Тромбофлебит при беременности: чем опасен тромбоз?

Тромбофлебит при беременности: чем опасен тромбоз?

Любая экстрагенитальная патология у беременных всегда становится проблемой, которая для выбора оптимальной лечебной тактики требует участия и взаимодействия специалистов различного профиля. Тромбозы глубоких вен нередко встречаются в общей популяции. По ряду причин у беременных эта патология выявляется еще чаще, сопровождается повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), трудностями в диагностике и нюансами терапии.

Александр Павлов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии ВГМУ

Почему вопрос столь актуален?

Тромбозы глубоких вен (ТГВ) в популяции встречаются с частотой 1 на 1 000 взрослых в год. Причем такой суммарный показатель формируется за счет пропорционального роста случаев в старших возрастных группах. В то же время частота тромбозов глубоких вен у беременных составляет 1 на 1 000 беременностей. Получается, что в период вынашивания ребенка этот показатель у молодых женщин в 4–5 раз (а по некоторым исследованиям до 10 раз!) выше, чем в общей популяции.

С одной стороны, причины такого роста заболеваемости ТГВ у данной категории понятны. Беременность всегда сопровождается:

• гиперкоагуляцией (повышением уровня фибриногена, протромбина, уровней факторов свертывающей системы FVIII, FIX, FX, порой более 50 %, развитием гравидарной тромбинемии);
• снижением активности фибринолитической системы за счет повышения активности ингибитора активатора плазминогена и уровней активаторов плазминогена t-PA, u-PA, FXII;
• нарушением венозного оттока от нижних конечностей и таза, обусловленным ростом внутрибрюшного давления, компрессией нижней полой вены и подвздошных вен маткой.

Таким образом, даже без сопутствующих факторов риска нормальное течение беременности сопровождается появлением двух из трех критериев триады Вирхова и характеризуется высокой вероятностью тромбообразования. Кроме физиологических причин существует целый ряд акушерских и неакушерских факторов, увеличивающих риск ВТЭО у беременных (см. табл. 1).

Степень их значимости различна. Наиболее важными являются анамнез неспровоцированного ТГВ/ТЭЛА и тромбофилия. Они выявлялись у половины женщин, перенесших ВТЭО во время беременности. При этом не следует думать, что тромбофилия — редкая наследственная патология. Во-первых, даже наследственные тромбофилии встречаются не так редко, например частота гомозиготного носительства мутации фактора VLeiden (FVL) в европейской популяции составляет 0,2–0,5 %. А гетерозиготное носительство, также сопровождающееся гиперкоагуляцией, достигает 7 % (см. табл. 2).

Во-вторых, кроме наследственных существует еще целый ряд приобретенных (АФС, ВИЧ-инфекция, истинная полицитемия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, болезнь Бехчета, нефротический синдром, острая фаза инфекционных заболеваний и т. д.) и ситуационных тромбофилий (хирургическое вмешательство, травма и др.), которые встречаются чаще. Так, кесарево сечение повышает риск ВТЭО в 13,3 раза по сравнению с родами через естественные пути. Причем он возвращается к среднепопуляционным значениям только через 6 недель после родоразрешения.

Таким образом, высокая частота ТГВ, риск осложнений в виде эмболий (15–24 %) и летальность при последних (до 3,5 %) уже сами по себе делают патологию серьезным медицинским вызовом. Но следом возникает еще ряд факторов, существенно осложняющих и без того непростую задачу врачей. К сожалению, физиологическое течение беременности смазывает клиническую картину ТГВ, а развитие плода ограничивает применение всего арсенала диагностических средств и методов лечения из-за потенциального тератогенного эффекта.

К сожалению, не существует достоверных предикторов возникновения тромбоза. Так что мы вынуждены оценивать потенциальную вероятность развития патологии и назначать соответствующую схему профилактики.

Стратификация риска во всех случаях основывается на количестве имеющихся факторов и их потенциальном значении для возникновения тромбоза. Европейское общество кардиологов (ESC) уже более 10 лет использует подход к профилактике, основанный на разделении пациенток в группы высокого, среднего и низкого риска развития ВТЭО (см. табл. 3).

Ключевой момент данного подхода — отнести в группу высокого риска всех беременных с анамнезом ВТЭО или тромбофилиями, поскольку эти факторы выявляются у подавляющего большинства пациенток с ТГВ во время вынашивания ребенка. Именно этой группе показано назначение профилактической антикоагулянтной терапии в течение всей беременности и в ближайшем послеродовом периоде.

Использование компрессионного трикотажа, перемежающей пневматической компрессии, ранняя мобилизация и другие меры в той или иной степени показаны всем пациенткам с иными факторами риска на разных стадиях беременности и послеродового периода.

В рекомендациях Ассоциации флебологов России (АФР) 2015 года утверждено несколько шкал с балльной оценкой факторов риска отдельно для периода беременности, для родов и стратификация подгрупп риска для пациентов с анамнезом ВТЭО и тромбофилиями. В конечном итоге рекомендации по профилактике оказываются схожими с европейскими, а использование нескольких шкал затрудняет восприятие и планирование.

Хотелось бы отметить, что наличие варикозных вен у пациентки с беременностью является лишь одним из многих факторов риска и само по себе не имеет большого значения в развитии ТГВ. Да, этот признак бросается в глаза, в отличие от тромбофилий и семейного анамнеза ВТЭО, но высокая вероятность обусловлена в первую очередь неочевидными факторами.

Сложности клинической диагностики ТГВ у беременных обусловлены общим избытком жидкости в организме, характерной отечностью конечностей, быстрой утомляемостью. Из-за этого трудно выявлять присущие венозному тромбозу клинические признаки на раннем этапе. Кроме того, физиологические изменения свертывающей системы во время беременности делают малодостоверным даже показатель D-димера. Существуют и объективные сложности в выполнении инструментальных исследований (КТ и даже УЗИ) у беременных, особенно на поздних сроках.

