследственная предрасположенность;
• дисфункции эндокринной системы;
• гиподинамия или напротив, избыточная физическая активность;
• большая масса тела;
• табакокурение;
• частые беременности и аборты;
• прием неподходящих контрацептивов;
• хронические болезни репродуктивных органов;
• высокое давление;
• склонность к образованию тромбов;
• постоянное использование белья для коррекции фигуры.

Однако самая частая причина заболевания – гормональные сбои. Они возникают в период менопаузы на фоне приема заместительных фармпрепаратов либо при беременности. Проявление недуга во время вынашивания малыша спровоцировано не только изменением на гормональном уровне, но и с женскими анатомическими особенностями. Подрастая, плод растягивает тело матки, тем самым приводя к деформации сосудов, замедлению кровотока и появлению застойных процессов.

Чем опасен недуг для беременных

Если заболевание не было выявлено на ранних сроках, в дальнейшем могут наблюдаться серьезные проблемы с вынашиванием ребенка.

Опасные последствия варикоза:

• образование тромбов, что влечет за собой угрозу жизни женщины и ребенка;
• развитие плацентарной недостаточности, чреватой гипоксией плода и внутриутробными пороками;
• внутреннее кровотечение и разрыв матки.

Если диагностирован варикоз матки, беременным рекомендуют кесарево сечение, поскольку велик риск разрыва и деформации родовых путей, нарушений проходимости при естественных родах.

Но и не беременным женщинам при постановке диагноза требуется срочная терапия. Болезнь без лечения чревата такими осложнениями как бесплодие, разрывы сосудов, кровотечение, воспалительные процессы, тромбоз.

Симптомы и диагностика заболевания

Болезнь очень сложно выявить, поскольку ее признаки не являются специфическими и могут проявиться при сосудистых проблемах в иных отделах репродуктивных органов.

Насторожиться следует при проявлении таких симптомов:

1. Ноющие болезненные ощущения в нижнем отделе живота с иррадиацией в копчиковую либо поясничную зону. Усиление происходит после занятий сексом, в период месячных, при избыточных физических нагрузках, либо если женщина долго находится в положении сидя.
2. Нарушение месячного цикла. Характерно увеличение промежутка между наступлением критических дней до двух месяцев. Обильность выделений заметно снижается.
3. Усиление восприимчивости влагалищных стенок. В особенности это чувствуется при половом контакте. В нижней части живота может возникать чувство распирания, а в области промежности – дискомфорт и ощущение давления.
4. Болезненное мочеиспускание при отсутствии заболеваний выделительной системы.

У женщин при беременности характерная симптоматика может отсутствовать или быть сходной с проявлениями геморроя, энтероколита, цистита либо мочекаменной болезни. Точная диагностика возможна только после гинекологического обследования.

При беременности симптомы варикоза могут быть схожи с признаками других заболеваний

При проведении осмотра врач заметит, что слизистая находится в отечном состоянии, стенки утолщились, развивается их цианоз, появились венозные узелки.

Подтвердят диагноз аппаратные методики:

• исследование ультразвуком;
• флебография с применением контрастного препарата;
• КТ и МРТ;
• дуплексное сканирование вен;
• селективная оварикография.

При подозрении на варикозное расширение вен УЗИ обязательно проводят двумя способами: трансвагинально и трансабдоминально. Более четкую картину дает первая методика. В сложных случаях требуется диагностическое лапароскопическое вмешательство.

Медикаментозное и хирургическое лечение

После того как проведено гинекологическое обследование и подтвержден диагноз, врач дает направление на осмотр у флеболога. Лечебный курс выбирается на основе рекомендаций этих докторов. Для начала понадобится поменять режим нагрузок и питания, избавится от вредных привычек.

