Общий анализ крови при ревматоидном артрите

Ревматологический комплекс

Ревматологические заболевания у людей чаще всего ассоциируются с заболеваниями суставов, хотя могут поражаться различные органы и системы. Как можно заподозрить ревматологическое заболевание и какие анализы необходимо сдать?

Ревматологические заболевания представляют большую группу заболеваний, поражающих соединительную ткань организма. Ещё их называют аутоиммунными или системными заболеваниями. Аутоиммунные – потому что иммунная система теряет способность распознавать «своё-чужое» и вырабатывает антитела против собственных клеток и тканей. Системные – так как соединительная ткань содержится во всех органах и сосудах, поэтому затрагиваются все системы организма в той или иной степени. Причина ревматологических заболеваний до конца неясна. Но последствия серьёзные, и раннее распознавание важно для своевременного лечения и предотвращения осложнений.

Как можно заподозрить ревматологическое заболевание?

• Выраженная усталость, утомляемость, общее недомогание – признаки как в начале простудного заболевания;
• Боли в мышцах и/или суставах
• Припухание суставов, изменение тканей вокруг сустава вплоть до деформации
• Болезненность при надавливании в области сустава или мышцы
• Эпизоды небольшого повышения температуры или длительное её повышение
• Случайное выявление повышенного СОЭ в клиническом анализе крови или С-реактивного белка.

Вышеперечисленные признаки могут возникать при ряде других заболеваний, хотя зачастую они являются единственными «тревожными сигналами» для начала обследования.

На самом деле, зачастую происходят изменения со стороны сердца, легких, почек, нервной системы и других внутренних органов, но они не имеют ярких проявлений. Иногда обращают внимание признаки поражения кожи – в виде различных высыпаний. Покраснения кожи лица в форме «бабочки» возникают при системной красной волчанке; утолщение кожи пальцев при склеродермии.

Как ставится диагноз?

Для того, чтобы установить ревматологическое заболевание, врач оценивает 2 критерия:

• Проявления при сборе жалоб, осмотре и проведении инструментальных методов (рентген, УЗИ, КТ). На медицинском языке это называется «клинический критерий».
• Лабораторные признаки

Только на основании совместной оценки клинического и лабораторного критериев возможно установить диагноз ревматологического заболевания и различить, какое именно заболевание из целой группы имеет место. Ни один критерий не используется изолированно!

Для Вашего удобства основные лабораторные тесты объединены в комплекс «Ревматологический, расширенный».

Что входит в состав комплекса?

• С-реактивный белок – основной показатель воспаления, при ревматологических заболеваниях повышается значительно, но не позволяет понять, какое именно заболевание развилось.
• Мочевая кислота – повышается в крови, накапливается в суставах при подагре.
• Антистрептолизин-О – повышается при ревматизме.
• Ревматоидный фактор (суммарные антитела) и Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду – маркеры ревматоидного полиартрита – наиболее частого ревматологического заболевания, при котором поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук с утренней скованностью и быстро развивающейся деформацией суставов при позднем выявлении. – используются для диагностики васкулитов. Это воспаление мелких кровеносных сосудов, когда преимущественно поражаются почки (гломерулонефрит), легкие и верхние дыхательные пути. – включает определение аутоантител к 14 различным антигенам. В зависимости от выявленного антигена врач сможет понять, какое заболевание у пациента: системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена, полимиозиты. – их определение важно для оценки иммунитета к хламидии и исключения синдрома Рейтера. Это иммунологическое поражение уретры, тканей глаза и суставов, которое развивается в результате давней хламидийной инфекции.

Что нужно сдать и как подготовиться к исследованию?

Для исследования на ревматологический комплекс сдаётся венозная кровь утром натощак или через 3 часа после необильного приёма пищи. Накануне рекомендуется отказаться от алкоголя.

Ревматологическое заболевание хорошо лечится на ранних стадиях. Обращайте внимание на своё здоровье, будьте внимательны к себе и обследуйтесь своевременно!

Общий анализ крови при ревматоидном артрите

Синонимы русские

Анализы крови при ревматоидном артрите (РА).

Синонимы английские

Rheumatoid arthritis (RA) blood panel;

Rheumatoid arthritis laboratory tests;

Rheumatoid arthritis work up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
• Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
• Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Ревматоидный артрит – это хроническое аутоиммунное заболевание, течение которого варьируется от незначительно выраженного олигоартрита до стремительной деструкции многих суставов и инвалидизации. Для оценки активности этого заболевания, его прогноза, принятия решения о назначении базисных препаратов и контроля лечения используют несколько клинико-лабораторных маркеров. Особенно удобным для врача и пациента является комплексный анализ крови, включающий все необходимые показатели.

Комплексный анализ крови при ревматоидном артрите состоит из 4 частей: маркеры воспаления, гематологические, биохимические и иммунологические показатели.

Маркеры воспаления – это скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реативный белок (СРБ) и фибриноген. Высокий уровень СОЭ, СРБ или фибриногена отражает активность заболевания. Кроме того, было показано, что уровень СРБ связан с прогрессирующей деструкцией суставов по данным радиологического исследования. Фибриноген – это не только белок острой фазы воспаления, но и фактор свертывания крови, высокий уровень которого ассоциирован с риском тромбоза и сердечно-сосудистых заболеваний. Подобная ассоциация была показана и для СРБ. Действительно, риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у пациентов с ревматоидным артритом повышен.

Гематологические показатели – это общий анализ крови (ОАК) и лейкоцитарная формула. С помощью ОАК удается выявить и оценить степень выраженности анемии при ревматоидном артрите. При этом заболевании чаще всего наблюдается анемия хронических заболеваний, степень выраженности которой отражает активность заболевания. При хорошем ответе на терапию показатели крови нормализуются. Другой нередкой формой анемии является железодефицитная анемия, обусловленная скрытым кровотечением ЖКТ при применении НПВС. Для дифференциальной диагностики двух видов анемий при ревматоидном артрите могут понадобиться исследования уровня железа. Также с помощью ОАК можно выявить тромбоцитоз, который отражает активность заболевания, или тромбоцитопению, которая может возникнуть как осложнение при приеме лекарств или являться симптомом гиперспленизма при синдроме Фелти. При ревматоидном артрите, как правило, наблюдается умеренный лейкоцитоз. Лейкопения может возникать как осложнение при приеме лекарств или, по аналогии с тромбоцитопенией, являться симптомом синдрома Фелти.

К биохимическим показателям, которые исследуют при ревматоидном артрите, относятся печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и общий белок сыворотки крови. Печеночные ферменты исследуют для оценки гепатотоксичности, вероятной при назначении базисных препаратов, и своевременной коррекции их дозы. Повышение уровня печеночных ферментов наблюдается у 10-35 % пациентов, получающих комбинацию метотрексата и лефлуномида. Общий белок сыворотки – это интегральный показатель белкового обмена организма, который часто нарушается при хронических заболеваниях, в том числе при ревматоидном артрите. Следует отметить, что уровень общего белка может быть нормальным даже при тяжелом течении заболевания.