Следует придерживаться пошаговой диагностической и лечебной тактики при подозрении на ТГВ, поскольку промедление с терапией из-за недоказанности диагноза венозного тромбоза может оказаться фатальным.

• При симптомах, подозрительных на ТГВ, необходимо оперативно выполнить обследование для объективизации оценки и сразу назначить лечебную дозировку низкомолекулярных гепаринов (НМГ) до момента исключения диагноза (кроме случаев строгих противопоказаний для антикоагулянтов).
• При клиническом подозрении на ТГВ в качестве метода объективизации необходимо выполнить компрессионную дуплексную ультрасонографию (ДУС).
• При отрицательном результате дуплексного сканирования и низком уровне клинического подозрения НМГ можно отменить, тогда как при сохраняющемся высоком уровне, несмотря на отрицательные результаты ДУС, следует продолжить введение этих препаратов до повторной оценки через 3 и 7 дней (уровень отрицательного прогностического значения трехкратного отрицательного результата ДУС 99,5 % (95% ДИ 97–99 %)).
• Оценка уровня D-димера является опциональной в связи со сниженной достоверностью показателя во время беременности.
• При сохраняющемся высоком уровне клинического подозрения и отрицательном результате трехкратного дуплексного сканирования вен нижних конечностей необходимо выполнить МР-венографию таза.

В случае возникновения жизнеугрожающих осложнений, таких как ТЭЛА, несмотря на лучевую нагрузку при необходимости возможно провести КТ-пульмоангиографию и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию.

Задачи терапии общие: остановить прогрессивный рост тромба, обеспечить профилактику осложнений и добиться скорейшего начала реканализации. Однако беременность пациентки накладывает определенные ограничения на использование ряда лечебных подходов. В частности, в назначении пероральных антикоагулянтов (АВК, НОАК) из-за их способности к проникновению через фетоплацентарный барьер. Также нельзя выполнить тромболизис, за исключением случаев развития жизнеугрожающей ТЭЛА.

В плане профилактических вмешательств — постановка кава-фильтров или пликация подвздошных вен остаются технически выполнимыми. Но из-за сопряженных рисков их следует рассматривать лишь как средства последней линии, при наличии жестких противопоказаний или абсолютной неэффективности других лечебных подходов.

В итоге выбор средств и методов лечения ТГВ у беременных становится довольно ограниченным — НМГ и компрессионная терапия. При непереносимости НМГ допустимо назначение фондапаринукса. В случае развития осложнений в виде ТЭЛА возможно титрование нефракционированного гепарина и даже выполнение тромболизиса.

При неосложненном течении патогенетическая терапия может быть дополнена симптоматической — периферическими вазодилататорами, флеботониками, противоотечными препаратами в соответствии с инструкцией и ограничениями по применению в зависимости от срока беременности.

Назначение и продолжительность антикоагулянтной терапии определяются по тем же принципам, что у небеременных пациенток, за исключением нюансов:

• дозировка антикоагулянтов рассчитывается исходя из веса пациентки до беременности;
• после достижения адекватного антикоагулянтного эффекта нельзя переводить пациентку на пероральные антикоагулянты.

После завершения острого периода тромбоза (обычно до 3 недель) дозировку НМГ снижают до профилактической и продолжают терапию в указанном режиме до родоразрешения и окончания 6 недель послеродового периода. Дальнейшая антикоагулянтная терапия назначается исходя из факторов риска, как и у пациентов общей популяции, с учетом возможного грудного вскармливания.

При проведении антикоагулянтной терапии у данной категории всегда следует помнить, что беременность должна завершиться родоразрешением, т. е. состоянием, сопровождающимся кровотечением и кровопотерей. Это требует дополнительной оценки рисков, планирования родоразрешения и коррекции дозировки препаратов. В зависимости от давности тромбоза и дозировок антикоагулянтной терапии пациенток принято разделять на группы высокого и низкого риска. С учетом высокого риска кровотечения в родах и послеродовом периоде во всех случаях при ТГВ следует стремиться к выполнению планового родоразрешения в сроке около 39 недель, чтобы избежать спонтанных родов на фоне полной антикоагулянтной терапии.

У пациенток группы высокого риска НМГ следует заменить на инфузию нефракционированного гепарина не менее чем за 36 часов до предполагаемых родов и затем прекратить инфузию НФГ за 4–6 часов до ожидаемых родов. В группе низкого риска, получающей терапевтическую или высокую профилактическую дозировку НМГ в типичном режиме дважды в сутки, следует пропустить введение препарата вечером накануне планового кесарева сечения или индукции родов. С учетом повышенного риска кровотечения ведение родов во всех случаях должно быть активным, при необходимости с повышением дозировки окситоцина. После завершения 3-го периода родов и достижения стабильного гемостаза необходимо возобновить антикоагулянтную терапию в прежней дозировке (или повышенной — при возникновении дополнительных факторов риска).

• Отсутствие национальных клинических рекомендаций.
• Несогласованность акушерских и хирургических протоколов.
• Отсутствие единого учета тромботических событий у беременных.
• Этические ограничения на проведение клинических исследований у беременных.
• Недостаточная информированность о возможностях первичной и вторичной профилактики ВТЭО среди хирургов и акушеров-гинекологов.
• Опасения акушеров-гинекологов относительно назначения адекватной антикоагулянтной терапии.
• Организационные сложности с проведением инъекционной антикоагулянтной терапии в амбулаторном формате в малых населенных пунктах.

Ведение беременности, осложненной экстрагенитальной патологией, — всегда стратификация рисков и комплексная оценка состояния пациентки профильными специалистами с пониманием не только текущей ситуации, но и перспектив родоразрешения. С учетом строгой регламентации порядка оказания помощи и очень узких показаний к применению инвазивных процедур в большинстве ситуаций лечебный план для беременных с тромбозом глубоких вен согласуется хирургом и гинекологом, в редких случаях привлекаются сосудистые хирурги, коагулопатологи, рентгенэндоваскулярные хирурги и т. д. При этом следует понимать, что вариант родоразрешения определяется исходя из акушерских показаний, а не наличия венозного тромбоза.

