Соединительнотканная оккупация простаты — фиброз

Воспаление и соединительнотканная гиперплазия в урологии – есть ли проблема? XVII Конгресс Российского общества урологов. Круглый стол

На протяжении многих лет изучается влияние фиброза предстательной железы
на ее функцию, фертильность, расстройства мочеиспускания и результаты оперативных вмешательств. В рамках XVII Конгресса Российского общества урологов прошел симпозиум, организованный при поддержке компании «Петровакс Фарм» (Москва, 9 ноября 2017 г.). Ведущие отечественные эксперты обсудили важность профилактики и лечения фиброза при различных урологических заболеваниях, включая хронический простатит, доброкачественную гиперплазию предстательной железы и др.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиперплазия, воспаление, фиброз, дисфункция нижних мочевыводящих путей, простатит, Лонгидаза

На протяжении многих лет изучается влияние фиброза предстательной железы
на ее функцию, фертильность, расстройства мочеиспускания и результаты оперативных вмешательств. В рамках XVII Конгресса Российского общества урологов прошел симпозиум, организованный при поддержке компании «Петровакс Фарм» (Москва, 9 ноября 2017 г.). Ведущие отечественные эксперты обсудили важность профилактики и лечения фиброза при различных урологических заболеваниях, включая хронический простатит, доброкачественную гиперплазию предстательной железы и др.

Рис. 3. Эффективность стандартной терапии и комплексной терапии (стандартная терапия + Лонгидаза®): А – оценка клинического индекса хронического простатита, Б – частота отличного и хорошего результата терапии

Частота рецидивов при эндоскопической коррекции первичных непротяженных стриктур бульбозного отдела уретры, развившихся после эндоскопических операций на фоне применения препарата Лонгидаза®

Клиническое значение фиброза в развитии дисфункции нижних мочевыводящих путей

Профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Андрей Владимирович ЗАЙЦЕВ назвал фиброз предстательной железы одной из самых значимых причин дисфункции мочевыводящих путей и последующих осложнений, приведя в подтверждение своим словам мнение мировых экспертов в области изучения гиперплазии соединительной ткани и результаты собственного клинического наблюдения как наиболее яркого случая.

Больной, 70 лет. С 2009 г. получал лечение по поводу хронического простатита. В 2013 г. лабораторное исследование показало высокий уровень простатического специфического антигена (ПСА) – 7 нг/мл. По результатам биопсии установлен диагноз «доброкачественная гиперплазия предстательной железы». В 2015 г. у больного на фоне ухудшения мочеиспускания объем предстательной железы составил 42 см 3 (ПСА 3,9 нг/мл). Проведена трансуретральная резекция предстательной железы. В 2016 г. уровень ПСА снизился до 3,2 нг/мл, а в 2017 г. на фоне ухудшения мочеиспускания вырос до 6,12–11,97 нг/мл. В сентябре 2017 г. выполнена трансректальная биопсия простаты, в четырех из 12 фрагментов выявлена аденокарцинома, сумма баллов по шкале Глисона 3+3. По мнению профессора А.В. Зайцева, нарушения мочеиспускания (симптомы нижних мочевых путей) у больного изначально были связаны не с раком, а с фиброзом предстательной железы. Флюорограмма мочеполовой системы показала фиброзные изменения нижних мочевых путей. Именно выраженные фиброзные изменения и дисфункция нижних мочевых путей мешают на сегодняшний день оказать полноценное лечение по поводу аденокарциномы предстательной железы: уретра непроходима для инструмента. В данном клиническом случае принято решение о динамическом наблюдении.

Целый ряд исследований подтверждают тот факт, что воспаление и фиброзные изменения в периуретральных тканях увеличивают ригидность уретры и выраженность симптомов нижних мочевых путей 1 (рис. 1 2 ).

Российские авторы установили, что более выраженная воспалительная реакция в простате с экстракапсуляризацией процесса и вовлечением мышечнотканных перипростатических структур у больных со стенозом везико-уретрального анастомоза позволяет рассматривать данный феномен как фактор риска развития стенотических осложнений после радикальной простатэктомии 3 .

В японском исследовании периуретральный фиброз негативно влиял на удержание мочи после робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Кроме того, фиброз уретры был идентифицирован как независимый предиктор удержания мочи через три, шесть и 12 месяцев после простатэктомии 4 . Эти же авторы предположили, что неблагоприятный континентный статус пациентов может объясняться функциональным повреждением периуретральных тканей, характеризующимся поствоспалительным фиброзом 5 .

В исследовании итальянских ученых показано, что пациенты с хроническим воспалением и доброкачественной гиперплазией предстательной железы имеют больший размер простаты, более выраженные симптомы нижних мочевых путей и более высокую вероятность развития острой задержки мочи. Кроме того, хроническое воспаление – предиктор плохого ответа на медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы 6 . Причины недостаточного проникновения препаратов в очаг воспаления при хроническом простатите связывают с персистенцией экссудативной и пролиферативной фаз воспаления в ткани, уже склерозированной в ходе разрешения предшествующих обострений. Содержание коллагена в ткани предстательной железы при ее воспалении повышается. Установлено, что фиброз характеризуется замещением нормальной ткани высококоллагенизированной рубцовой тканью. В связи с чем возрастает ригидность тканей, нарушается нормальная иннервация и кровообращение (рис. 2) 7 .

В экспериментальном исследовании L. Wong и соавт. было показано, что повышение содержания 3H-hydroxyproline в инфицированной простате наблюдается через день после начала воспаления. Это отражает синтез коллагена de novo 8 . Вновь синтезированный коллаген при хроническом простатите относительно менее стабильный и имеет тенденцию подвергаться быстрой деградации. Между тем лечение одним антибактериальным препаратом (enrofloxacin) не оказывает эффекта на депонирование коллагена в простате, что обусловливает необходимость комплексного воздействия с включением протеолитического фермента.