Иммунологические показатели – ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – используют не только для диагностики, но и для оценки активности и прогноза ревматоидного артрита. РФ – это иммуноглобулины класса IgM к Fc-фрагменту иммуноглобулинов IgG. РФ выявляется у 60-80 % пациентов с ревматоидным артритом, чаще в стадию развернутой клинической картины. Чувствительность этого маркера на ранней стадии ревматоидного артрита составляет около 40 %. Таким образом, отрицательный результат исследования РФ не позволяет полностью исключить ревматоидный артрит. Уровень РФ в некоторой степени меняется с изменением активности заболевания, но может оставаться высоким даже при достижении клинической ремиссии заболевания. Наличие РФ связано с прогрессирующей деструкцией суставов по данным рентгенологического исследования вне зависимости от активности заболевания. РФ не является специфичным для ревматоидного артрита маркером и может быть обнаружен при многих других аутоиммунных заболеваниях, в том числе при системной красной волчанке, анкилозирующем спондилите, ювенильном ревматоидной артрите, саркоидозе, а также определяется у 5-7 % здоровых людей. Более специфичным маркером ревматоидного артрита являются антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), IgG. АЦЦП – это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с аминокислотой цитруллином различных белков (возможно, фибрина, виментина, коллагена I и II типа, гистонов и других), образующейся в результате воспалительных изменений в суставе. Специфичность этого маркера достигает 99 %. Также АЦЦП чаще, чем РФ (60 % по сравнению с 40 %), наблюдаются на ранней стадии ревматоидного артрита. Считается, что концентрация АЦЦП может отражать активность заболевания. Обнаружение АЦЦП, подобно РФ, ассоциировано с деструкцией суставов и является неблагоприятным прогностическим фактором.

В некоторых случаях могут понадобиться дополнительные тесты, например анализ кала на скрытую кровь у пациента, принимающего НПВС, или оценка функции почек у пациента, принимающего метотрексат. Следует отметить, что лабораторное обследование – важное, но не единственное обследование при ревматоидном артрите. Результаты комплексного анализа необходимо оценивать с учетом дополнительных анамнестических, клинических и инструментальных данных.

Диагностика ревматоидного артрита, обследования при ревматоидном артрите

Для уточнения и подтверждения диагноза, а также для определения тяжести течения ревматоидного артрита обычно назначают следующие исследования: рентген кистей и стоп, анализ крови из пальца (клинический анализ крови) + анализ крови из вены (на ревмопробы).

Обычно в развернутой фазе ревматоидного артрита на рентгене четко видны специфические признаки болезни: в лучезапястных суставах происходит «расплавление» суставных щелей, то есть уменьшение расстояния и стирание границ между мелкими сочленяющимися костями запястья. А в пальцах рук и ног появляются «узуры», то есть возникают эрозии косточек в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Это очень характерный для данной болезни признак.

В самых тяжелых случаях мы можем увидеть на рентгене сращение костей сустава между собой. Такое сращение называется «анкилоз». При анкилозе подвижность сустава практически отсутствует.

В анализе крови, взятой из пальца, при ревматоидном артрите мы обычно обнаруживаем повышение СОЭ (РОЭ) выше 20–25 мм/час, при активном ревматоидном процессе — даже выше 40 мм/час. Этот признак указывает на наличие в организме воспалительного процесса. Однако обращаю ваше внимание, что СОЭ (РОЭ) может быть повышено при любых воспалениях, а отнюдь не только при ревматоидном процессе.

СОЭ (РОЭ) — скорость (реакция) оседания эритроцитов является важным показателем воспаления в организме. Если кровь человека поместить в стеклянную трубочку и закрепить ее в вертикальном положении, то эритроциты, которые составляют основную массу клеток крови, будут оседать, оставляя вверху столбик прозрачной жидкости. У здорового человека эритроциты оседают медленно. А развитие воспаления сопровождается увеличением скорости оседания. Это связано с изменением белкового состава крови.

До настоящего времени СОЭ остается самым надежным из лабораторных показателей степени воспаления. В дополнение к СОЭ часто определяют несколько биохимических параметров, отражающих активность заболевания (С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид). Вместе они позволяют дать более достоверную оценку состояния больного. Перечисленные тесты используются практически при всех воспалительных ревматических заболеваниях.

В анализе крови, взятой из вены, мы часто выявляем при ревматоидном артрите повышение перечисленных «маркеров воспаления»: повышение уровней С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена, иммуноглобулинов, и т. д.

«Маркеры воспаления», как и СОЭ, тоже указывают на наличие воспаления. В том числе, возможно, и ревматоидного. Но повышение их уровня опять-таки не позволяет гарантированно подтвердить диагноз ревматоидного артрита, ведь «маркеры воспаления» реагируют и на другие воспалительные болезни суставов. То есть всё это — неспецифические признаки, позволяющие лишь сузить круг диагностического поиска.

Специфическим признаком ревматоидного артрита принято считать обнаружение в крови ревматоидного фактора. Обнаружив ревматоидный фактор, многие врачи сразу, без всяких сомнений, ставят пациенту диагноз «ревматоидный артрит». И забывают при этом одно обстоятельство: ревматоидный фактор встречается в крови и при других заболеваниях. Он даже обнаруживается в крови полностью здоровых людей (примерно у 5–7% здоровых людей). Следовательно, данный признак не может быть абсолютно достоверным. Так же, как и его отсутствие: у половины больных ревматоидным артритом ревматоидный фактор не обнаруживается.

Следовательно, ревматоидный фактор является важным, но все-таки всего лишь дополнительным признаком болезни. А диагноз устанавливается только по совокупности всех клинических симптомов и изменений на рентгенограмме суставов, дополняемых целым рядом показателей из анализов крови.

Статья доктора Евдокименко© для книги «Артрит», опубликована в 2003 году.
Отредактирована в 2011 г. Все права защищены.

Общий анализ крови при ревматоидном артрите

Общеклинические и биохимические анализы служат дополнительными методами исследования и используются для уточнения диагноза, активности заболевания, выявления органных поражений, оценки риска осложнений и безопасности лечения.

Тактика обследования пациента с подозрением на ревматологическую патологию включает в первую очередь скрининговые методы обследования – общий анализ крови (с определением СОЭ), биохимический анализ крови (с определением СРБ, креатинина, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты, ревматоидного фактора, креатинфосфокиназы, антител к антистрептолизину О, ионизированного кальция, витамина D) и общий анализ мочи.

СОЭ не служит специфическим маркером ревматологической патологии, но может свидетельствовать о наличии инфекционного, эндокринологического, гематологического и онкологического заболевания. СОЭ также повышается и при аутоиммунных поражениях. Этот показатель имеет ценность лишь в сочетании с другими тестами. К ним относится в первую очередь определение С‑реактивного белка (СРБ).