Как лечить болезнь медикаментами подскажут гинеколог и флеболог. Обычно назначаются:

• венотоники, укрепляющие сосудистые стенки, снимающие воспаление и отечность;
• ангиопротекторы, улучшающие микроциркуляцию крови и снижающие проницаемость венозных стенок;
• ферменты, необходимые для ускорения метаболизма;
• фармпрепараты на основе нитратов, устраняющие спазмы.

В сложных случаях применяют хирургическое вмешательство. Это может быть удаление видоизмененных и патологических участков щадящим методом лапароскопии через небольшие проколы. К другим способам оперативного лечения относят склерозирование, при котором поврежденные сосуды склеиваются. Реже используют лазерную коагуляцию. В этом случае пораженный участок прижигают лучом лазера.

Лечение должно быть под контролем гинеколога и флеболога

Отзывы о народных методах говорят, что хорошо помогают составы на основе конского каштана, одуванчика и чайного гриба. Перед применением следует посоветоваться с врачом, чтобы не ухудшить состояние.

Упражнения для предотвращения рецидивов

Если есть склонность к сосудистым проблемам в области малого таза, на помощь приходит гимнастика. В домашних условиях можно выполнять следующий комплекс упражнений:

1. Лечь на спину и двигать ногами, имитируя катание на велосипеде, повторять 15 раз.
2. Поднять ноги и согнуть в коленях. Выдыхая, как можно сильнее втягивать мускулы пресса, вдыхая – надувать живот. Выполнить 10 подходов.
3. Выпрямить согнутую в коленке и притянутую к груди правую ногу, подтягивая носок вверх. Зафиксировать положение на четыре секунды. По аналогии совершать движения левой ногой. Для каждой конечности нужно сделать по 10 подходов.
4. Лечь на левый бок, опереться на локоть той же руки. Расположить правую ступню на левой коленке, придерживая голеностоп. Поднять левую ногу. Совершить 10 подъемов и сменить ногу.
5. Лечь на правый бок, рука под головой. Выпрямить ноги и потянуть носки на себя. Левую ногу приподнять и вращать ею сперва по часовой стрелке, потом – против. Отдохнуть полминуты и повторить для другой конечности.
6. Лечь на спину и скрещивать поднятые ноги 15 раз.

Перед тем как начать тренировки, обратитесь за консультацией к врачу. Они предполагают нагрузки на пресс, которые не желательны для беременных, поскольку могут вызвать преждевременные роды. Женщинам в положении доктор подберет подходящий гимнастический комплекс.

Что делать для профилактики болезни

Чтобы минимизировать риск заболевания, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• вести активный образ жизни;
• заниматься физкультурой регулярно, но выбирать щадящие комплексы;
• отказаться от обтягивающего нижнего белья;
• дважды в год посещать гинеколога для профилактического осмотра.

Важно разработать сбалансированный рацион и придерживаться его. Если это не получается, недостаток полезных веществ нужно компенсировать с помощью витаминно-минеральных комплексов по назначению врача.

Прогноз при варикозе матки благоприятный только если патология была выявлена вовремя, а пациентка придерживается лечебного курса, назначенного гинекологом и флебологом.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Варикозная болезнь вен малого таза

Врач акушер-гинеколог. Врач функциональной диагностики. Врач ультразвуковой диагностики. Врач пренатальной ультразвуковой диагностики.

Варикозной болезнью вен малого таза (ВРВМТ) называется хроническая сосудистая патология, характеризующаяся расширением вен малого таза. При заболевании ухудшается возвратный отток крови, из-за чего возникают застои и нарушение кровообращения. Симптомы варикоза малого таза у женщин неспецифичны и присущи многим гинекологическим патологиям, поэтому буквально несколько десятилетий назад заболевание не могли вовремя диагностировать и купировали лишь симптомы, а не устраняли их первопричины.

Согласно данным проведенного в 1999 году исследования, примерно в 15-20% случаев у пациенток с болезнью вен причиной для посещения врача-гинеколога стали болевые ощущения в нижней части живота. При этом правильно поставленный диагноз оказался лишь в 2% случаев. Страшно представить, что порядка 15% женщинам в результате неправильного диагноза было проведено удаление матки.