Терапия патологических состояний, сопровождающихся гиперплазией соединительной ткани, предусматривает воздействие как на сформировавшийся фиброз с целью его «рассасывания», так и на воспалительные реакции, запускающие механизмы соединительнотканной гиперплазии. Патогенетическая терапия препаратами нативной гиалуронидазы оказалась малоэффективна по причине быстрой инактивации фермента в условиях внутренней среды организма, выраженной аллергенности, провоспалительного действия и неудобства применения. Этих недостатков лишен отечественный препарат Лонгидаза®, который содержит иммобилизованную гиалуронидазу – конъюгат гиалуронидазы с высоким молекулярным носителем. Терапевтический эффект препарата Лонгидаза® значительно выше благодаря пролонгированному действию, а также другим фармакологическим свойствам, привнесенным носителем: повышенной устойчивости к действию ингибиторов, низкой аллергенности и токсичности, противовоспалительной активности. Таким образом, Лонгидаза® – современный, инновационный высокоэффективный ферментный препарат, действующий при острых и хронических воспалениях и хорошо переносимый пациентами. В 2015 г. Всемирная организация здравоохранения присвоила российскому препарату Лонгидаза® международное непатентованное наименование – бовгиалуронидаза азоксимер.

Доказано, что Лонгидаза® препятствует развитию фиброза, повышает биодоступность антибактериальной терапии, снижает риск осложнения и рецидивов 8 , тормозит усиленный синтез компонентов соединительной ткани, воздействует на сформированный фиброз в тканях простаты. Кроме того, препарат улучшает микроциркуляцию, что обеспечивает адекватное кровоснабжение и репарацию тканей, снимает отек, уменьшает симптомы хронического простатита. Установлено, что применение препарата Лонгидаза® при синдроме болезненного мочевого пузыря/интерстициальном цистите значительно повышает эффективность комплексной терапии (рис. 3) 9 .

Оптимальная схема лечения препаратом Лонгидаза® включает два этапа. Первый – рассасывающая ферментная терапия (в комплексе с антибактериальными и противовирусными препаратами): Лонгидаза® лиофилизат в/м один раз в пять дней курсом до десяти инъекций. Второй – поддерживающая восстановительная терапия: Лонгидаза® суппозитории один раз в три дня, курс 10–20 суппозиториев. При необходимости рекомендуется повторить курс не ранее чем через три месяца либо проводить длительную поддерживающую терапию препаратом Лонгидаза® по одному суппозиторию один раз в семь дней или в/м один раз в десять дней в течение трех-четырех месяцев.

Современные руководства рекомендуют включать препарат Лонгидаза® в комплексную терапию хронического простатита, а также доброкачественной гиперплазии предстательной железы 10, 11 . Применение препарата Лонгидаза® на начальных стадиях доброкачественной гиперплазии предстательной железы способствует снижению выраженности фиброзной гиперплазии и восстанавливает местный кровоток в тканях железы.

Завершая выступление, профессор А.В. Зайцев сформулировал следующие выводы:

• хронический воспалительный процесс характеризуется образованием грануляционной (рубцовой) ткани в 100% случаев;
• при хроническом простатите фиброзная ткань – инфекционный очаг, труднодоступный для иммунного воздействия и лекарственных препаратов;
• воспаление может индуцировать фиброзные изменения в предстательной железе, периуретральных тканях, увеличивать ригидность уретры и мочевого пузыря и выраженность симптомов нижних мочевых путей;
• комбинированная противовоспалительная терапия улучшает симптоматику и состояние больных.

Применение препарата Лонгидаза® 3000 МЕ достоверно снижает распространенность и плотность фиброзной ткани в предстательной железе и мочевом пузыре, достоверно улучшает течение и исходы заболеваний.

Использование бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидаза®) после эндоурологических операций

Опыт применения препарата Лонгидаза® в повседневной практике урологического отделения Городской клинической больницы им. Д.Д. Плетнева представил к.м.н. Дмитрий Валентинович ЕРГАКОВ.

Как известно, стенки уретры выстилает слизистая ткань, которая под действием различных факторов может повреждаться, образуя стриктуры. По оценкам, ятрогенными причинами травматизации мочеиспускательного канала и образования стриктур уретры в 45% случаев выступают проведенные некачественно трансуретральная резекция предстательной железы, радикальная простатэктомия, уретропластика, а также длительно используемый уретральный катетер и повторно выполняемая цистоскопия 12 .

Одним из наиболее популярных современных методов лечения при проходимых стриктурах уретры является внутренняя уретротомия. Ее популярность обусловлена малоинвазивностью, возможностью выполнения в амбулаторных условиях, отсутствием влияния на эректильную функцию и высокой эффективностью в определенных условиях (одна первичная стриктура в бульбозном отделе мочеиспускательного канала длиной не более 1 см и отсутствие фиброза).

Если скорость процесса восстановления нормального эпителия после уретротомии отстает от скорости образования рубцовой ткани, то рецидив стриктур неизбежен. Соответственно предпринимаются медикаментозные попытки подавления процессов рубцевания и ускорения эпителизации. Так, после достижения проходимости мочеиспускательного канала с помощью уретротомии в зоне возможного формирования рубцов осуществляется интраспонгиозное введение препарата Лонгидаза®. В последующем препарат применяется и в виде внутримышечных инъекций, и в виде суппозиториев, что позволяет снизить риск рецидива стриктур и развития фиброза и избежать проведения уретропластики.

Эффективность препарата Лонгидаза® в снижении рецидива стриктур уретры после эндоскопической коррекции оценивалась в исследовании, проведенном на базе больницы с января 2011 г. по декабрь 2013 г. В нем приняли участие 105 пациентов, которым было проведено эндоскопическое лечение непротяженных (до 1 см) стриктур бульбозного отдела уретры. Причинами развития стриктур были катетеризация мочевого пузыря (45%), трансуретральная резекция предстательной железы (41%), контактная уретеролитотрипсия (14%).

Критерии включения в исследование:

• наличие самостоятельного мочеиспускания;
• сумма баллов по Международной шкале оценки симптомов заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score) > 25;
• сумма баллов по Шкале качества жизни (Quality of Life) > 4;
• емкость мочевого пузыря > 200 мл;
• максимальная объемная скорость мочеиспускания 50% становится статистически значимой 13 . При IgG > 50% у мужчин с нормозооспермией вероятность зачатия значительно уменьшается, составляя менее 2%, а при IgG 100% снижается до 0%.