СРБ – классический острофазный белок, уровень которого повышается при любом воспалении, в том числе аутоиммунного характера. СРБ – маркер активности процесса и служит критерием эффективности терапии. Рост СРБ – предиктор тяжелой деструкции суставов при ревматоидном артрите. Для пациентов с ревматологической патологией рекомендуется классический метод определения СРБ, тогда как высокочувствительный метод используется в основном для оценки кардиовас­кулярного риска.

СРБ увеличивается при многих заболеваниях, однако степень повышения этого показателя может говорить о природе патологии. Для пациентов, которые имеют заболевания суставов и позвоночника, обычно характерно умеренное повышение СРБ (10–50 мг/л), более активное воспаление (50–200 мг/л) может быть у пациентов с системными васкулитами. При любом ревматологическом заболевании значимое повышение СРБ всегда требует исключения бактериальной инфекции. В то же время при системной красной волчанке повышение СРБ не характерно вовсе и требует исключения любой инфекционной патологии.

В клиническом анализе крови всегда важно определить уровень гемоглобина, потому что для ревматологических заболеваний характерна железодефицитная анемия и анемия хронического воспаления, в основе которых лежит подавление продукции эритропоэтина из‑за избыточной выработки цитокинов.

В клиническом анализе крови также важен уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкопения (менее 3х109/л) может быть диагностическим критерием СКВ, а тромбоцитопения (менее 100х109/л) – проявлением АФС или СКВ. Не следует исключать и возможность лекарственной лейкопении, необходимо также проводить дифференциальный диагноз с гематологическими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика необходима и в случае лейкоцитоза или тромбоцитоза. Лейкоцитоз всегда требует исключения инфекционного процесса. Высокий лейкоцитоз выявляется у пациентов с активным суставным синдромом, сыпью, лихорадкой. Сочетание с высоким уровнем ферритина – диагностический критерий болезни Стилла у взрослых. Незначительный реактивный лейкоцитоз можно видеть у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды. Небольшой тромбоцитоз может сопровождать воспалительные заболевания, тогда как при высоком его уровне необходимо исключать гематологические патологии.

Выявление повышенного содержания мочевой кислоты в крови (референс 150–350 мкмоль/л у женщин и 210–420 мкмоль/л у мужчин) может говорить о бессимптомной гиперурикемии. Кроме того, она может быть признаком метаболического синдрома, подагрического артрита. Причем в острый период подагры уровень мочевой кислоты в крови может быть в норме, и его следует оценить примерно через 1–2 месяца после стихания острого процесса. При лечении подагрического артрита необходимо достичь целевых значений, при тофусной подагре они будут наиболее жесткими (менее 300 мкмоль/л).

В диагностике любого ревматологического заболевания важен комплексный подход. По отдельности ни один из лабораторных показателей или результатов инструментальных методов диагностики не может служить основанием для постановки диагноза

Часто у пациентов выявляется повышенный уровень антител к антистрептолизину О, которые выделяются бета‑гемолитическим стрептококком группы А. Однако без соответствующей клинической картины повышение уровня этих антител не может служить диагностическим признаком, и отправлять таких пациентов на консультацию к ревматологу нецелесообразно.

Второй блок обследований, которые необходимо проводить пациентам с подозрением на ревматологические заболевания, – анализы на выявление дополнительных маркеров воспаления: ферритин, кальпротектин, прокальцитонин и D‑димер. И основное внимание традиционно уделяется ферритину.

Ферритин отражает уровень депонирования железа и одновременно служит показателем острой фазы воспаления. Как уже говорилось выше, его повышение более чем в 10 раз в сочетании с лейкоцитозом – характерный признак болезни Стилла. Он также может свидетельствовать о риске синдрома активации макрофагов при болезни Стилла и СКВ. Следует иметь в виду, что повышение ферритина является неспецифическим маркером воспаления и может иметь место не только при СЗСТ (например, инфекционные заболевания, в т. ч. COVID‑19).

Повышение прокальцитонина (>0,5 нг/мл) также должно заставить задуматься об инфекционном процессе.

Рост креатининфосфокиназы в сочетании с небольшим повышением трансаминаз и лактатдегидрогиназы (АЛТ и АСТ) говорит о распаде продольно‑поперечных мышечных волокон, что встречается, например, при воспалительных миопатиях, дерматополимиозитах.

Синдром холестаза, который может наблюдаться у ревматологических больных, включает повышение щелочной фосфатазы и гамма‑глутамилтрансферазы, холестерина и прямого билирубина. Он может возникать на фоне приема ГКС, а также в рамках аутоиммунных заболеваний печени.

Д‑димер – это в первую очередь показатель тромбоэмболических событий, но также и неспецифический маркер, который может повышаться на фоне инфекционных заболеваний, у лиц старшей возрастной группы, при онкологических и воспалительных процессах.

Мочевой синдром – комплекс различных изменений в составе мочевого осадка, служит очень важным показателем для диагностики ревматологических болезней. Однако он всегда требует исключения бактериальной инфекции и оценки степени вовлечения почек в воспалительный процесс.

С этой целью необходимо проанализировать два синдрома – нефротический и нефритический. Нефротический синдром, который характеризуется протеинурией >3,5 г/сут, гравитационно распределительными отеками, может выявляться у пациентов с СКВ и васкулитами, а также при амилоидозе и паранеопластических нефритах. При этом у пациентов не наблюдается эритроцитурия. А вот микро- и макрогематурия появляются при нефритическом синдроме, который также сопровождается протеинурией и развитием острой почечной недостаточности. Этот симптомокомплекс характерен при волчаночном нефрите, ANCA‑ассоциированных нефритах и васкулитах.

Что и в каких случаях

Заподозрить ревматоидный артрит можно при повышении острофазных белков воспаления (увеличение СОЭ, СРБ), повышении РФ с АЦЦП, которым сопутствуют симметричная выраженная боль воспалительного ритма в суставах, симметричные артриты, изменения по данным рентгенографии (эрозии, кистовидная перестройка, околосуставной остеопороз).

Об остеоартрите говорит отсутствие острофазных показателей (СОЭ, СРБ) в сочетании с болью механического ритма в суставах, отсутствием артритов, деформацией в суставах. При остеоартрозе может иметь место изолированное повышение РФ, что не дает нам право устанавливать диагноз ревматоидного артрита, если нет характерной клинической картины.

При подозрении на системные заболевания соединительных тканей следует помнить, что это полисиндромные заболевания, и диагностическим критерием будет изменение в клиническом анализе крови (СОЭ, снижение ростков кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Характерно также повышение СРБ (при исключении инфекции), креатинина, АЛТ, АСТ и ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Почти у всех ревматических больных наблюдается нарушение кальций‑фосфорного обмена, поэтому при подозрении на ревматоидные заболевания необходимо исследовать уровень ионизированного кальция (референс 1,18–1,28 ммоль/л), паратгормона (до 50 пг/мл), кальцидиола (референс >30 нг/мл) и витамина Д, который участвует во многих обменных процессах в организме.