В клинике «Профимедика» работают профессионалы с большим опытом работы. Современное оборудование лучших мировых производителей позволяют специалистам диагностировать и устранить патологию на самых ранних стадиях.

Причины развития варикозного расширения вен таза

На сегодняшний день главной причиной варикоза считается наличие беременности в анамнезе. Ситуация возникает из-за того, что растущий плод сдавливает близлежащие органы и сосуды, нарушая при этом кровообращение. Здоровый женский организм после родов способен самостоятельно восстановить кровообращение и никаких проблем не возникает. Однако под влиянием некоторых провоцирующих факторов тонус в сосудах не восстанавливается, приводя к сосудистой патологии.

Факторы, способствующие появлению болезни:

• чрезмерные физические нагрузки;
• малоподвижный образ жизни;
• заболевания половой системы (опухоли, поликистоз, эндометриоз и др.).

Стоит отметить, что варикоз венозных сосудов таза может возникнуть не только при беременности. В последнее время ученые активно обсуждают влияние гормональных контрацептивов и гормоносодержащих препаратов на развитие венозной патологии. Данное предположение основано на том, что заболевание значительно чаще возникает у представительниц детородного возраста, а значит гормоны играют одну из главных ролей в этом процессе.

Симптомы варикоза малого таза

Всем женщинам детородного возраста необходимо знать о симптомах варикозной болезни вен. Так как заболевание имеет неспецифичную клиническую картину, обращение к специалисту требуется при появлении следующих признаков:

1. Постоянный болевой синдром в нижней части живота.
2. При снятии боли анальгетиками и спазмолитиками эффект сохраняется ненадолго.
3. Боли усиливаются во время и после полового контакта.
4. Имеется ярко выраженный предменструальный синдром.
5. Болезненные ощущения возникают при переохлаждении и перегревании организма, а также при физических нагрузках и длительном нахождении в одной позе.

В половине случаев при варикозной болезни таза вены можно визуализировать в области внутренней части бедра, ягодиц, наружных половых органов. Однако на начальных стадиях заболевания данное проявление отсутствует, и самостоятельно заподозрить патологию довольно сложно.

Медицина выделяет 3 стадии заболевания, в зависимости от его степени тяжести. На первой стадии диаметр расширения вен составляет до 0,5 см. На второй стадии расширение достигает 0,6-1 см. На третьей – свыше 1 см.

Диагностика

Своевременное выявление процесса сосудистого расширения позволяет увеличить вероятность его излечения и предотвращения рецидивов.

Для диагностики варикоза таза врачи нашей клиники используют инструментальные методы исследования. Один из самых эффективных способов обнаружения болезни – ультрасонография. Данный метод проводится совместно с трансвагинальным и абдоминальным УЗИ, что дает возможность специалистам получить необходимые данные для диагностики. В ходе ультрасонографии расширение сосудов можно определить по разноцветным пятнам неправильной формы.

Другим методом исследования является лапароскопия. При этом о наличии патологии сигнализируют образования синюшного цвета, имеющие тонкую напряженную стенку в районе маточной связки или яичников.

В последнее время набирает популярность современный метод диагностики – селективная оварикография. В ходе исследования проводится контрастирование сосудов пациента, благодаря чему врач способен увидеть любые отклонения в их строении.

Также может проводиться компьютерная томография. Метод помогает увидеть сосуды во внутренних половых органах женщины.

Ярко выраженный дискомфорт во время полового акта и прочие неприятные проявления болезни способствуют ухудшению психосоматики пациенток, что нередко служит причиной диагностических ошибок. Наличие четкого патогномоничного симптома в сочетании с отсутствием признаков патологии органов малого таза при традиционном обследовании и проявлениями четких психосоматических нарушений, нередко наталкивает специалистов на мысль о психоневрологической природе заболевания. В результате чего, вместо лечения варикоза, пациентам назначают консультации у сексопатологов и психотерапевтов.