Тромбофлебит при беременности: обратите внимание!

Беременность — счастливое время, которое связано и с тревогами. В частности, это возможное развитие варикоза и его осложнения — тромбофлебита. К сожалению, организм будущей мамы подвергается действию разных факторов, которые способствуют формированию тромбов в венах. Чем опасен тромбофлебит у беременных и как его лечить? Постараемся разобраться.

Что такое тромбофлебит?

Тромбофлебит — это воспалительный процесс в венах, который сопровождается формированием кровяных сгустков, то есть собственно тромбов. Сгустки начинают расти около стеки вены и постепенно распространяются по сосуду. Если вена небольшого диаметра, приток основного ствола, то она может полностью закрыться тромбом, но это не представляет серьезной угрозы для здоровья и жизни. Если же сгустки формируются в крупных венах на ногах, то это опасно их распространением в систему нижней полой вены или отрывом тромба.

Тромбофлебит развивается на фоне замедленного венозного кровотока, который возникает при варикозе. Если же к этому добавляется травма венозной стенки (а растянутая вена — это тоже повреждение), то это дополнительный фактор, который способствует началу формирования тромбов.

Тромбофлебит при беременности

Развитие тромбофлебита при беременности ускоряют сразу несколько факторов:

• повышение массы тела и, соответственно, рост нагрузки на вены ног;
• рост объема крови, что может приводить к общему замедлению скорости кровотока и растяжению вены
• изменение состава крови, что может повышать ее свертываемость;
• гормональная перестройка организма, которая влияет на свертывающую систему крови. В частности, повышение уровня «гормона беременности» прогестерона повышает и риск формирования тромбов.

Кроме того, у беременных повышается риск развития тромбоза. Это также образование тромбов но не в поверхностных, а в глубоких венах. Данная патология не связана с варикозом, и ее развитию способствуют другие факторы. В частности, возраст будущей мамы старше 35 лет, многочисленные предшествовавшие беременности, длительный прием оральных контрацептивов до беременности, ряд перенесенных заболеваний (например, коллагенозы), длительный постельный режим, травмы вен, в том числе в результате многочисленных инъекций в них.

Обратите внимание: тромбофлебит при беременности и тромбозы при беременности — это разные заболевания, которые поражают поверхностные (тромбофлебит) или глубокие вены ног. Симптомы тромбофлебита проявляются ярче, поэтому его проще вовремя заметить и начать лечить. Симптомы тромбоза могут быть выражены не столь явно, стерты, поэтому заболевание особенно опасно для будущих мам.

Как проявляется тромбофлебит у беременных

Симптомы тромбофлебита у беременных не отличаются от симптомов заболевания у всех остальных. В районе пораженной вены отмечается покраснение, уплотнение на коже, поверхность ноги может на ощупь казаться горячей. Может начаться отек ноги, а также возникнуть болезненные ощущения.

Боли при тромбофлебите усиливаются при ходьбе и стихают в состоянии покоя. Однако иногда боли могут быть очень сильными, так что пациент не сможет наступать на ногу. Часто женщины жалуются на общее плохое самочувствие.

Все это — следствие застоя крови в венах и постепенного формирования тромба, закрывающего просвет сосуда.

Тромбофлебит при беременности: лечение и профилактика

Как отмечают специалисты, беременность повышает все риски, которые существуют для организма конкретной женщины. И в том числе повышается риск развития тромбофлебита. Именно поэтому если у беременной женщины уже есть диагноз «варикоз», она должна очень внимательно подойти к вопросу профилактики тромбофлебита. То есть постоянно носить компрессионный трикотаж, прописанный и подобранный по рекомендации врача.

Если же будущая мама заметила на ногах первые признаки тромбофлебита — покраснения, уплотнения в районе вены, то ей необходимо сразу обратиться к специалисту. Если у женщины есть компрессионный чулок или эластичный бинт, то до визита к врачу ногу можно самостоятельно забинтовать или надеть трикотаж. Но обследование вен (УЗИ, дуплексное сканирование) должно быть проведено как можно скорее.

Лечение тромбофлебита во время беременности включает обязательное ношение компрессионного трикотажа, который обеспечивает нормальный кровоток в вене, а также прием препаратов гепарина, снижающих вязкость крови.

Послеродовый тромбофлебит

Тромбофлебит может развиться у женщины не только во время родов, но и после них. Обычно он начинается на 2-3 неделе после родов и может распространяться от воспаленных вен матки. Часто молодая мама жалуется не только на боль, но озноб, общее ухудшение состояния, лихорадку. Однако это симптомы не простудного заболевания, а тромбофлебита, которые нельзя оставлять без внимания.

Тромбофлебит, несомненно, является одним из самых серьезных осложнений варикоза. Однако, зная о его симптомах, заболевание можно вовремя обнаружить и принять меры. Будьте внимательны к себе, и это поможет вам долго сохранять красоту и здоровье ног!

Тромбофилия при беременности

Кровь – это связующая нить между всем организмом человека. Она – как реки, питающие, дающие жизнь человеку. Практически каждое событие, происходящее в нашем организме, затрагивает кровеносную систему. Беременность перестраивает весь организм женщины, в том числе и кровеносную систему. Меняется и состав крови. В результате у будущей мамы может развиться тромбофилия. А женщине, страдающей тромбофилией, следует при наступлении беременности сразу же обсудить с врачом медикаментозную поддержку и схему анализов, которые позволят следить за состоянием крови и вовремя предупредить осложнение.

Чем опасна тромбофилия при беременности и что это за болезнь?