Лабораторные данные очень важны для оценки безопасности лечения. Анализы следует сдавать в начале лечения раз в месяц, далее не реже одного раза в три месяца, оценивая основные показатели крови и мочи. Однако изолированное повышение таких маркеров, как СОЭ, СРБ, мочевая кислота, антистрептолизин О, без клинических признаков ревматоидных заболеваний не служит поводом для направления к ревматологу.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартная рентгенография – один из основных методов диагностики. Она используется уже более 100 лет, но до сих пор не теряет своей актуальности благодаря незначительной стоимости, доступности и возможности наблюдать заболевание в динамике. Однако существенным ее недостатком является низкая чувствительность при ранних структурных изменениях (несколько месяцев с начала заболевания).

По существующим стандартам область рентгеновского исследования зависит от предполагаемого ревматологического заболевания. При ревматоидном артрите выполняют рентгенографию кистей, стоп, при анкилозирующем спондилоартрите – костей таза с крест­цово‑подвздошными сочлениями и позвоночника, при СКВ – кистей, при подагрическом артрите – стоп, при псориатической артропатии – костей таза, кистей и стоп.

По результатам рентгенологического обследования можно определить воспалительную или невоспалительную природу заболевания, а также группу ревматологических патологий, к которым относится конкретный случай.

При воспалительном поражении суставов (ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, спондилоартропатии) на рентгенографии можно увидеть околосуставной остеопороз, равномерное сужение суставной щели, костные анкилозы, остеолиз. При невоспалительных патологиях (дегенеративных поражениях суставов, метаболических и эндокринных заболеваниях) отмечаются субхондральный склероз, остеофиты и неравномерное сужение суставой щели и кисты.

Характер патологических изменений, их локализация, распространенность и группа пораженных суставов также могут помочь в диагностике заболевания.

Рентгенография при ревматоидном артрите дает возможность определить рентген‑стадию заболевания. Так, если для 1‑й стадии ревматоидного артрита характерен околосуставной остеопороз и единичные мелкие просветления (кисты), то на 3‑й и 4‑й стадиях уже можно увидеть эрозии суставной поверхности, анкилозы.

При подагре на рентгеновском снимке врач может обнаружить симптом «пробойника» и характерные «дырки» в месте отложения рентгенонегативных кристаллов моноурата натрия. Эрозии при подагре на рентгенограмме имеют отличия от эрозий при ревматоидном артрите.

Псориатический артрит обычно сопровождается тяжелым поражением суставов при длительном течении болезни. Характерны поражение осевого скелета, асимметричность, поражение дистальных межфаланговых суставов, сужение и деструкция концевых фаланг (акроостеолиз), симптом «карандаш в стакане» – чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев с сужением дистальных эпифизов.

Рентгенологические признаки остеоартроза включают субхондральный остеосклероз, остеофиты, неравномерное сужение суставной щели, деформацию в виде узелков Гебердена и Бушара при отсутствии эрозий. При полиостеоартрозе можно также увидеть симптом «перевернутого Т» и симптом «летящей чайки».

При подозрении на спондилоартрит пациента необходимо направить на рентгенографию костей таза и позвоночника. Ранний признак – субхондральный остеосклероз, который в основном отмечается в области подвздошной кости. Поздние изменения характеризуются наличием синдесмофитов, анкилозом дугоотростчатых суставов, симптомом «бамбуковой палки». Характерным признаком спондилоартрита, который отмечается в 100% случаев, служит сакроилеит. Наблюдается сочетание участков расширения суставной щели за счет эрозий на фоне распространенного субхондрального остеосклероза, сначала в области подвздошной кости, а затем крестца, при прогрессировании заболевания может сформироваться анкилоз крестцово‑подвздошных сочленений.

УЗИ рекомендуется для оценки воспалительных изменений в мягких тканях. Это очень информативный и доступный метод, но его результаты существенно зависят от уровня качества УЗИ‑аппарата, а также квалификации и опыта специалиста. УЗИ может выявить наличие жидкости в полости сустава, признаки воспаления сухожилий, энтезиты, отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности суставов (признак «двойного контура» у пациентов с подагрой).

Заблуждение, что ревматоидный фактор служит показателем наличия ревматологического заболевания, довольно распространено. Хотя на самом деле это не так. В здоровой популяции ревматоидный фактор встречается с частотой до 10%, но он не имеет отношения к заболеваниям суставов без соответствующих клинических проявлений. В тех случаях, когда врач все‑таки подозревает заболевание суставов, следует определять в первую очередь антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор

КТ служит дополнительным методом исследования, который используется с целью дообследования и проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего КТ‑диагностика применяется для исключения поражения внутренних органов‑мишеней при том или ином системном заболевании соединительной ткани. Однако данный метод исследования также используется и для оценки состояния костно‑суставной системы, например для исключения остеонекрозов.

МРТ – метод исследования, который активно практикуется в ревматологии. Очень часто данное исследование проводят для выявления дорентгенологической стадии сакроилеита, что позволяет значительно сократить время от первых признаков болезни до постановки диагноза. Наиболее часто при МРТ‑диагностике применяется режим STIR, который позволяет выявить высокоинтенсивный сигнал от костных структур – отек костного мозга, что говорит о наличии активного воспаления в исследуемых областях. Также МРТ нередко используется для диагностики раннего ревматоидного артрита. Выполнение МРТ кистей в данном случае позволяет выявить минимальные синовиты мелких суставов кистей, оценить синовиальную оболочку суставов, выявить мелкие эрозии, что невозможно увидеть при стандартной рентгенографии кистей. МРТ‑исследование позвоночника используется для диагностики спондилодисцитов, помогает в проведении дифференциальной диагностики с различной неврологической патологией (грыжи/протрузии межпозвоночных дисков с компрессией нервных корешков).

Двухэнергетическая рентгеновская денситомет­рия – основной количественный неинвазивный метод исследования МПКТ, золотой стандарт диагностики остеопороза. При этом диагностически значимым является выполнение денситометрии по шейке бедра и поясничному отделу позвоночника.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В некоторых случаях именно иммунологические исследования могут однозначно подтвердить или опровергнуть наличие ревматологического заболевания.

Одним из ключевых показателей в иммунологическом анализе крови при подозрении на СЗСТ является антинуклеарный фактор (АНФ). Ключевое значение имеет титр АНФ. Дигностически значимым считается повышение АНФ более чем 1:160. Однако следует помнить, что титр АНФ 1:160 будет у 5% здоровых людей без аутоиммунных заболеваний, а титр 1:80 – у 20%.