Методы лечения варикоза малого таза

В клинике «Профимедика» лечение варикозной болезни малого таза проводится двумя способами: консервативным и хирургическим.

С целью выявления патологии проводят дифференциальную диагностику методом лапароскопии. О наличие варикоза венозных сосудов говорят, обнаруженные таким методом, синюшные образования с тонкой напряженной стенкой в районе яичников и широкой маточной связки.

Консервативное лечение

Первый способ применяется в том случае, если пациентка обратилась к врачу на ранних стадиях заболевания. К консервативным методам лечения относятся:

1. Устранение факторов, провоцирующих развитие патологии (смена сидячей или стоячей работы, увеличение активности и т.д.).
2. Исключение чрезмерных физических нагрузок.
3. Сбалансированный рацион питания, включающий больше свежих овощей и фруктов и исключающий алкоголь, сигареты, жирные и острые блюда.
4. Применение контрастного душа для улучшения кровообращения в организме.
5. Ежедневное проведение комплекса упражнений («ножницы», «березка», «велосипед» и др.).
6. Применение специальной дыхательной гимнастики, в основе которой лежит дыхание с использованием мышц передней брюшной стенки.
7. Постоянное нахождение в компрессионных колготках.
8. Прием лекарственных препаратов, ускоряющих кровоток (флебопротекторов).

Хирургическое лечение

В случае если заболевание было выявлено уже на тяжелых стадиях, или вылечить варикоз таза у женщин консервативными методами не получилось, врачи могут порекомендовать проведение оперативного вмешательства.

В ходе операции хирург ликвидирует аномальный рефлюкс крови, проходя через расширенные гонадные артерии. При устранении заболевания, как правило, используется метод эмболизации сосудов яичников. Для максимальной точности хирургического вмешательства все манипуляции проводятся под контролем параллельной ангиографии.

В редких случаях могут также применяться методы открытой резекции или клипирования вен при лапаротомии. При этом контроль за ходом операции осуществляется эндоскопом.

Возможные осложнения

При отсутствии необходимого лечения женщина с варикозом вен малого таза рискует получить осложнения, наносящие серьезный вред ее здоровью. Самыми частыми осложнениями болезни являются:

1. Возникновение инфекционно-воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (мочевом пузыре, матке и ее придатков и т.д.).
2. Дисфункциональное маточное кровотечение.
3. Тромбоз и другие патологии сосудистой системы.
4. Разрыв вен и открытие кровотечений.

Патология сосудов малого таза является довольно распространенным явлением. Тем не менее, плохая выраженность симптоматики и малая информированность врачей нашей страны об этой болезни часто становятся причиной постановки неправильных диагнозов и нецелесообразного лечения.

Врачи медицинского центра «Профимедика» имеют колоссальный опыт работы в флебологии, что позволяет им без труда диагностировать патологию и индивидуально подобрать эффективное в конкретном случае лечение. Приятные условия клиники и вежливый персонал позволяют вылечить заболевание с максимальным комфортом.

Чем опасен варикоз малого таза? О последствиях для беременности и не только беседуем с гинекологом

Варикоз бывает не только на ногах, но и на органах малого таза. Что может привести к этому состоянию, каковы симптомы недуга и как свести последствия к минимуму или вовсе их не допустить, рассказывает врач акушер-гинеколог Александра Плотникова.

Александра Плотникова,
врач акушер-гинеколог высшей категории медицинского центра «Кравира»,
член общества эстетической гинекологии,
специалист по лазерным технологиям

О причинах постоянных болей в области малого таза

Варикоз органов малого таза напрямую связан с синдромом хронических тазовых болей (застоем крови).

— Главное в этом вопросе — понять, что является причиной болей. Это может быть как гинекологическая патология (наличие миом, кист, эндометриоза), так и неврологическая, урологическая (цистит). Похожие симптомы могут быть при колите, болезни Крона, радикулите и даже артрозе тазобедренного сустава. Если все это исключено, тогда можем предполагать, что причина боли в варикозе органов малого таза.