Планирование беременности при тромбофилии

Тромбофилия – это заболевание, при котором существенно повышается свертываемость крови, что влечет за собой риск развития тромбоза.

Сами по себе тромбы при нормальном стечении обстоятельств защищают организм человека, а не калечат его: если сосуд повреждается, образуется тромб, который закупоривает поврежденный сосуд. Но при тромбозе тромбы могут образовываться и в совершенно здоровых сосудах, перекрывая приток крови и питательных веществ к тканям.

Женщина может болеть тромбофилией и планировать стать матерью. Это вполне естественно. Но не так уж и редко болезнь развивается во время беременности.

В обоих случаях тромбофилия может стать опасной как для плода, так и для беременной женщины, поэтому необходимо контролировать состояние крови, чтобы вовремя отследить развитие болезни и начать лечение как можно раньше.

Наследственная тромбофилия и беременность

Заболевание, которое влияет на кровеносную систему, не может не влиять на организм в целом. Так, тромбофилия вносит свой вклад в способность женщины зачать ребенка. Из-за недостаточного кровоснабжения матки и органов малого таза эмбрион может не приживаться или вскоре отторгаться организмом.

Болезнь может быть наследственной. При беременности влиять на развитие генетической тромбофилии будут гены, отвечающие за свертываемость крови, и гены ферментов, которые контролируют обмен фолиевой кислоты.

В случае, если среди ближайших родственников есть страдающие этим заболеванием, при планировании беременности следует пройти молекулярно-генетическое исследование. И, если окажется, что болезнь передалась по наследству, желательно немедленно начать лечение, чтобы избежать проблем со здоровьем будущей матери и плода.

Чем опасна тромбофилия при беременности

Почему именно для беременной женщины опасна тромбофилия? Потому что в ее организме зарождается новая жизнь с собственной кровеносной системой. У человека есть два круга кровообращения – большой и малый. У беременной женщины появляется еще один круг кровообращения, который называется плацентарным, по которому кровь вместе с питательными веществами поступает напрямую к плоду. Если кровь будет слишком вязкой, то скорость ее течения будет ниже, чем следует для нормального обеспечения будущего ребенка кислородом и всеми другими полезными веществами.

Кроме того, чтобы защитить женщину при родах от обширной кровопотери, организм повышает свертываемость крови. Но кровь при заболевании и так сворачивается очень быстро, поэтому риск образования тромбов повышается в несколько раз. Тромб может полностью перекрыть даже крупные сосуды, или же существенно уменьшить его просвет. Что тоже будет мешать крови свободно поступать к плоду.

В итоге при тромбофилии при беременности последствия для ребенка могут повлечь за собой угрозу замершей беременности, выкидыша или рождения ребенка с пороками развития. Кислородное голодание может стать причиной отставания в развитии новорожденного, слабого иммунитета. Но болезнь способна повредить и организму самой беременной женщины. Последствиями могут стать появление варикоза, очень сильный токсикоз, угрожающий жизни женщины, преждевременное отслоение плаценты с обильной кровопотерей. Если тромб закупорит сосуд мозга, то заболевание может привести к летальному исходу.

Диагностика тромбофилии у беременных

Диагностировать тромбофилию при беременности сложно, поэтому при малейших симптомах заболевания следует обратиться к специалисту. Признаков не так много, не всегда их трактуют в пользу заболевания.

Показательными являются сильный токсикоз, нарушения свертываемости крови (сеточка лопнувших сосудов или синяки под ногтями), повышенное артериальное давление, судороги.

Тромбы могут образовываться в любых сосудах и вызывать боль в различных частях тела, даже предынфарктное состояние. Диагноз «тромбофилия» могут заподозрить и по реакции плода: если к нему не поступает достаточное количество питательных веществ, он может проявлять излишнюю активность или, напротив, замереть.

Анализ на тромбофилию при беременности и ее планировании

Для того чтобы обнаружить или исключить болезнь, сдают два анализа крови – общий и коагулограмму, комплексный анализ показателей свертываемости крови.

Кровь для коагулограммы берут из вены, натощак (желательно не есть за 12 часов до взятия анализа). Перед анализом на свертываемость крови нельзя:

• курить;
• принимать алкоголь и психотропные вещества;
• есть жирную и острую пищу;
• предупредить лаборанта о приеме лекарств, если отказаться от препаратов не представляется возможным.

Особенно важно пройти анализы на тромбофилию при планировании беременности, если в семье есть случаи заболевания, чтобы диагностика наследственного заболевания помогла вовремя начать лечение.

Лечение тромбофилии при планировании беременности

Лекарства, диета и строгий режим – это три основных направления при лечении заболевания.

Лекарства при тромбофилии – это антикоагулянты, препараты для уменьшения свертываемости крови, они назначаются индивидуально и исключительно специалистами.

Дополнительно для лечения тромбофилии при планировании беременности рекомендуют принимать Омега-3. Прием Омега-3 уменьшает вязкость крови, снижает производство тромбоксана, сужающего сосуды, улучшает текучесть мембран эритроцитов. Все это оказывает антитромботическое действие при приеме на регулярной основе. Поэтому врачи рекомендуют непрерывный курс Омега-3 для профилактики тромбозов, особенно для женщин с высокими показателями свертываемости крови.

В составе комплекса Прегнотон Мама, рекомендованном для беременных женщин и подготовки к беременности, входят Омега-3 в эффективной дозировке. Принимать препарат можно в течение всего периода беременности.

Лечение тромбофилии народными средствами

При беременности лечение тромбофилии народными средствами не допускается. Болезнь слишком серьезна, чтобы пытаться справиться с ней самостоятельно. В случае появления любого из симптомов следует немедленно обратиться к специалисту.

Диета при тромбофилии при беременности

Питание должно быть легким, но частым, лучше всего употреблять пищу небольшими порциями. Следует уменьшить употребление поваренной соли, противопоказаны соленья, копчения, жареные, жирные и консервированные продукты.