Сегодня для лечения мужского бесплодия применяются консервативные, оперативные методы, репродуктивные вспомогательные технологии. Залогом эффективности консервативного лечения патозооспермии считается коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, исключение профессиональных вредностей, отмена лекарственных препаратов, потенциально ухудшающих показатели спермограммы.

Для лечения субклинических инфекций и воспалительных нарушений мужских половых органов могут назначаться антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистамины, антиоксиданты. В распоряжении врача есть четыре группы антибактериальных средств, которые хорошо проникают в простату: триметоприм, фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Однако уже имеются данные экспериментальных и клинических исследований, демонстрирующие негативное влияние фторхинолонов на сперматогенез.

Хроническое воспаление в предстательной железе постепенно приводит к замещению железистой ткани соединительной, это способствует возникновению очагов фиброза. В результате предстательная железа уплотняется, что значительно осложняет доступ антибактериальных препаратов к очагу воспаления. В связи с этим восстановление микроциркуляции и антисклерозирующий эффект – важнейшие задачи при лечении хронического простатита. В этой ситуации способен помочь препарат Лонгидаза® – уникальный ферментный препарат, который содержит конъюгат высокоочищенного фермента гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем.

Гиалуронидаза – протеолитический фермент, который гидролизует гликозаминогликаны, являющиеся основным компонентом соединительной ткани. Гиалуроновая кислота теряет способность связывать воду, облегчается движение жидкости в межклеточном пространстве, уменьшаются отеки, рассасываются гематомы. Гиалуронидаза снижает вязкость матрикса соединительной ткани, увеличивает проницаемость тканевых барьеров, повышает эластичность тканей.

Лонгидаза® тормозит усиленный синтез компонентов соединительной ткани предстательной железы. Безопасность иммобилизованной гиалуронидазы оценивалась в биохимических, иммунологических, гистологических и электронно-микроскопических исследованиях. Было доказано, что гиалуронидаза не повреждает нормальную соединительную ткань, а вызывает деструкцию измененной по составу и структуре соединительной ткани в области фиброза.

Современные принципы терапии иммунологического бесплодия основаны на достижении двух основных целей: снижение титра АСАТ 14 . Назначение препарата Лонгидаза® по 3000 МЕ внутримышечно два раза в неделю уже через месяц терапии привело к статистически значимому снижению уровня АСАТ до 23% для IgG и до 14,5% для IgA. Полученные в ходе исследования данные позволили авторам сделать вывод о том, что Лонгидаза® – высокоэффективное патогенетическое средство для лечения аутоиммунного мужского бесплодия на фоне хронического простатита.

Таким образом, фиброз, обусловленный хроническим воспалением в предстательной железе, может негативно сказываться на сексуальной функции и ухудшать качество спермы, ограничивая поступление антибактериальных препаратов в очаг воспаления. Благодаря уникальным свойствам конъюгированного фермента препарат Лонгидаза® оказывает выраженное противофиброзное, противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает микроциркуляцию в очаге воспаления, повышая поступление и концентрацию этио­тропных лекарственных средств.

Лонгидаза® обладает противофиброзной активностью, улучшает микроциркуляцию, увеличивает эффективность антибактериальной терапии, снижает риск осложнений и послеоперационных рецидивов стриктур.

Гиперплазия соединительной ткани (фиброз) всегда является частью патологического воспаления в простате и приводит к хронизации процесса в нижних отделах мочеполовой системы, снижению эффективности этиотропной терапии.

Применение препарата Лонгидаза® достоверно снижает распространенность и плотность фиброзной ткани в предстательной железе и мочевом пузыре, достоверно улучшает течение и исходы заболеваний, помогает сохранять функцию простаты и мужское репродуктивное здоровье. Препарат хорошо переносится.

Результаты исследований позволяют рекомендовать рутинное использование препарата Лонгидаза® для метафилактики стриктур уретры после оперативного лечения,

Современные отечественные руководства (2017) рекомендуют включать препарат Лонгидаза® в комплексную терапию хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Как показывают клинические исследования, Лонгидаза® – патогенетически обоснованное и высокоэффективное средство в комплексном лечении бесплодия у больных хроническим бактериальным простатитом.

Лечение фиброза предстательной железы

Простата выполняет секреторную функцию и является важнейшей частью мужской половой системы. Фиброзом простаты принято называть заболевание, характеризующееся разрастанием соединительных тканей железы и нарушением ее функциональности. Ниже мы расскажем о методах лечения фиброза предстательной железы, по сути являющегося финальной стадией хронического простатита.

Причины возникновения фиброза

Патология чаще всего возникает по причине инфекционного поражения простаты. Наличие очагов соединительнотканного перерождения приводит к дальнейшему развитию воспаления, таким образом возникает порочный круг.

Специалисты выделяют следующие факторы, способствующие появлению очагов фиброза в предстательной железе:

• хроническое воспаление простаты;
• атеросклероз;
• переизбыток или недостаток половых отношений;
• аллергические реакции;
• аутоиммунные патологии;
• гормональные нарушения.

Чаще всего причиной фиброза становится хронический простатит.

Симптомы склероза предстательной железы

Симптоматика начинающегося фиброза простаты практически такая же, как в случае простатита, поэтому болезнь трудно диагностировать. Признаки фиброза предстательной железы:

• затрудненное, зачастую болезненное мочеиспускание;
• боль в области паха, которая отдается в промежность, область ануса и в поясницу;
• нарушение эректильной функции;
• болезненное семяизвержение;
• примесь крови в эякуляте.

На раннем этапе болезнь может протекать бессимптомно. Это в значительной степени затрудняет своевременную диагностику патологии. Нередко диагностируют не сам фиброз простаты, а его различные осложнения:

• хроническую почечную недостаточность;
• пиелонефрит;
• гидронефроз;
• задержку мочеиспускания;
• цистит;
• утрату половой функции.