Врач объясняет: основная диагностика — УЗИ (в случае надобности, рентгенологическое), которое проводит гинеколог-специалист по ультразвуковой диагностике. Если проблема с венами есть, она будет видна. В зависимости от изменений диаметра вен и нарушения/не нарушения оттока крови, выделяется степень тяжести состояния (I, II, III). Первые две, как правило, лечатся консервативно, последняя — хирургически.

О симптомах при варикозном расширении вен в органах малого таза

Варикозное расширение вен и синдром хронических тазовых болей чаще всего проявляет себя в период от 25 до 45 лет, в самый активный, репродуктивный возраст женщин.

Врач говорит: если ничего не делать, то в молодом возрасте синдром хронических тазовых болей встречается у 25% женщин, в 45 — у 80% представительниц прекрасного пола.

— При варикозе малого таза наблюдаются такие симптомы, как постоянные и ноющие боли в низу живота и в области таза (в том числе после продолжительных статических нагрузок). Иногда боли могут отдавать в пах или поясницу. Также это дискомфорт при физической нагрузке или половом акте, частое мочеиспускание и выделения (бели) из половых путей.

Врач уточняет: особенность дискомфорта при этом состоянии в том, что он беспричинный. Также стоит обращать внимание, есть ли сильные боли при месячных, присутствует ли ярко выраженный предменструальный синдром, есть ли болевые кризы. Последние провоцируют переохлаждения, физические переутомления, психоэмоциональные стрессы.

— Нельзя сказать однозначно, что варикоз малого таза приводит к нарушениям функции деторождения. Хотя взаимосвязь, безусловно, есть, ведь организм — целостная структура.

О синдроме и репродуктивной функции

Врач рассказывает, что крайне редко встречаются пациентки, у которых наблюдается исключительно это состояние. У многих расширение вен есть не только в органах малого таза, но и на нижних конечностях.

— Если брать только рассматриваемый синдром (расширение вен органов малого таза), то его осложнениями могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, гормональная дисфункция… Затем как следствие — нарушение овуляции и сложности с зачатием. Варикоз встречается у 1/3 беременных.

Кроме того, состояние может осложняться сочетанием с эндометриозом, кистами яичников, миомой, т.к. это гормонально обусловленные недуги.

О том, почему может возникать варикоз органов малого таза

Расширение вен органов малого таза происходит по нескольким причинам:

• предрасположенность к слабости стенок сосудов (генетика). В идеале вена должна находиться в тонусе, иметь нормальные клапаны и способствовать течению крови в одном направлении;
• частые беременности (здесь все зависит от женщины и от количества и протекания беременностей);
• бесконтрольный прием оральных контрацептивов. При назначении таких препаратов грамотный доктор всегда исключает наличие или отсутствие болезней, которые КОК могут усугубить. Пить препараты без рецепта врача нельзя.

О мерах профилактики

Гены (хорошие или не очень), как известно, проявляют себя в зависимости от условий, в которых находится человек. Важно помнить, что наличие или отсутствие болезней зависит на 80% от нашего образа жизни.

Вот почему важно придерживаться ЗОЖ, тогда неблагоприятное состояние (даже при условии не очень хорошей генетики) может не проявиться или беспокоить минимально.

Шесть причин варикозного расширения вен малого таза у женщин

Варикозная болезнь в нашем организме может локализоваться не только на ногах. Область малого таза — это еще одно место, где тоже может быть варикоз. Патологическое состояние, при котором имеются расширенные вены в малом тазу, как правило, бывает у женщин и сопровождается дискомфортом и периодическими ноющими болями внизу живота. У мужчин тоже встречается варикоз малого таза, но проявляется он в основном расширением вен семенного канатика (варикоцеле). Данный патологический процесс у мужчин может сопровождаться дискомфортом, тяжестью в мошонке, болезненностью при интимной близости.