Если вовремя начать лечение, придерживаться правильной диеты, пить витамины, даже с таким серьезным диагнозом, как тромбофилия, можно сохранить собственное здоровье и родить здорового ребенка.

Тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит при беременности – опасное и крайне неприятное осложнение варикозной болезни.

Беременность и рождение ребёнка, это то волшебное время, когда женщина реализует свою важнейшую биологическую и социальную функцию, становясь мамой. При этом период беременности и родов часто является серьёзнейшим испытанием женского организма на прочность. Изменение гормонального фона, увеличение общего объёма циркулирующей крови, механическое влияние растущей матки на магистральные сосуды – всё это может быть причиной развития серьёзных осложнений.

Тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит при беременности является одним из таких осложнений. Любая проблема, возникающая в период беременности, приобретает особенно острую значимость, как для женщины, так и врачей. Поэтому, развитие тромбофлебита при беременности, это маленькая трагедия, часто эмоционально гипертрофированная и опасная не только с клинической, но и психологической точки зрения. Высокий уровень стрессовой нагрузки вкупе с болью и отёком может крайне нежелательно сказаться на течении самой беременности.

Что делать, если у вас появились симптомы тромбофлебита во время беременности:

• Во-первых, не нужно поддаваться панике и немедленно отправиться к своему акушеру-гинекологу.
• Во-вторых, необходимо проконсультироваться у врача-флеболога с дуплексным ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей для получения детальной информации о заболевании.
• В-третьих, выполнять рекомендации специалистов по режиму и антикоагулянтной терапии.
• В-четвёртых, не нужно излишне накручивать себя, а чётко выполнять рекомендации лечащего доктора.

Признаки развития тромбофлебита при беременности

Клиническая картина тромбофлебита при беременности достаточно типична: болезненность, уплотнение тканей и отёк по ходу поверхностных вен нижних конечностей.

В чём заключается лечение тромбофлебита при беременности

Основным лечением тромбофлебита во время беременности будет ношение компрессионного трикотажа и инъекции препаратов низкомолекулярных гепаринов. Сроки лечения, дозировки препаратов и рекомендации по режиму будут определены результатами диагностики.

Тромбофлебит во время беременности, непростая клиническая ситуация, тем не менее, не приговор. В подавляющем большинстве случаев, при грамотном врачебном подходе и соблюдении рекомендаций специалистов, заканчивающаяся благополучно для мамы и ребёнка.

Как не допустить развития тромбофлебита при беременности

Развитию данного состояния, как правило предшествует длительный анамнез варикозной болезни. Беременность в данном случае выступает провоцирующим фактором, и в варикозных венах появляются тромбы.

Варикоз при беременности ведет к развитию тромбофлебита

В большинстве случаев тромбофлебита при беременности можно избежать. Достаточно перед планированием беременности посетить врача-флеболога, выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В случае выявления варикозно расширенных вен, нужно заблаговременно начать их лечение. После современных операций по устранению варикоза практически отсутствует реабилитационный период. Поэтому, для устранения высокого риска развития тромбофлебита при беременности нужно, на самом деле, не так много усилий. Просто, необходимо устранять проблему варикозной болезни до периода беременности, чтобы не решать сложные задачи в процессе самой беременности.

Вопросы пациенток о тромбофлебите при беременности

Как избежать развития тромбофлебита при беременности?

Чтобы избежать тромбофлебита при беременности нужно заранее перед тем, как планировать беременность, проконсультироваться у врача-флеболога и выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В случае выявления варикозной болезни нужно незамедлительно заняться её лечением.

Насколько опасен тромбофлебит при беременности?

Тромбофлебит во время беременности может нести выраженную угрозу состоянию матери и плода. Чтобы максимально снизить риски в ситуации, когда уже развился тромбофлебит во время беременности, необходимо неукоснительно следовать рекомендациям лечащих докторов, гинеколога и флеболога.

Куда обратиться при подозрении на тромбофлебит при беременности?

При возникновении подозрения, что у вас возник тромбофлебит при беременности нужно в обязательном порядке посетить вашего акушера-гинеколога и врача-флеболога.

Как лечить тромбофлебит при беременности?

Определять конкретную лечебную схему терапии тромбофлебита, возникшего при беременности, будет ваш акушер-гинеколог в сотрудничестве с врачом-флебологом. Обязательным будет использование лечебного компрессионного трикотажа, местные анальгетики и активный двигательный режим. Также, в большинстве случаев будут использоваться антикоагулянты, препараты низкомолекулярного гепарина.

Как проявляется тромбофлебит при беременности?

Симптомы тромбофлебита при беременности будут следующие: покраснение кожи, отёчность, боль, усиливающаяся при пальпации по ходу вен конечности.

Тромбофилия при беременности

Заболевание, при котором в сосудах (чаще всего в венах) формируются тромбы, называют тромбофилией. Многие женщины впервые сталкиваются с ней во время вынашивания ребенка.

Что происходит в организме женщины, больной тромбофилией

Причина тромбофилии в том, что при беременности образуется третий круг кровообращения – плацентарный.

В системе, которая связывает мать и плод, нет собственных капилляров, из-за чего кровь поступает непосредственно в сосуды пуповины и плаценты. За счет этого кислород и питательные вещества ребенок получает максимально быстро. Но если у женщины есть проблемы с кровообращением, то такое прямое поступление крови их усилит.

У беременных женщин свертываемость крови повышена. Это нужно для того, чтобы будущая мама не истекла кровью при родах. Но при тромбофилии кровь и так сворачивается слишком быстро. Дальнейшее увеличение сворачиваемости приводит к образованию тромбов, особенно на сроке после 10 недель. Они закупоривают сосуды между материнским органзимом и плацентой, между плодом и плацентой. В результате ребенок не получает необходимого количества питательных веществ и, что самое главное, кислорода.