Наиболее опасным из осложнений фиброза предстательной железы является хроническая почечная недостаточность, возникающая в случае дисфункции почек.

Применяется следующая классификация фиброза простаты по клиническим признакам:

• на I стадии отмечаются незначительные нарушения мочеиспускания;
• II стадия характеризуется патологиями выделения мочи из мочевого пузыря и мочеточников;
• для III стадии характерно вовлечение в патологический процесс семенных пузырьков, а также поражение мочевого пузыря и мочеточника;
• IV стадия отличается нарастанием симптомов хронической почечной недостаточности, гидронефрозом и гнойным поражением семенных пузырьков.

Диагностика фиброза предстательной железы

При обследовании по поводу фиброза простаты применяются следующие методики:

• ректальное пальцевое исследование;
• трансректальное УЗИ;
• вазовезикулография.

Метод ректального исследования простаты остается основным способом диагностики патологий предстательной железы. В случае соединительнотканного перерождения органа врач отмечает наличие уплотнений и уменьшение железы в объеме. При пальпировании пораженной железы из нее не выделяется секрет.

По результатам пальцевого исследования простаты и других исследований врач выбирает способы лечения.

Лечение фиброза предстательной железы в Израиле

Как показала многолетняя практика, консервативное лечение заболевания не дает значимого эффекта. Однако в процессе подготовки к хирургическому лечению проводится терапия такими препаратами, как:

• антибиотики;
• противовоспалительные средства;
• препараты для борьбы с застойными явлениями;
• витамины.

Особо отметим, что народные способы лечения патологий простаты, в том числе фиброза, зачастую не только не дают эффекта, но и ведут к ухудшению состояния больного. Доверить лечение болезни можно лишь настоящему специалисту. Кроме того, эффективность лечения зависит от того, насколько своевременно приняты меры.

Основными являются методы хирургической помощи. Показаниями к проведению хирургического лечения являются:

• задержка мочи с осложнениями;
• инфекции мочеполовой системы, которые вызваны процессами склерозирования;
• гидронефроз;
• симптомы хронической почечной недостаточности;
• обусловленная рефлюксом гнойная патология семенных пузырьков.

Сегодня применяются следующие разновидности операций по поводу фиброза предстательной железы:

• удаление очагов соединительной ткани;
• тотальное удаление простаты;
• удаление вместе с железой пораженных семенных пузырьков;
• изолированное удаление только семенных пузырьков, пораженных гнойной патологией;
• коррекция суженного мочеточника.

Нужно помнить, что перерождение тканей простаты при фиброзе необратимо, поэтому окончательно вылечить фиброз не представляется возможным. Но вовремя принятые меры позволят предотвратить прогрессирование патологии и продлить полноценную жизнь больного.

Фиброз простаты. Что предлагает современная медицина?

Хронический простатит — воспаление предстательной железы, причиной которого могут быть как различные микроорганизмы, так и факторы, не связанные с инфекцией. Это самое частое урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет [1] .

Признаки хронического простатита: боли в области таза и гениталий, нарушение мочеиспускания и половые расстройства. Они носят ноющий характер, сосредоточены в области промежности, над лобком, в паховой области и даже могут ощущаться в заднем проходе. Болевой синдром усиливается в начале и в конце мочеиспускания, а боль распространяется также на головку полового члена, мошонку, крестец, прямую кишку. Характерным признаком также является нарушение мочеиспускания: слабая струя, затруднение и жжение при мочеиспускании, учащенные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря [2] .

Любые из этих симптомов, которые поначалу выражены неявно, а также вялость, слабость, нервозность должны насторожить мужчину. Но многие из них, испугавшись столь деликатных проблем, не говорят о них никому. Они наивно надеются, что всё рассосётся само собой, и о визите к урологу даже не думают.

Не рассосётся! Нередко проблема воспаления простаты только «набирает обороты», а такое пренебрежительное отношение к собственному здоровью обернётся ухудшением ситуации: разовьется фиброз, который ещё больше усложнит течение заболевания, обострения начнут учащаться. Фиброз — что это такое? Никогда не слышали при простатите? Это разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления [3] .

Таким образом организм мужчины пытается локализовать процесс, оградив от воспалительного очага здоровые ткани. Но вместе с тем рубцевание приводит к ухудшению состояния простаты, что ведет к большему нарушению её функций. Через увеличенную предстательную железу за счет обструкции протоков и уретры затрудняется нормальный пассаж мочи и спермы. Внутри органа нарушается лимфо- и кровообмен, возникают и другие нарушения мочеполовой системы [4] . Связь хронического простатита и мужского бесплодия продемонстрирована доказана крупными исследовательскими работами [5] . На запущенных стадиях фиброза простаты появляются структурные изменения в почках. Практически в 50% случаев фиброз сопровождает хронический простатит, врачи же могут понять о его наличии или отсутствии, применяя сложные инструментальные методы, которые все еще не дают истинного представления об изменениях в строении органа [6] . Поэтому о наличии фиброза можно лишь косвенно подозревать по сумме субъективных и объективных параметров диагностики.

Самый назначаемый препарат

Совершенно очевидно, что воспаление и фиброз взаимосвязаны, и потому лечить эти патологии необходимо вместе. Для этого современная медицина предлагает различные варианты. Проводится лекарственная терапия противовоспалительными и антибактериальными препаратами, витаминными комплексами, альфа-адреноблокаторами, фитопрепаратами и общеукрепляющими средствами.

Кроме того, назначают физиотерапию с применением электромагнитной стимуляции мышечных тканей железы, а также ударно-волновой терапии — для снижения болевых ощущений в паховой области.

В некоторых случаях врачи рекомендуют при застойном синдроме — пальцевой массаж простаты. Может помочь и лечебная физкультура.

Препарат Лонгидаза ® используется как в комплексной, так и в монотерапии, в форме свечей [7] . На сегодняшний день это наиболее назначаемое в нашей стране лекарство против фиброза и спаек, аналогов, которому нет в РФ [8] .