Практически для каждого заболевания соединительной ткани имеется собственный специфический профиль аутоантител, то есть набор аутоантител в крови пациента, который при сопоставлении с клинической картиной помогает в диагностике.

Например, при системной склеродермии характерно наличие специфических антител – антитела к Scl‑70, антитела к РНК‑полимеразе 3‑го типа, CENP B – они выявляются практически в 90% случаев системной склеродермии. При болезни Шегрена характерны анти‑SSA/Ro – и/или SSB/La‑антиядерные антитела.

Еще одна важная группа аутоантител – это антитела к цитоплазме нейтрофилов, или ANCA‑антитела. Они выявляются при ANCA‑ассоциированных васкулитах. Их достаточно много, но в ревматологии наиболее значимыми являются два типа – антитела к миелопероксидазе (анти‑МРО) и антитела к протеиназе‑3 нейтрофилов. Оба белка ассоциируются с АНЦА‑васкулитами.

При подозрении на антифосфолипидный синдром необходимо исследовать антитела к бета‑2‑гликопротеину‑1, антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, а также волчаночный антикоагулянт. При этом диагностически важным является выполнение анализа на данные маркеры минимум дважды с интервалом не менее 12 недель, чтобы исключить их транзиторное повышение.

Однако, несмотря на достаточно высокую специфичность каждого из показателей в иммунологическом анализе крови, врач должен понимать, что те или иные лабораторные или иммунологические показатели сами по себе не позволяют убедительно говорить о наличии системного заболевания соединительной ткани. Они могут лишь подтверждать наличие заболевания при соответствующей клинической картине. Поэтому алгоритм диагностики заболевания должен включать в первую очередь осмотр пациента и тщательный сбор анамнеза. И только при наличии характерной клинической картины заболевания врач может говорить о наличии СЗСТ, подвержденного данными иммунологического анализа крови.

Статья подготовлена Татьяной Шемшур по материалам I конгресса с международным участием «Московская ревматология» при участии врача‑ревматолога ГКБ № 52 Инны Климович

Ревматологическое обследование

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Гуляев Сергей Викторович

Врач-ревматолог, терапевт, нефролог

Кандидат медицинских наук

Какие заболевания лечит ревматолог?

Подагра: диагностика и лечение

“Men’s Health”, медицинский блог (август 2016г.)

Если ваши суставы опухают и болят по ночам, врач-ревматолог предложит вам проверить ревматологический профиль. Это обследование поможет поставить точный диагноз, проследить динамику заболевания и назначить правильное лечение.

При подозрении на ревматическую болезнь используют следующие исследования:

• анализ крови на уровень мочевой кислоты;
• анализ крови на антинуклеарные антитела;
• исследование крови на ревматоидный фактор;
• исследование крови на АЦЦП (антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду);
• анализ крови на С-реактивный белок.

Анализ крови на уровень мочевой кислоты

Мочевая кислота – это окончательный продукт распада пуринов. Ежедневно человек получает пурины вместе с продуктами питания, преимущественно с мясными продуктами. Затем с помощью определенных ферментов, пурины перерабатываются с образованием мочевой кислоты.

В нормальных физиологических количествах мочевая кислота нужна организму, она связывает свободные радикалы и защищает здоровые клетки от окисления. Кроме того, она так же, как и кофеин, стимулирует клетки головного мозга. Однако повышенное содержание мочевой кислоты имеет вредные последствия, в частности может приводить к подагре и некоторым другим заболеваниям.

Исследование уровня мочевой кислоты дает возможность диагностировать нарушение обмена мочевой кислоты и связанные с этим заболевания.

Когда нужно провести обследование:

• при впервые возникшей атаке острого артрита в суставах нижних конечностей, возникшей без очевидных причин;
• при рецидивирующих атаках острого артрита в суставах нижних конечностей;
• если у вас в роду есть родственники страдающие подагрой;
• при сахарном диабете, метаболическом синдроме;
• при мочекаменной болезни;
• после проведения химиотерапии и/или лучевой терапии злокачественных опухолей (и особенно лейкозов);
• при почечной недостаточности (почки выводят мочевую кислоту);
• в рамках общего ревматологического обследования, необходимого для выяснения причины воспаления сустава;
• при продолжительном голодании, посте;
• при склонности к чрезмерному употреблению спиртных напитков.

Уровень мочевой кислоты

Уровень мочевой кислоты определяют в крови и в моче.

Мочевая кислота в крови называется урекемия, в моче – урикозурия. Повышенное содержание мочевой кислоты – гиперурикемия, пониженный уровень мочевой кислоты – гипоурикемия. Патологическое значение имеет только гиперурикемия и гиперурикозурия.

Концентрация мочевой кислоты в крови зависит от следующих факторов:

• количества пуринов, поступающих в организм с едой;
• синтеза пуринов клетками организма;
• образования пуринов вследствие распада клеток организма из-за болезни;
• функции почек, выводящих мочевую кислоту вместе с мочой.

В обычном состоянии наш организм поддерживает уровень мочевой кислоты в норме. Увеличение ее концентрации так или иначе связано с обменными нарушениями.

Нормы содержания мочевой кислоты в крови

У мужчин и женщин может наблюдаться различная концентрация мочевой кислоты в крови. Норма может зависеть не только от пола, но и возраста человека:

• у новорожденных и детей до 15 лет – 140-340 мкмоль/л;
• у мужчин до 65 лет – 220-420 мкмоль/л;
• у женщин до 65 лет – 40- 340 мкмоль/л;
• у женщин старше 65 лет – до 500 мкмоль/л.

Если превышение нормы происходит в течение длительного времени, то кристаллы соли мочевой кислоты (ураты) откладываются в суставах и тканях, вызывая различные болезни.

Гиперурикемия имеет свои признаки, но может протекать и бессимптомно.

Причины повышения содержания мочевой кислоты:

• прием некоторых лекарственных препаратов, например мочегонных;
• беременность;
• интенсивные нагрузки у спортсменов и людей, занимающихся тяжелым физическим трудом;
• длительное голодание или употребление продуктов, содержащих большое количество пуринов;
• некоторые болезни (например, эндокринные), последствия химиотерапии и облучения;
• нарушенный обмен мочевой кислоты в организме из-за дефицита некоторых ферментов;
• недостаточное выделение мочевой кислоты почками.

Как снизить концентрацию мочевой кислоты

Те, кто болен подагрой, знают, сколько неприятностей может доставить повышенная концентрация мочевой кислоты. Лечение этого недуга должно быть комплексным и обязательно включать прием препаратов, снижающих концентрацию мочевой кислоты в крови (ингибиторы ксантиноксидазы). Рекомендуется употребление большего количества жидкости и снижение потребления продуктов богатых пуринами.