Последствия могут быть следующими:

Тромбофилия не ограничивается только закупоркой плацентарных сосудов. Так как увеличивается свертываемость всей крови, то тромбы могут сформироваться в любых сосудах. У беременных нередко образуются тромбы в венах и артериях ног. Дело в том, что матка, которая увеличилась в размерах, сильно давит на вены в паху, а из-за оттока крови из плаценты сосуды испытывают повышенную нагрузку. Это приводит к застою крови, деформации стенок вен и, как следствие, образованию тромбов. К сожалению, во время беременности вероятность появления тромбов повышается на рекордные 200%. В группу риска в первую очередь попадают женщины с диагнозом варикоз.

Однако существует и еще одна опасность – формирование кровяных сгустков в головном мозге и легочной артерии. Этот вариант тромбоза особенно опасен, так как может привести к смерти.

Типы тромбофилий

Типы заболевания представлены в таблице.

Тип заболевания	Причины
Приобретенная	Сопутствующие заболевания — полицитемия, болезни сердца, прием гормональных препаратов, перенесенные инфекции
Генная	Наследственные патологии и мутации, влияющие на свертываемость крови. Возникает на генном уровне и выражается врожденным повышением факторов свертываемости крови. Часто встречается у близких родственниц
Иммунная	Аутоиммунные нарушения, при которых в организме матери вырабатываются антитела к ее собственным тканям, и аллоиммунные, проявляющиеся выработкой антител к тканям плода
Сосудистая	Атеросклероз, васкулит, варикоз, диабетические поражения сосудов
Гемодинамическая	Нарушение движения крови по сосудам, вызванные снижением АД и повышенной вязкостью крови
Гематогенная	Приобретенные нарушения кровесвертывающей, противосвертывающей и фибринолитических систем

Заболевание может развиваться в тяжелой форме. Чаще всего так случается из-за врожденных патологий (например, склонности к образованию тромбов).

Еще один фактор риска – возраст: у женщин старше 35 лет, которые рожают впервые или уже имеют много детей, тромбофилия вне зависимости от типа развивается тяжелее. Провоцирующим фактором могут стать аборты, тяжелые хронические болезни, привычные выкидыши.

Диагностика тромбоэмболии при беременности

Сложность заболевания состоит в том, что его непросто диагностировать. Если у женщины есть хотя бы один из приведенных ниже симптомов, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Если врач подозревает тромбофилию, он назначает будущей маме анализ крови (общий) и коагулограмму (анализ на свертываемость). Если у женщины развивается тромбофилия, это отразится на показателях:

– I триместр – 750 нг/мл.

– II триместр – 1000 нг/мл.

– III триместр – 1500 нг/мл.

Если существует вероятность, что тромбофилия передалась женщине по наследству, дополнительно проводят генный анализ. Он позволяет выявить мутации генов, которые и являются причиной формирования тромбов.

Если врач подозревает иммунную природу заболевания, он назначит анализ на антитела к кардиолипинам IgG и IgM, на антинуклеарный фактор, волчаночный коагулянт. Если опасения подтвердятся, то можно говорить об антифосфолипидном синдроме. Это иммунная аномалия, которая провоцирует появление тромбов в плаценте, что приводит к нарушению развития ребенка.

Лечение тромбофилии

Перед терапией ставят две задачи: во-первых, нужно устранить тромбы, во-вторых, убрать причину, которая привела к их образованию.

Лечение обычно включает:

Также женщинам, у которых высок риск формирования тромбов, рекомендуют носить компрессионные чулки, они поддерживают вены и помогают сохранить их эластичность. Лежать желательно, приподняв ноги и положив их на мягкую опору.

Планирование беременности при тромбофилии

Если женщина знает о том, что у нее тромбофилия, ей следует обратиться к врачу и начать прием препаратов, облегчающих ее состояние, до зачатия. Это позволит облегчить протекание беременности. Также следует строго соблюдать все рекомендации врача, не экономить ни на компрессионном белье, ни на препаратах.

В частности, чтобы улучшить эластичность сосудов и поддержать нормальную свертываемость, назначают длительный прием витаминов E и C, а также рутин. Все они входят в комплекс Синергин, который разрешен и беременным.

Тромбофлебит при беременности: чем опасен тромбоз?

По литературным данным последних лет частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей при беременности составляет примерно 0,5 на 1000 [4]. Эта патология значительно осложняет течение гестационного и послеродового периодов, создавая угрозу для здоровья женщины и плода, нередко вызывает необходимость оперативных вмешательств, ведет к росту материнской и перинатальной смертности. Большинство случаев торомбоза глубоких вен нижних конечностей встречается во второй половине беременности, а у родильниц – в первые 2 недели после родов. Большие требования, предъявляемые к организму во время беременности, и перестройка, происходящая в нем за короткое время, связанная с эндокринными сдвигами, эмоциональным напряжением, гемодинамическими нарушениями, изменениями обменных процессов, состоянием физиологической гиперкоагуляции, создают благоприятный фон для возникновения тромбозов В послеродовом периоде даже в физиологических условиях имеются предпосылки к тромбозу: застойные явления в обширной сосудистой системе малого таза после родоразрешения, замедление кровотока в венах нижних конечностей в связи с снижением подвижности в первые дни после родов [3,6,7]. В большой степени угроза развития тромбозов во время беременности, родов и в послеродовый период возрастает у женщин с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями. Принято выделять группы риска развития тромботических осложнений [7,10]. Группу высокого риска составляют беременные с наследственными и приобретенными формами тромбофилии [1]. Степень риска повышается при сочетании нарушений гемостаза с предшествующим тромбофлебитом глубоких вен, при повторных выкидышах в связи с антифосфолипидным синдромом, при предшествующих рецидивирующих тромбозах. В этой группе беременных проводится противотромботическая терапия во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Группу среднего риска тромботических осложнений составляют беременные с одним случаем предшествующего тромбоза при отсутствии внешних факторов риска, а также беременные без тромботических осложнений в анамнезе, но с дополнительными факторами риска. К последним относятся осложнения беременности и экстрагенитальная патология приводящие к гиперкоагуляции – поздний гестоз, ревматические пороки сердца, гипертония, нефротический синдром, системные заболевания, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронические инфекции и интоксикации, острые бактериальные и вирусные заболевания, родоразрешение путем операции кесарева сечения, патологическая кровопотеря. Эти женщины нуждаются в гемостазиологическом мониторинге и часто в назначении противотромботических препаратов в послеродовом периоде.