Ослабляя острую фазу воспаления препарат Лонгидаза ® применяется с целью лечения хронического простатита. Терапевтический эффект лекарственного средства объясняется комплексным тройным действием: противофиброзным, противовоспалительным и противоотёчным [7] .

Препарат Лонгидаза ® занял первое место в номинации «Препарат выбора для патогенетической терапии хронического простатита и предотвращения развития рецидивов» на VII Национальной фармацевтической премий Russian Pharma Awards 2018 [8] .

Лечение деликатных мужских проблем возможно. И делать это нужно сразу, как только появились первые симптомы заболевания.

1. Урология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 537-538.

2. Простатит / под ред. П.А. Щеплева. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — с.109-112.

4. Кульчавеня Е.В., Швецова О.П., А.А. Бреусов. Обоснование назначения и эффективность Лонгидазы у больных хроническим простатитом. Урология, № 4, 2018. С. 10-17.

5. Трухан Д.И., Макушин Д.Г., Багишева Н.В. Хронический простатит: актуальный вопросы диагностики и лечения на этапе оказания первичной специализированной и медико-санитарной помощи. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований № 6, 2016. С. 285-291.

6. Зайцев А.В., Васильев А.О. Тазовые расстройства у мужчин. Методические рекомендации № 14. — М.: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс», 2019 — с.15-18.

7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Лонгидаза ®

Последствия избыточного формирования фиброза у больных хроническим простатитом

Одной из причин хронического рецидивирующего течения простатита является гиперпродукция фиброзной ткани. Склерозирование тканей усугубляет клиническую картину простатита и снижает эффективность лечения.
Цель исследования: определить влияние степени воспалительных процессов и фиброза предстательной железы на уродинамику и локальную микроциркуляцию.
Материал и методы: в открытое ретроспективное сравнительное исследование «случай-контроль» включены 18 пациентов, которым выполняли биопсию простаты. Показатели урофлоуметрии и степень нарушения микроциркуляции сравнили между группой больных с выраженным фиброзом (1-я группа, 9 пациентов) и группой с незначительными фиброзными изменениями предстательной железы (2-я группа, также 9 пациентов). Степень фиброзирования и воспаления оценивали в баллах: от 0 (нет изменений) до 3 баллов (выраженные изменения).
Результаты исследования: у всех обследованных были выявлены структурные изменения в предстательной железе согласно данным ультразвукового исследования, показавшего преимущественно эхогенную неоднородность, очаги повышенной и пониженной эхогенности. В 1-й группе степень фиброза в среднем составила 2,7 балла, а степень воспаления — 2,5 балла. Во 2-й группе фиброз и воспаление были незначительными: 0,2 и 0,3 балла соответственно. Показатели мочеиспускания в 1-й группе были в 1,5 раза, а микроциркуляции в 1,7 раза хуже, чем во 2-й группе.
Заключение: хронический простатит, осложненный избыточным развитием фиброзной ткани, приводит к статистически значимому ухудшению параметров мочеиспускания и локальной микроциркуляции. Степень нарушения микроциркуляции и уродинамики опосредованно свидетельствует об уровне фиброзирования простаты.

Ключевые слова: хронический простатит, фиброз, склерозирование, нарушение микроциркуляции, нарушение уродинамики.

Для цитирования: Филимонов П.Н., Кульчавеня Е.В. Последствия избыточного формирования фиброза у больных хроническим простатитом. РМЖ. 2019;2:39-41.

Consequences of excessive fibrosis formation in patients with chronic prostatitis

P.N. Filimonov 1 , E.V. Kulchavenya 1,2

1 Novosibirsk Scientific Research Institute of Tuberculosis
2 Novosibirsk State Medical University

One of the reasons for chronic recurrent prostatitis is the hyperproduction of fibrous tissue. Tissue sclerosis aggravates the clinical picture of prostatitis and reduces the effectiveness of treatment.
Aim: to determine the influence of the degree of severity of inflammatory phenomena and prostate fibrosis on urodynamics and local microcirculation.
Patients and Methods: an open, retrospective case-control comparative study included 18 patients who had been biopsied by a prostate biopsy. Indicators of urofluometry and the degree of microcirculation disorder were compared between the group of patients with severe fibrosis (the 1st group, 9 people) and the 2nd group (also 9 patients) — with insignificant fibrosis changes of the prostate gland. The degree of fibrosis and inflammation was indicated: from 0 (no change) to 3 points (expressed changes).
Results: structural changes in the prostate gland were revealed in all of them according to the ultrasound examination data, mainly — echogenic heterogeneity, regions of increased and decreased echodensity. In the 1st group, the degree of fibrosis averaged 2.7 points, and the degree of inflammation — 2.5 points. In the 2nd group fibrosis and inflammation were insignificant: 0.2 and 0.3 points, respectively. Urination indexes in the 1st group were 1.5 times worse than in the 2nd group, and microcirculation indexes were 1.7 times worse than in the 2nd group.
Conclusion: chronic prostatitis complicated by excessive development of fibrous tissue leads to statistically significant deterioration of urinary parameters and local microcirculation. The degree of microcirculation disorder and urodynamics indirectly indicates the level of prostate fibrosis.

Keywords: chronic prostatitis, fibrosis, hardening, impaired microcirculation, impaired urodynamics.
For citation: Filimonov P.N., Kulchavenya E.V. Consequences of excessive fibrosis formation in patients with chronic prostatitis. RMJ. 2019;2:39–41.

В статье представлены результаты исследования, посвященного определению влияния степени воспалительных процессов и фиброза предстательной железы на уродинамику и локальную микроциркуляцию.