По статистике, варикоз малого таза или как еще его называют — синдром хронических тазовых болей, бывает в основном у молодых женщин — от 18 до 48 лет. Количество больных данным недугом с возрастом увеличивается в несколько раз. Статистика неутешительная. Так, в возрасте 18−19 лет, варикоз вен малого таза выявляется у 15−18% женщин, а к 48 годам их количество возрастает до 70−80%.

Причины возникновения варикоза малого таза:

Первая причина — это гиподинамия. К ней же относится специфика работы пациента, «сидячая» или «стоячая» работа. Из-за долгого нахождения человека в ортостазе венозный отток нарушается и это приводит к застою в малом тазу. Клапаны в патологически расширенных венах больше не прилегают плотно друг к другу, образуется просвет между створками и кровь из-за силы притяжения сливается вниз. В таких венах кровь сгущается, и это может привести впоследствии к тромбозу.

Вторая причина — беременность. Матка во время беременности увеличивается в размерах, начинает придавливать подлежащие вены. Так же при беременности происходит изменение гормонального фона, увеличивается объем циркулирующей крови в малом тазу.

Но, чтоб успокоить готовящихся к зачатию и беременности женщин — прямой опасности такой варикоз не несёт. При варикозе малого таза роды проходят, как правило, без особенностей. Неприятный момент — у 30−40% беременных женщин отмечается расширение вен вульвы и промежности. Но надо помнить, что сразу после родов, эти вены значительно уменьшаются, а через год совсем исчезают. После родов варикоз малого таза остается лишь у 2−6% пациенток.

Третья причина — наличие разного рода гинекологических патологий для лечения, которых используют гормональные препараты.

Четвертая причина — это курение. Очень опасно на фоне приема гормональных контрацептивов, курить. Курение способствует сгущению крови, как и гормональные контрацептивы. Отсюда и множество нелепых несчастных случаев известных в медицине, когда курящие девушки, принимавшие гормональные противозачаточные препараты, умирали от тромбоза.

Пятая причина — ожирение. При избыточной массе тела значительно увеличивается нагрузка на сосуды.

Шестая причина — экологическая обстановка в регионе проживания, загрязненность воздуха в городах, особенно в мегаполисах увеличивает риски развития варикоза.

Основные симптомы варикозного расширения вен малого таза:

1. болезненно протекающие месячные.
2. периодически возникающие боли внизу живота, а так же в области малого таза, с иррадиацией в крестец, поясницу, в промежность.
3. Болезненность и дискомфорт в области вульвы или во влагалище, во время и после интимной близости;
4. обильные слизистые выделения из влагалища, как правило, во второй половине фазы менструального цикла.
5. видимое глазом расширение венозных сосудов в области гениталий, в паху. «Звездочки», «сеточки» на ягодицах и задней поверхности бедер.

ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ ВЫ ОБНАРУЖИЛИ У СЕБЯ СИМПТОМЫ ВАРИКОЗА МАЛОГО ТАЗА?

Если все вышеперечисленное вы обнаружили у себя, то не тяните с визитом к врачу, иначе возможные осложнения не заставят себя долго ждать.

Первый доктор, к которому вы должны попасть на прием — это врач-гинеколог.

Он проведет осмотр, назначит все необходимые обследования. Всем пациентам с подозрением на варикоз малого таза производится ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для уточнения диагноза, пациента направляют к врачу-флебологу. Им выполняется ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (УЗДГ), которое позволяет получить полную картину о венозном оттоке.

В сложных случаях врач-флеболог может назначить дополнительные методы обследования (КТ, МРТ или диагностическую лапароскопию). Для установления точного диагноза и определения степени заболевания, этих исследований бывает достаточно.