В случае развившегося тромбоза при компенсации и субкомпенсации венозного оттока и отсутствии тромбоэмболии легочной артерии, заболевание расценивается как протекающее в легкой форме. При декомпенсации венозного оттока и отсутствии клиники тромбоэмболии легочной артерии, а также других ранних осложнений венозного тромбоза- венозной гангрены, восходящего тромбоза нижней полой вены – констатируется среднетяжелая форма болезни. В случае присоединения ранних осложнений венозного тромбоза или развития нарушений жизненно важных функций (сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность и т.д.) форма заболевания расценивается как тяжелая. Данное деление на формы определяет тактику врача [5] – при легкой форме заболевания больная может находиться в общехирургическом стационаре, при среднетяжелой форме показана госпитализация в специализированное сосудистое отделение, а тяжелая форма определяет необходимость пребывания больной в реанимационном отделении. В любом случае участие акушера в ведении такой пациентки обязятельно. Клиническая диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей во время беременности более сложна из-за исходной венозной гипертензии в нижних конечностях с лимфо-венозной недостаточностью ног, особенно с левой стороны, а также перераспределения болевой импульсации в связи с беременностью. Наиболее часто больные жалуются на диффузные боли внизу живота и/или в ноге [5,6]. Дополнительные сложности возникают, если сосудистая патология развивается на фоне других осложнений беременности – гестоза, многоводия, угрозы прерывания беременности. В диагностике сосудистой патологии отдается предпочтение неинвазивным методикам – импедансной плетизмографии, дуплексному исследованию, сочетанию импедансной плетизмографии и допплерографии вен нижних конечностей. К ангиографии прибегают лишь в тех случаях, когда после применения неинвазивных методик остаются сомнения в диагнозе [5]. Тактика лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у беременных зависит не только от характера тромбоза, его локализации, степени активности тромботического процесса и наличия тромбоэмболических осложнений, но и от сроков беременности, состояния матери и плода. В тех случаях, когда после проведенного комплексного обследования, установлено, что угрозы возникновения тромбоэмболии легочной артерии и венозной гангрены – нет, лечение должно быть консервативным. Многие годы лидером в консервативной терапии считался гепарин[5,6]. Этот препарат не проходит через плацентарный барьер, не обладает тератогенными свойствами. Рекомендуется внутривенное введение полных доз гепарина (20-30 тыс. ЕД ежедневно) на растворе реополиглюкина, физиологическом растворе или растворе глюкозы в течение первых 5-10 суток острого венозного тромбоза с последующим переходом на подкожное введение низких доз гепарина. Контроль за гепаринотерапией возможен при анализе времени свертывания крови. В настоящее время многие отдают предпочтение низкомолекулярным гепаринам [2,3,7,11]. Разработки последних лет [8,9] свидетельствуют о высокой эффективности в профилактике и лечении тромботических осложнений препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Это натуральный продукт представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов, состоящую из средненизкомолекулярной гепариноподобной фракции и дерматан сульфата. Двойной механизм действия сулодексида обусловлен его двухкомпонентным составом. Быстротекущая средненизкомолекулярная гепариноподобная фракция имеет сродство к антитромбину Ш, а дерматановая фракция сродство к кофактору гепарина II. Таким образом, двойной состав этого препарата обеспечивает его высокий антитромботический потенциал и умеренно-слабую антикоагулянтную активность. Препарат обладает высокой степенью тропности к эндотелию сосудов, 90% его абсорбируется именно там. Под действием сулодексида восстанавливается физиологическая функция и тромборезистентный потенциал эндотелия и стенок сосудов, нормализуются реологические свойства крови за счет снижения уровня триглицеридов. Препарат усиливает венозный тонус и снижает венозную растяжимость, улучшает венозный кровоток, что делает его эффективным у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Существенным достоинством сулодексида, применяемого в акушерской практике, является его благоприятное воздействие на маточно-плацентарный кровоток. Сулодексид может оказать существенную помощь больным с сочетанием таких осложнений беременности как гестоз, фето-плацентарная недостаточность, угроза невынашивания при АФС с венозной патологией. Несомненным преимуществом препарата по сравнению с гепарином и низкомолекулярными гепаринами является его эффективность не только при парентеральном введении, но и при приеме внутрь. Лечение начинается с ежедневного внутримышечного введения содержимого 1 ампулы препарата (600ЛЕ) в течение 20 дней, затем в течение 30 дней терапия продолжается путем приема внутрь по 1 капсуле (250ЛЕ) 2 раза в сутки. Препарат не показан в 1 триместре беременности. В начале и конце курса терапии необходим контроль АЧТВ (препарат увеличивает этот показатель, приблизительно, на 25-30%), уровня фибриногена, тромбинового времени, вязкости крови, времени свертывания крови. В послеродовом и послеоперационном периодах антикоагулянтная терапия должна быть возобновлена ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Из других препаратов, применяемых в лечении венозного тромбоза, должны быть отмечены антиагреганты[6,7,11] Чаще используются низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, курантил, реже – салицилаты. В комплексную терапию беременным с тромбозом глубоких вен целесообразно включать лечебный плазмаферез [5]. Применение этого метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу медикаментозных препаратов. Коррекция реологических свойств происходит путем влияния на все звенья системы гемостаза: плазменное, клеточное, сосудистое. В случаях возникшей угрозы тромбоэмболических осложнений кроме проводимой консервативной терапии выполняются хирургические вмешательства. Чаще всего производят установку в нижнюю полую вену кава-фильтров с доступом через верхнюю полую вену. Показанием для установки кава-фильтра может быть не только диагностированный флотирующий характер тромбоза, но и «свежий» илиофеморальный тромбоз за 1-2 неделю до родов, а также невозможность продолжать или вообще проводить антикоагулянтную терапию. При отсутствии технических возможностей для установки кава-фильтра, необходимо прямое хирургическое вмешательство на вене. [5]