Введение

Истинная заболеваемость хроническим простатитом (ХП) неизвестна, однако воспаление простаты — частая находка при патоморфологическом исследовании операционного материала или биоптатов, выполненных по поводу доброкачественной гиперплазии или рака простаты. Показана корреляция между интенсивностью воспаления и степенью выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей [1–3]. Полагают, что основной причиной этого является потеря эластичности тканей вследствие избыточного склерозирования как конечного этапа хронического воспалительного процесса [4–6]. Патофизиология воспаления предполагает закономерное включение механизмов патологического заживления через избыточную продукцию фиброза, если воспаление не разрешилось в острую фазу [7].
Коллаген является основным представителем большой группы внеклеточных протеинов. Большинство субтипов коллагена формируют фибриллы [8]. Они играют ведущую роль в формировании «тканевого скелета», обеспечивающего прочность и растяжимость тканей, клеточную миграцию и адгезию, восстановление тканей после повреждения [9–11]. Существуют два сбалансированных разнонаправленных процесса: синтез коллагена и его деградация. При нарушении баланса происходит избыточное формирование фиброзной ткани, нарушающее функцию пострадавшего органа [12–15]. Так, формирование посттуберкулезной стриктуры мочеточника может привести к гибели ипсилатеральной почки даже в случае ее излечения от туберкулеза; избыточное рубцевание туберкулезного воспаления в мочевом пузыре завершается его сморщиванием вплоть до полной облитерации [16].
Именно хроническое воспаление предстательной железы, приводящее к фиброзу периуретральных тканей, является одной из основных причин нарушения мочеиспускания при ХП [17–18]. Хроническое воспаление способствует также фиброзированию corpus cavernosum, что было экспериментально доказано [19]. Подобный феномен отчасти объясняет эректильную дисфункцию у больных ХП.
При ретроспективном анализе историй болезни 2316 мужчин, прооперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы, установлена положительная корреляция между степенью фиброза и злокачественным перерождением простаты, в то время как вероятность обнаружения простатической интраэпителиальной неоплазии II степени была выше при преобладании воспалительных изменений [20]. Обнаружили, что накопление коллагена при хроническом бактериальном простатите происходило как путем усиления синтеза de novo, так и за счет экспрессии генов, связанных с ремоделированием коллагена, созданного в хронической фазе воспаления [17].
При патоморфологическом исследовании биоптатов простаты пациентов — рабочих химического производства, страдающих ХП, обнаружили прогрессирующий фиброз стромы с явлениями перигландулярного и периваскулярного склероза, а также редукцию сосудов микроциркуляторного русла [21]. Фиброз предстательной железы влияет не только на мочеиспускание, но и ухудшает результаты оперативных вмешательств. Вместе с тем экспериментально показана потенциальная возможность регресса за счет ферментативного воздействия препаратов, способствующих биодеградации коллагена [22].
В эксперименте на мышах было показано, что у животных с острым бактериальным простатитом, пролеченных фторхинолоном, наступал регресс воспалительных изменений и синтез коллагена был незначительным [17]. А в группе животных с моделью бактериального простатита, получавших чистую воду без антибиотика, присутствовалo как выраженное воспаление, так и существенные фиброзные изменения паренхимы предстательной железы (рис. 1).

Таким образом, доказано (преимущественно экспериментальными работами), что если при остром воспалении предстательной железы фиброз может быть минимальным, то хроническое воспаление сопровождается развитием склеротических реакций вплоть до полного рубцевания паренхимы предстательной железы.
Цель исследования: определить влияние степени воспалительных явлений и фиброза предстательной железы на уродинамику и локальную микроциркуляцию.

Материал и методы

Для подтверждения корреляции между хроническим воспалением и фиброзом простаты и нарушением уродинамики и микроциркуляции в предстательной железе было проведено открытое ретроспективное сравнительное исследование «случай-контроль». В исследование вошли 18 пациентов, которым выполняли трансректальное ультразвуковое исследование с целью определения структуры железы. Затем определяли уровень локальной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-01; измерение проводили на промежности в точке проекции простаты. ЛДФ является современным методом неинвазивной оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь эритроцитов. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей. ИМ прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах; выражается в перфузионных единицах (п. е.). При расчете учитывали α — среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, К_v — коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости.
Всем пациентам также выполняли урофлоуметрию, во время которой оценивали максимальную скорость (Q_max) и среднюю скорость (Q_ave) мочеиспускания.
Затем проводили трансректальную биопсию простаты под ультразвуковым наведением из 6 стандартных точек с предварительной анестезией путем ректальной инстилляции геля для местного применения с лидокаином и хлоргексидином с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов при стандартной окраске.
При патоморфологическом исследовании биоптатов сформировали две группы: 1-я группа — 9 человек с выраженными воспалением и фиброзом ткани и 2-я группа — 9 человек с минимальными воспалением и фиброзом. Степень фиброзирования и воспаления оценивали в баллах: от 0 (нет изменений) до 3 баллов (выраженные изменения). После чего сопоставили данные урофлоуметрии и ЛДФ со степенью фиброзирования простаты, и таким образом определили корреляцию между нарушением уродинамики и микроциркуляции и степенью воспаления и фиброза.
Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсе1 2007 и Statistiсa for Windows 6.0. Определяли среднюю арифметическую, отклонение от средней арифметической, далее рассчитывали среднеквадратическое отклонение (σ) и среднюю ошибку относительной величины (m). Для решения вопроса о случайности расхождений наблюдаемых средних (относительных) величин рассчитывали среднюю ошибку разности двух средних. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M±m). Далее посредством сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (М1 и М2) вычисляли t-критерий Стьюдента и определяли уровень значимости р. При оценке достоверности результатов первого этапа исследования применяли непараметрический аналог критерия Стьюдента — критерий Манна — Уитни. Статистически значимыми считали различия при р

Результаты исследования

По данным ультразвукового исследования у всех 18 пациентов были выявлены те или иные структурные изменения в предстательной железе: эхогенная неоднородность, очаги повышенной и пониженной эхоплотности. В 1-й группе степень фиброза в среднем составила 2,7 балла, степень воспаления — 2,5 балла. Во 2-й группе фиброз и воспаление были незначительными: 0,2 и 0,3 балла соответственно. В 1-й группе больных с грубым фиброзированием Q_max в среднем составила 11,7 мл/с (от 9,9 до 14,0 мл/с), Q_ave варьировала в пределах 3,8–7,1 мл/с, в среднем составив 5,7 мл/с. Во 2-й группе (с минимальным фиброзированием простаты) урофлоуметрические показатели были достоверно лучше: 17,9 и 9,6 мл/с соответственно. Нарушение микроциркуляции по результатам ЛДФ также было более выражено в 1-й группе; у пациентов 2-й группы, с небольшими фиброзными изменениями, показатели микроциркуляции оказались в 1,7 раза выше. Сравнительные данные представлены в таблице 1.