Важно также постепенно избавиться от лишнего веса, поскольку ожирение обычно ассоциируется с повышением мочевой кислоты. Диета должна быть составлена так, чтобы количество продуктов, богатых пуринами было ограничено (красное мясо, печень, морепродукты, бобовые). Очень важно отказаться от алкоголя. Необходимо ограничить употребление винограда, томатов, репы, редьки, баклажанов, щавеля – они повышают уровень мочевой кислоты в крови. Зато арбуз, наоборот, выводит мочевую кислоту из организма. Полезно употреблять продукты, ощелачивающие мочу (лимон, щелочные минеральные воды).

Антинуклеарные антитела (АНА)

С помощью АНА теста можно определить наличие в крови антинуклеарных антител (антител к ядерным антигенам).

АНА – это группа специфических аутоантител, которые производит иммунная система нашего организма в случае аутоиммунных нарушений. Антитела оказывают повреждающее действие на клетки организма. При этом человек испытывает различные болезненные симптомы, например боль в мышцах и суставах, общую слабость и др.

Обнаружение в сыворотке крови антител принадлежащих к группе АНА (например, антител к двуспиральной ДНК) помогает выявить аутоимунное заболевание, контролировать течение болезни и эффективность его лечения.

Исследование крови на АЦЦП

Анализ крови на С-реактивный белок

Исследование крови на АЦЦП

Когда необходим анализ крови на антинуклеарные антитела

Выявление антинуклеарных антител может быть признаком следующих аутоиммунных заболеваний:

; ; ;
• смешанное заболевание соединительной ткани; ; ; ;
• аутоиммунный гепатит

Как выполняется тест на антинуклеарные антитела

Кровь на антинуклеарные антитела берется из вены на локтевом сгибе, натощак. Перед исследованием можно не придерживаться никакой диеты.

В некоторых случаях, для того чтобы дифференцировать различные аутоиммунные заболевания, могут потребоваться дополнительные уточняющие тесты на аутоантитела из группы антинуклеарных антител, так называемый иммуноблот АНА.

Что обозначают данные теста

Антинуклеарные антитела (другое название – антинуклеарный фактор) указывают на наличие какого-то аутоиммунного нарушения, однако не указывают точно на болезнь, вызвавшую его, поскольку тест на АНА является скрининговым исследованием. Цель любого скрининга – выявить людей с повышенным риском того или иного заболевания.

У здорового человека с нормальным иммунитетом антинуклеарных антител в крови быть не должно или их уровень не должен превышать установленные референсные значения.

Нормальное значение АНА подразумевает титр антител, не превышающий значение 1: 160. Ниже этого значения анализ считается отрицательным.

Положительный анализ на антинуклеарные антитела (1:320 и более) указывает на повышение антинуклеарных антител, и наличие у человека заболевания аутоиммунной природы.

В настоящее время для выявления антинуклеарных антитела используются две методики: непрямую реакцию иммунофлюоресценции с использованием так называемой клеточной линии Нер2 и иммуноферментный анализ. Оба теста дополняют друг друга, в связи с чем их рекомендуют выполнять одновременно.

Можно выделить следующие виды антинуклеарных тел АНА в реакции непрямой иммунофлюоресненции:

• гомогенная окраска – может быть при любом аутоиммунном заболевании;
• пятнистая или крапчатая окраска может быть при системной красной волчанки, склеродермии, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, полимиозите и смешанном заболевании соединительной ткани;
• периферическая окраска – характерна для системной красной волчанки;

При положительном анализе на антинуклеарные антитела необходимо провести иммуноблот антинуклеарных антител для уточнения типа аутоиммунного заболевания и постановки диагноза.

Ревматоидный фактор

Исследование крови на ревматоидный фактор направлено на выявление специфических антител класса IgM к антителам класса IgG.

Лабораторный тест на ревматоидный фактор является скрининговым исследованием, направленным на выявление аутоиммунных нарушений. Главная задача исследования на ревматоидный фактор – выявление ревматоидного артрита, болезни и синдрома Шегрена и ряда других аутоиммунных болезней.

Анализ на ревматоидный фактор может потребоваться при следующих симптомах:

• боли и отечность в суставах;
• ограничение подвижности в суставах;
• чувство сухости в глазах и во рту;
• кожные высыпания по типу кровоизлияний;
• слабость, упадок сил.

Нормы ревматоидного фактора в крови

Теоретически в здоровом организме ревматоидного фактора быть не должно. Но все же в крови у некоторых даже здоровых людей этот фактор присутствует в небольшом титре. В зависимости от лаборатории верхняя граница нормы ревматодного фактора варьирует от 10 до 25 международных единиц (МЕ) на 1 миллилитр крови.

Ревматоидный фактор одинаковый у женщин и мужчин. У людей пожилого возраста показатель ревматоидного фактора будет несколько выше.

Ревматоидный фактор у ребенка должен составлять в норме 12,5 МЕ на миллилитр.

Анализ на ревматоидный фактор используется для диагностики следующих заболеваний:

;
• системные аутоиммунные заболевания;
• риоглобулинемия.

Другие причины повышения ревматоидного фактора

Дополнительные причины повышения ревматоидного фактора могут быть следующими:

• сифилис;
• краснуха;
• инфекционный мононуклеоз;
• малярия;
• туберкулез; ; ;
• лейкемия; ;
• сепсис

Если причина повышенного ревматоидного фактора – инфекционные заболевания, например, инфекционный мононуклеоз, то титр ревматоидного фактора обычно меньше, чем при ревматоидном артрите.

Тем не менее, анализ на ревматоидный фактор прежде всего помогает распознать ревматоидный артрит. Однако следует подчеркнуть, что ставить диагноз лишь на его основании нельзя. Поскольку ревматоидный фактор может быть повышенным при многих других патологических состояниях аутоиммунной и не аутоиммунной природы. Кроме этого, примерно у 30% больных ревматоидным артритом анализ крови на ревматоидный фактор может оказаться отрицательным (серонегативный вариант ревматоидного артрита).

Анализ крови на ревматоидный фактор проводят утром натощак (с последнего приема пищи должно пройти от 8 до 12 часов).

Анализ крови на АЦЦП заключается в определении титра антител к циклическому цитруллинированному пептиду и является одним из точных методов для подтверждения диагноза ревматоидного артрита. С его помощью болезнь можно обнаружить за несколько лет до возникновения симптомов.

Что показывает анализ АЦЦП

Цитруллин – это аминокислота, которая является продуктом биохимической трансформации другой аминокислоты – аргинина. У здорового человека цитруллин не принимает участия в синтезе белка и полностью выводится из организма.

Но при ревматоидном артрите цитруллин начинает встраиваться в аминокислотную пептидную цепочку белков синовиальной оболочки и хрящевой ткани суставов. «Новый» видоизмененный белок, имеющий в своем составе цитруллин, воспринимается иммунной системой как «чужой» и в организме начинают производиться антитела к цитруллин-содержащему пептиду (АЦЦП).