Тактика ведения беременности у женщин, которым проводилось консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей, зависит от срока беременности [6]. Если тромбоз возник в первом триместре и потребовалось выполнение ангиографического исследования, то беременность целесообразно прервать, учитывая перенесенное плодом рентгеновское облучение. При беременности сроком более 12 недель вопрос о ее прерывании очень сложен и тактика избирается индивидуально. Методом выбора прерывания беременности в случае серьезных для этого показаний должен быть тот, который является наиболее бережным в данном конкретном случае с учетом состояния беременной, подготовленности ее родовых путей, наличия других экстрагенитальных заболеваний или осложнений беременности. Тактика ведения родов у женщин, перенесших тромбоз глубоких вен, в основном консервативная и диктуется в большей степени акушерскими показаниями. Однако в тех случаях, когда острые явления тромбоза к моменту родов купировались не полностью, безопаснее выполнить операцию кесарева сечения с последующей пликацией вены выше проксимальной границы тромбоза.[5] Такая позиция обусловлена необходимостью выключить активную родовую деятельность, которая может привести к фрагментации тромба и его проксимальной миграции.

Проведен анализ 40 случаев сочетания беременности и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Все пациентки входили в группу среднего риска по возможности развития тромбоза – варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность имели место у 20 беременных, пятеро страдали гипертонической болезнью, у троих был поздний гестоз с умеренными изменениями гемостаза, у троих – ожирение 2 -3 степени, двое страдали сахарным диабетом первого типа. У 11 беременных гинекологический анамнез был отягощен длительно существующим воспалительным процессом гениталий. Пациентки разделены на 3 группы в зависимости от срока гестации, имевшемся в момент заболевания тромбофлебитом. У 11 тромбоз развился в первом триместре беременности, у 8 – во втором, у 21 – в третьем триместре беременности. У 5 , заболевших в ранние сроки беременности, тромб локализовался ниже коленного сустава. Эти пациентки получали консервативную терапию, основным компонентом которой были низкомолекулярные гепарины. Беременности были пролонгированы до доношенного срока. Роды проведены через естественные родовые пути и закончились благополучно. При локализации тромба выше подколенной вены у 6 пациенток этой группы была выполнена диагностическая ангиография, что явилось показанием к прерыванию беременности в связи с перенесенным рентгеновским облучением плода. Флотирующего тромбоза ни в одном случае выявлено не было и пациенткам проведено консервативное лечение с хорошим эффектом. У 8 пациенток тромбоз развился во втором триместре беременности и локализовался выше колена. Пятеро беременных этой группы с обтурирующим тромбозом получили консервативную терапию с назначением сулодексида и включением 1-2 сеансов плазмафереза. У этих пациенток беременность была сохранена и закончилась в срок рождением живых детей. В 3-х случаях выявлен флотирующий характер тромбоза, что послужило показанием к оперативному вмешательству – пликации вены выше места тромбоза. Две пациентки в послеоперационном периоде получили терапию сулодексидом в сочетании с одним сеансом плазмафереза., доносили беременность и были успешно родоразрешены операцией кесарева сечения. В третьем случае на 6-ые сутки после сосудистой операции, выполненной на фоне инфарктной пневмонии, произошел поздний выкидыш. Из 21 беременной с тромбозом, возникшем в третьем триместре, у 8 тромб локализовался в венах голени. Этим пациенткам проведена терапия, основным компонентом которой были сулодексид и 1-2 сеанса плазмафереза, что привело к ликвидации тромботического состояния гемостаза и предотвратило распространение тромбоза по венам проксимальнее. Хороший эффекет лечения позволил родоразрешить 7 женщин этой группы консервативно. В одном случае выполнена операция кесарева сечения по акушерским показаниям. У 13 беременных в третьем триместре был диагностирован илиофеморальный флеботромбоз. При обследовании в 7 случаях выявлен флотирующий характер тромбоза, что потребовало срочного выполнения пликации вены выше места локализации тромба. Поскольку у 5 беременных этой группы срок гестации превышал 35 недель, одновременно с сосудистым этапом операции было произведено кесарево сечение. Состояние рожденных детей было удовлетворительным. В 2-х других случаях срок беременности был 28 и 31 неделя, поэтому была выполнена только пликация вены с последующей антикоагулянтной терапией и двумя сеансами плазмафереза. Плановое кесарево сечение этим беременным произведено в 37 недель беременности на фоне удовлетворительного состояния гемостаза. Остальные 6 беременных с высоким обтурирующим тромбозом лечились консервативно до 37-39 недель беременности, после чего были родоразрешены абдоминально. Всем пациенткам в послеоперационном периоде были назначены антикоагулянты, в том числе 6 родильниц продолжили лечение сулодексидом по общепринятой схеме. Рецидива тромбоза у родильниц этой группы не было. Таким образом, предупредить материнскую и перинатальную смертность при тромбозе глубоких вен нижних конечностей у беременных можно при дифференцированном подходе к ведению таких больных в зависимости от срока гестации и особенностей сосудистой патологии. Использование современных методов терапии – плазмафереза, сулодексида, оказывающего антитромботическое, антикоагулянтное, профибринолитическое и вазопротективное воздействие, своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, позволяют, кроме того, избежать и серьезных осложнений, возможных при данной сосудистой патологии.