Таким образом, за исключением коэффициента вариации различия между группами по всем показателям оказались достоверными.
Примеры патоморфологической картины представлены на рисунке 2.

Таким образом, нами установлено, что хроническое воспаление ассоциировано с фиброзом, что фиброз простаты в 1,5 раза ухудшает локальную микроциркуляцию и в 1,7 раза — уродинамику. ХП, осложненный избыточным развитием фиброзной ткани, приводит к статистически значимому ухудшению параметров мочеиспускания и локальной микроциркуляции. Следовательно, профилактика образования и регресс сформировавшегося фиброза являются патогенетически обоснованными.

Заключение

По результатам нашего исследования можно сделать вывод, что степень нарушения микроциркуляции и уродинамики опосредованно свидетельствует об уровне фиброзирования простаты. Однако этот процесс обратим за счет применения антисклеротических препаратов в комплексе лечения больных ХП, например пролонгированного фермента гиалуронидазы [23].

1. Wong L., Hutson P.R., Bushman W. Resolution of chronic bacterial-induced prostatic inflammation reverses established fibrosis. Prostate. 2015;75(1):23–32. DOI: 10.1002/pros.22886.
2. Nickel J.C., Roehrborn C.G., O’Leary M.P. et al. The relationship between prostate inflammation and lower urinary tract symptoms: examination of baseline data from the REDUCE trial. Eur Urol. 2008;54:1379–1384.
3. Roehrborn C.G. Definition of at-risk patients: baseline variables. BJU Int.2006;97(Suppl. 2):7–11; discussion 21–12.
4. Zhou J., Lei Y., Chen J., Zhou X. Potential ameliorative effects of epigallocatechin-3-gallate against testosterone-induced benign prostatic hyperplasia and fibrosis in rats. Int Immunopharmacol. 2018;64:162–169. DOI: 10.1016/j.intimp.2018.08.038.
5. Ma J., Gharaee-Kermani M., Kunju L. et al. Prostatic fibrosis is associated with lower urinary tract symptoms. J Urol. 2012;188:1375–1381.
6. Rodriguez-Nieves J.A., Macoska J.A. Prostatic fibrosis, lower urinary tract symptoms, and BPH. Nat Rev Urol. 2013;10(9):546–550. DOI: 10.1038/nrurol.2013.149.
7. Wight T.N., Potter-Perigo S. The extracellular matrix: an active or passive player in fibrosis? Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011;301: G950–955.
8. Gordon M.K., Hahn R.A. Collagens. Cell Tissue Res. 2010;339:247–257.
9. Frantz C., Stewart K.M., Weaver V.M. The extracellular matrix at a glance. J Cell Sci. 2010;123:4195–4200.
10. Kadler K.E., Baldock C., Bella J., Boot-Handford R.P. Collagens at a glance. J Cell Sci. 2007;120:1955–1958.
11. Rode´s J. Textbook of hepatology from basic science to clinical practice. 3rd ed. Malden. Mass.: Blackwell, 2007.
12. Eid B.G., Mosli H., Hasan A., El-Bassossy H.M. Ginger Ingredients Alleviate Diabetic Prostatic Complications: Effect on Oxidative Stress and Fibrosis. Evid Based Complement Alternat Med. 2017;2017:6090269. DOI: 10.1155/2017/6090269.
13. He Y., Zeng H.Z., Yu Y., Zhang J.S. et al. Resveratrol improves prostate fibrosis during progression of urinary dysfunction in chronic prostatitis. Environ Toxicol Pharmacol. 2017;54:120–124. DOI: 10.1016/j.etap.2017.06.025.
14. Garcia-Bolao I., Lopez B., Macias A. et al. Impact of collagen type I turnover on the long-term response to cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2008;29:898–906.
15. Bushman W.A., Jerde T.J. The role of prostate inflammation and fibrosis in lower urinary tract symptoms. Am J Physiol Renal Physiol. 2016;311(4): F817–F821. DOI: 10.1152/ajprenal.00602.2015.
16. Kulchavenya E., Naber K., Bjerklund Johansen T.E. Urogenital tuberculosis: classification, diagnosis, and treatment. European Urology Supplement, 2016;15(4):112–121.
17. Wong L., Hutson P.R., Bushman W. Prostatic inflammation induces fibrosis in a mouse model of chronic bacterial infection. PLoS One. 2014;9(6): e100770. DOI: 10.1371/journal.pone.0100770. eCollection 2014.
18. Cantiello F., Cicione A., Salonia A. et al. Periurethral fibrosis secondary to prostatic inflammation causing lower urinary tract symptoms: a prospective cohort study. Urology. 2013;81(5):1018–1023. DOI: 10.1016/j.urology.2013.01.053.
19. Hu Y., Niu X., Wang G. et al. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome impairs erectile function through increased endothelial dysfunction, oxidative stress, apoptosis, and corporal fibrosis in a rat model. Andrology. 2016;4(6):1209–1216. DOI: 10.1111/andr.12273.
20. Горбунова Е.Н., Давыдова Д.А., Крупин В.Н. Хроническое воспаление и фиброз как факторы риска простатических интраэпителиальных неоплазий и рака предстательной железы. Современные технологии в медицине. 2011;1:79–83. [Gorbunova E.N., Davydova D.A., Krupin V.N. Chronic inflammation and fibrosis as risk factors for prostatic intraepithelial neoplasias and prostate cancer. Modern technology in medicine. 2011;1:79–83. (in Russ.)].
21. Неймарк А.И., Киптилов А.В., Лапий Г.А. Клинические и патоморфологические особенности хронического простатита у рабочих химического производства. Урология. 2015;3:68–73. [Neimark A.I., Kiptilov A.V., Lapiy G.A. Clinical and pathological features of chronic prostatitis in chemical production workers. Urology. 2015;3:68–73 (in Russ.)].
22. Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А. Хронический бактериальный простатит, расстройства мочеиспускания у мужчин и фиброз предстательной железы. Урология. 2016;4:114–120. [Zaitsev A.V., Pushkar D. Yu., Khodyreva L.A., Dudareva A.A. Chronic bacterial prostatitis, urinary disorders in men and prostate fibrosis. Urology. 2016;4:114–120 (in Russ.)].
23. Кульчавеня Е.В., Швецова О.П., Бреусов А.А. Обоснование назначения и эффективность препарата Лонгидаза у больных хроническим простатитом. Урология. 2018;4:64–72. [Kulchavenya E.V., Shvetsova O.P., Breusov A.A. Justification of the purpose and effectiveness of the drug Longidas in patients with chronic prostatitis. Urology. 2018;4:64–72 (in Russ.)]. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.4:64–71.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Склероз предстательной железы