АЦЦП – это специфический маркер ревматоидного артрита, своеобразный предвестник заболевания на ранней стадии, обладающий высокой специфичностью.
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду обнаруживаются задолго до первых клинических признаков ревматоидного артрита и остаются в течение всей болезни.

Методика анализа и его значение

Для выявления АЦЦП используют иммунноферментный анализ. Анализ крови на АЦЦП проводят по принципу «инвитро» (в переводе с латинского – в пробирке), исследуется сыворотка из венозной крови. АЦЦП анализ крови может быть готов уже через сутки (зависит от вида лаборатории).

Выявление АЦЦП при ревматоидном артрите может указывать на более агрессивную, так называемую эрозивную форму заболевания, которая ассоциируется с более быстрым разрешением суставов и развитием характерных суставных деформаций.

Если результат анализа на АЦЦП оказывается положительным, то прогноз ревматоидного АЦЦП артрита считается менее благоприятным.

Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) ― это системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани суставов. Патологические процессы приводят к развитию необратимых изменений. Может быть поражен один или несколько суставов. Как правило, поражаются мелкие суставы кистей и стоп, а также коленные, локтевые, челюстные, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника.

В результате прогрессирования болезни суставы теряют свою подвижность, снижается качество жизни пациента. Усугубляет ситуацию то, что до сих пор не установлена причина заболевания. Остановить процесс пока невозможно. Всего в мире ревматоидному артриту подвержено до 1% населения, из них 3/4 женщины. Средний возраст начала заболевания ― 40 лет. Проявляется болезнь в период сильного эмоционального стресса, под воздействием неблагоприятных экологических условий, после травмы, перенесенной инфекции. РА характеризуется ранней инвалидностью, в 70% случаев. Среди основных причинам смерти ― инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время нет достоверных данных о причинах развития заболевания. Существует несколько наиболее вероятных версий, поддерживаемых большей частью медицинского сообщества. Наиболее популярная из них состоит в том, что РА вызывает сразу несколько факторов, присутствующих в анамнезе пациента одновременно.

Генетическая предрасположенность к аутоиммунным нарушениям.

Наличие антигена класса MHC II (отмечается у большинства больных).

Инфекционные агенты: парамиксовирусы, гепатовирусы, ретровирусы.

Наличие титров антител к вирусу Эпштейн-Барр (обнаруживают у 80% пациентов).

Таким образом, риск развития ревматоидного артрита выше у женщин в возрасте 35 – 40 лет и старше. Увеличивает шансы наличие близких родственников с аналогичным диагнозом, а также такие перенесенные болезни, как корь, гепатит В, лишай, герпес, паротит.

Активизировать патологический процесс способны любые изменения в иммунной системе, при котором начинается атака на собственную соединительную ткань. Среди пусковых факторов частые переохлаждения, гиперинсоляция (солнечные удары), длительная интоксикация, вирусные и бактериальные инфекции. Может повлиять прием медикаментов, нарушение работы эндокринных желез, длительное состояние стресса и депрессии.

Развитие ревматоидного артрита

При воздействии одного или нескольких факторов в организме запускается неадекватная реакция иммунной системы. Клетки-защитники — лимфоциты перестают диагностировать и уничтожать чужеродные микроорганизмы, их мишенью становятся собственные здоровые клетки. Вырабатываются вещества, вызывающие эрозивно-деструктивные повреждения синовиальной оболочки суставов.

РА движется по следующим стадиям:

Синовит. Клетки тканевого происхождения (синовиоциты) начинают выполнять функцию макрофагов, т. е. переваривать остатки погибших клеток и чужеродные частицы. В результате вырабатывается провоспалительные цитокины, вызывающие активацию Т-хелперов ― клеток стимулирующих усиленную работу иммунитета.

Остеопороз. Снижение плотности костей вызывают активированные макрофаги и моноциты путем производства провоспалительных цитокинов, среди которых ИЛ-1. Этот цитокин активирует остеокласты, растворяющие и разрушающие минеральные соединения и коллаген.

Изменяется состав крови и синовиальной жидкости. Повышается уровень плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. Растет концентрация IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы).

Пролиферативная стадия. В это время патологические процессы вызывают повреждение хрящевой ткани и костей. Разрастаются капилляров синовиальной ткани. Синовиоциты приводят к формированию паннуса — агрессивной грануляционной ткани, склонной к опухолеподобному росту с внедрением в хрящ и суставную часть кости.

Последняя, пролиферативная стадия характеризуется образованием эрозий. Без лечения эти процессы могут наступить уже спустя несколько месяцев с начала заболевания. Усиление ангиогенеза способствует прорастанию сосудов в хрящи, проникновению вглубь хрящевой ткани бактерий.

Классификация

Согласно МКБ-10 заболевание систематизируется по следующим группам:

1. Серопозитивный РА:

РА с втягиванием других органов и систем.

2. Юношеский РА.

3. Другие РА:

Другие уточненные и неуточненные артриты.

По клиническим проявлениям болезнь делят на первичную стадию (с момента начала заболевания прошло менее 6 мес.), раннюю (от 6 мес. до года), развернутую (от 1 года) и позднюю (больше 2 лет). Различают ревматоидный артрит по степени потери функциональности, иммунологическим факторам, активности течения болезни, инструментальным характеристикам.

Для врачей наибольшее значение имеет иммунологическая характеристика. Наличие ревматоидного фактора в крови или наличие анти-ЦЦП (серопозитивные и серонегативные РА). Результаты анализов, выявляющих эти значения, позволяют грамотно спланировать терапию.

Симптомы

Начальная стадия заболевания практические не имеет явно выраженной симптоматики. С течением времени проявляется небольшая скованность в пораженных суставах. Как правило, она возникает к утру, поскольку снижается секреция глюкокортикоидов. Больному трудно двигаться, движения заторможены. Иногда, чтобы встать, требуется помощь. Но, уже через 30 минут ― час все приходит в норму. Клиника может развертываться в течение нескольких месяцев или даже лет, постепенно усиливаясь.

К первичным симптомам также стоит отнести:

периодические суставные боли;

Вторая стадия характеризуется стремительным делением клеток, уплотнением синовиальной оболочки. Отмечается симметричная отечность суставов, кожные покровы в пораженных областях имеют повышенную температуру. Также наблюдается внезапные боли, усиливающиеся при активном движении. Чтобы полностью пройти им необходимо такое же время покоя, которое было затрачено на движение.

Третья стадия ― активная фаза воспаления с вовлечением хрящей и костей. Пораженные суставы начинают деформироваться, что ведет к усилению боли и утрате двигательной функции.

Ревматоидный артрит часто имеет сопутствующие заболевания суставов, а смазанная симптоматика затрудняя дифференциальную диагностику. Среди сочетающихся полезней ревматизм, остеоартроз и иные системные патологии соединительной ткани. Единственным специфическим проявлением ревматоидного артрита можно назвать узелки, так называемые подкожные образования на разгибательной поверхности. Их можно обнаружить при пальпации.