Степени варикозного расширения вен малого таза:

1 степень — вены малого таза до 5 мм в диаметре (отмечается поражение любого венозного сплетения малого таза), ход сосуда уже приобретает извитой вид;

2 степень — размер вен от 6 до 10 мм; варикозно расширенные вены на УЗИ просматриваются как во всем малом тазу, так и могут поражать только яичниковые сплетения, или вены в области матки, или вены миометрия;

3 степень — это тотальный варикоз малого таза, варикозно расширенные вены имеют диаметр более 10 — 12 мм.

КАК ЛЕЧИТЬ ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН МАЛОГО ТАЗА?

Немедикаментозные методы лечения:

• Борьба с гиподинамией. Если работа связана с длительным сидением или стоянием — через 1 — 1,5 часа
• Отказ от курения, алкоголя (тем более, если вы беременны!);
• ношение компрессионного белья (чулки, колготы), для улучшения венозного оттока от нижних конечностей;
• ношение удобной обуви, отказ от высокого каблука.
• Диета (исключение из рациона соленого, острого, жаренного). Соленая пища всегда задерживает жидкость в организме, что приводит к отекам, повышению АД — тем самым отток крови по венам ухудшается. Необходимо включить в свой рацион больше клетчатки (фрукты, овощи, зелень).
• Контрастный душ, (особенно в области бедер, промежности, внизу живота).
• Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:

1. Флеботоники (Флебодиа или Детралекс) — для улучшения тонуса варикозных вен, снижения их проницаемости;
2. Экстракт каштана конского (эскузан) — для снятия воспаления и отечности;
3. Троксерутин (троксевазин) — для улучшения оттока крови из варикозно расширенных вен, повышения тонуса вен, уменьшения воспаления и отеков;
4. Витамин С (аскорутин) — для укрепления стенок сосудов, снижение их ломкости.

PS: Венозные гели и мази при лечении варикоза малого таза не применяют из-за внутреннего расположения пораженных вен.

Врачи рекомендуют обязательное сочетание медикаментозной терапии с ношением компрессионного трикотажа (чулки, колготы). Во время беременности возникает особенная необходимость в компрессионном белье. Так же при беременности из флеботоников можно использовать только Флебодиа и только во втором триместре, остальные препараты не рекомендуются.

Хирургическое лечение:

Хирургическая операция — это крайняя мера, которая применяется при невозможности и неэффективности медикаментозной коррекции, а заболевание очень запущенно и может вызвать ряд осложнений.

В зависимости от распространенности, расположения и диаметра патологических вен применяются различные методики. В случае, когда хирургическое вмешательство необходимо, подбор вида операционного пособия индивидуален, так как все зависит от локализации и распространенности.

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Варикозная болезнь вен таза.

Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:

• Глубокие вены
• Нижняя полая вена
• Общая подвздошная вена
• Внутренняя подвздошная вена
• Наружная подвздошная вена
• Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие

Классификация и формулировка диагноза

Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

• по клиническим проявлениям:

1. синдром тазового венозного полнокровия;
2. варикоз наружных половых органов (вульварный варикоз).

• по течению:

1. болевая форма;
2. безболевая форма;
3. латентная форма.

• по распространенности поражения тазовых вен:

1. изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
2. сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
3. одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
4. расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:

1. Установление факта наличия ВБВТ;
2. Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:

• клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
• ультразвуковое сканирование вен таза;
• сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);
• мультиспиральная компьютерная томография вен таза;
• селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:

• Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли.
• Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
• Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
• Дизурические расстройства проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Синдром мезаортальной компрессии левой почечной вены сопровождается микро- и макрогематурией.
• Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
• Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
• Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:

• Вульварный варикоз
• Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.

В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:

• Проходимость и диаметр гонадных вен
• Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
• Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.

Флебографическими признаками ВБВТ служат:

• расширение гонадных вен более 5 мм
• рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
• депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен. Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций).
Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях (например – натрия тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

• вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
• вмешательства на гонадных венах;
• операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.
Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).

Фармакотерапия варикозной болезни вен таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.

Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Осложнения варикозной болезни вен таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

• выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
• гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.