Внесуставные проявления РА

Патологические процессы вызванные ревматоидным артритом, протекающие вне суставов встречаются у трети больных. Эти симптомы также усложняют диагностику, влияют на выбор тактики лечения. Среди них:

Кожные васкулиты (язвенно-некротические, ливедо-ангииты, инфаркты ногтевого ложа).

Синдром Шегрена (поражение слюнных и слезных желез).

Поражения глаз (склерит ― воспаление глубинного слоя глаза, эписклерит ― воспаление соединительной ткани глаза).

Интерстициальное заболевание легких (воспаление альвеол, легочных капилляров и других тканей).

В результате воспалений, сопровождающих ревматоидный артрит, могут возникнуть патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем. Самым серьезным осложнением считается АА-амилоидоз, вызывающий почечную недостаточность.

Отдельно стоит выделить различные ассоциированные заболевания, не вызванные напрямую, но связанные с РА. Это ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия, анемия, психоневрологические нарушения, среди которых внимания заслуживает депрессия. Как любое другое аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением, ревматоидный артрит влияет на психологическое состояние. Пациенту рекомендовано прохождение психологических курсов и комплексное, всестороннее обследование.

Диагностика

В первую очередь врач изучает клинические критерии ревматоидного артрита. Заподозрить болезнь следует у пациентов с симметричным полиартритом. Важное значение имеет поражение лучезапястных, II и III пястно-фаланговых суставов. Необходимо исключить гепатит С. Обратить внимание на наличие или отсутствие изменений цвета кожи у воспаленных суставов, наличие деформации конечностей, тендосиновит сгибателей или разгибателей пальцев. Диагностика также включает результаты лабораторных и инструментальных.

Лабораторные исследования

В задачи лаборатории входит анализ крови на РФ, анти-ЦЦП, СОЭ, СРБ. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP.

РФ ― анализ на антитела к человеческому гамма-глобулину обнаруживают 70% больных РА. Однако, показатель не критичный, поскольку титры могут быть выявлены при других вирусных заболеваниях и патологиях соединительной ткани. Анализ на РФ подтверждает ревматоидный артрит в сочетании с положительным тестом на АЦЦП.

АЦЦП – тест с высокой чувствительностью достигающей 86%. В сочетании с титром РФ свидетельствует об РА. Однако, необходимо исключить гепатит С, поскольку АЦЦП и титр РФ могут быть при этой вирусной инфекции.

К дополнительным анализам стоит отнести биохимическое исследование крови для определения активности воспаления. Общий анализ крови для выявления анемии, иммунологическое исследование для установки наличия ревматоидного фактора (антител IgM).

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование. В первые месяцы заболевания рентгенография способна показать только отек мягких тканей. Краевые эрозии, остеопороз, сужение суставной щели выявляют к концу первого года заболевания или позднее.

Магнитно-резонансная томография. Наиболее информативный метод исследования в настоящий момент. Она позволяет выявить ранние признаки воспаления, обнаруживает эрозии и поражения субхондральной кости.

Исследование синовиальной жидкости. Процедуру проводят при экссудативных изменениях суставов, для дифференции РА от артритов другой природы. Свидетельствует о развитии ревматоидного артрита помутнение, желтоватый цвет синовиальной жидкости. Содержание лейкоцитов увеличивается до 50 000/мкл.

Важное значение при постановке диагноза ― исключение схожих заболеваний: микрокристаллический артрит, саркоидоз, реактивный и псориатический артрит, системная красная волчанка, остеоартрит и иные болезни.

Лечение

Терапия направлена на сдерживание развития болезни, уменьшение воспаления и предупреждение деформаций суставов и потери их функциональности. Назначаются следующие медикаменты:

Нестероидные противовоспалительные вещества. Они в некоторой степени снижают боль, замедляют прогрессирование РА. Могут включать ингибиторы и блокаторы для ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа. Они не блокируют развитие эрозии и болезни, потому используется как вспомогательные средства.

Глюкокортикоиды. Назначаются в сочетании с противовоспалительные препаратами. Позволяют контролировать развитие тяжелых моноартикулярных и олигоартикулярных симптомы. Не используются на постоянной основе, так как часто вызывают неприятные метаболические эффекты.

Базисные препараты. Основные лекарственные средства, способные существенно замедлить прогрессирование артрита. Курсы приема от нескольких недель до нескольких месяцев. Препараты отличаются по химическому составу и фармакологии. Они комбинируются между собой для подбора оптимального лечения с наибольшим эффектом. Согласно статистике ⅔ пациентов прошедших курс отпечают значительные улучшение, более половины из них достигают полной ремиссии. Однако, следует знать о токсичности этих препаратов. Врач и пациент должны взвесить все риски, проводить регулярных контроль за состояние больного.

Таким образом, основное лечение включает базисные препараты, в особенности метотрексат, биологические препараты-антагонисты, иммуномодулирующие лекарства. К другим методам вспомогательной терапии относятся физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, сбалансированное сочетание физической нагрузки и отдыха. Отказ от алкоголя и курения может продлить жизнь пациента. Исправить искривление суставов можно при помощи хирургической коррекции.

Прогноз

Ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни человека по ряду причин. В 2 раза увеличивается риск сердечных заболеваний. Это вызвано наличием хронического воспаления. Усугубить ситуацию могут сопутствующие патология, например, диабет, ожирение, алкоголизм.

При развитии АА-амилоидоза, несмотря на лечение, средняя продолжительность жизни пациента около 10 лет с момента начала болезни. Без терапии срок исчисляется несколькими годами. Частая причина смерти — почечная недостаточность. В среднем РА сокращает жизнь на 3 – 7 лет из-за высокого риска развития инфекций и желудочно-кишечных кровотечений.

Медикаментозная терапия также не совершенно. Может вызвать сопутствующие заболевания, стать одним из факторов развития злокачественных новообразований. К критериям неблагоприятного прогноза относят:

ранние (до 4 мес.) рентгенологические изменения суставов;

стойкое увеличение скорости оседания эритроцитов;

постоянное вовлечение новых суставов;

носительство антигенов HLA-DR4.

Около 10% больных обречены на тяжелую инвалидизацию с потерей навыков самообслуживания. Наиболее тяжело ревматоидный артрит протекает у женщин, курящих, представителей европеоидной расы.

Преимущества лабораторий АО “СЗЦДМ”

В лабораторных терминалах Северо-западного центра доказательной медицины можно сдать анализы позволяющие диагностировать ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. Среди преимущества АО “СЗЦДМ”:

Новое современное оборудование,

Квалифицированный и доброжелательный персонал,

Быстрая готовность результатов и удобные способы их получения.

Лаборатории находятся в Пскове, Великом Новгороде, Калининграде, Санкт-Петербурге и других городах Ленинградской области. Вы можете сдать анализы в любой из них без привязки к проживанию и регистрации.