Склероз предстательной железы — прогрессирующее состояние, конечная стадия воспалительных заболеваний простаты, характеризующаяся избыточным накоплением коллагена с уплотнением ткани органа. Основные проявления представлены обструктивными симптомами нижних мочевых путей за счет сужения уретры, нарушениями сексуальной функции. Для диагностики используют ультразвуковое исследование, цистоуретрографию, МРТ простаты, биопсию. Консервативное лечение обосновано перед или после операции: назначают рассасывающие препараты, лекарства, улучшающие кровоснабжение, антибиотики, НПВС, альфа-адреноблокаторы.

МКБ-10

Общие сведения

Греческий термин «sklerosis» – «жесткий, твердый» – означает уплотнение структуры органа. Склероз предстательной железы чаще является исходом хронического воспаления, с которым сталкиваются около 13% мужчин в возрасте 40-50 лет. Также склеротические изменения железы типичны для пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ). В 24% случаев симптомы инфравезикальной обструкции у пожилых мужчин обусловливает именно склероз предстательной железы, он же препятствует ответу на лечение ДГПЖ. До недавнего времени процесс считался необратимым, но сейчас разрабатываются препараты, которые приостанавливают развитие склерозирования в простате.

Причины

Основная причина — хронические воспалительные реакции, вызванные любым стимулом: персистирующей инфекцией, аутоиммунными процессами, аллергией. В качестве триггера склероза предстательной железы может выступать любой деструктивный процесс — абсцесс, опухоль, простатолитиаз из-за рефлюкса мочи. Состояния после проведения операций на органах малого таза, ятрогенные повреждения после врачебных манипуляций и диагностических процедур, прохождение лучевой терапии также подразумевают формирование ранозаживляющего ответа с усилением функции фибробластов, но сам механизм гиперпродукции коллагена не изучен до конца. К предрасполагающим факторам относят:

• Нарушение кровоснабжения. Генерализованный атеросклероз сосудов, явления конгестии на фоне нерегулярной половой жизни, отсутствие физической нагрузки, метаболический синдром, варикозные изменения вен малого таза приводят к нарушению обменных процессов в клетках. Из-за нарушения кровообращения развивается ишемия, поддерживающая воспаление.
• Возраст. Многочисленные исследования показывают, что старение и связанные с ним фиброзные изменения тканей простаты приводят к усилению симптомов обструкции и дисфункции мочевого пузыря. Состояние гипоандрогении на фоне мужского климакса способствует склеротическим процессам. Определенная роль, вероятно, принадлежит нарушению метаболизма тестостерона в тканях железы.
• Некоторые патологические состояния. Генетическая предрасположенность к фиброзирующим процессам, аутоиммунные заболевания с отложением фиброзных элементов (псориаз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), аллергические реакции и токсические поражения затрагивают все органы организма, включая предстательную железу. Основными генетическими патологиями, индуцирующими фиброзный процесс, являются нейрофиброматоз, кистозный фиброз.

Патогенез

Склероз (фиброз) определяется разрастанием, рубцеванием и уплотнением простаты и объясняется избыточным накоплением компонентов внеклеточного матрикса, включая коллаген. Основная коллагенобразующая клетка – миофибробласт, который активируется с помощью различных механизмов: паракринных сигналов от лимфоцитов и макрофагов, аутокринных факторов и патоген-ассоциированных молекулярных структур, взаимодействующих с рецепторами распознавания образов на фибробластах. Прочие регуляторы фиброза (цитокины, хемокины, ростовые факторы и др.) также принимают участие в отложении коллагена. В отличие от острых воспалительных реакций, характеризующихся быстроразрешающимися сосудистыми изменениями, отеком и нейтрофильным воспалением, склероз обычно возникает в результате хронического воспалительного процесса. По сути – это иммунный ответ, который сохраняется в течение нескольких месяцев. Почему процесс восстановления приобретает извращенное течение — неизвестно, но есть предположение, что это связано с нарушением апоптоза миофибробластов.

Классификация

По этиологии и патогенезу склероз может быть исходом воспаления, простатолитиаза, естественного старения. О заместительном склерозировании говорят при атрофии тканевых структур на фоне нарушения кровообращения, обменных процессов, воздействия токсических и химических факторов. Рубец может сформироваться при заживлении повреждений. В развитии склероза простаты выделяют 4 стадии, за основу взяты функциональные изменения в процессе мочеиспускания:

• 1 стадия. Каких-либо нарушений мочевыделения нет, патологические изменения на гистологическом уровне устанавливают при трансректальной биопсии, выполненной по другому поводу, например, для исключения рака предстательной железы.
• 2 стадия. Появляются первые признаки обструкции нижних мочевыводящих путей: необходимость натуживания, чтобы начать мочиться, изменение качества струи мочи, неполное опорожнение и т. д. Одновременно проявляется сексуальная дисфункция, но неприятные симптомы носят преходящий характер.
• 3 стадия. Регистрируются выраженные изменения со стороны мочевого пузыря (трабекулярность, увеличение объема), почек (рецидивирующие инфекции, гидронефротическая трансформация с постепенной утратой функции). Половая жизнь нарушена, качество эякулята страдает, так как склеротическое сжатие семявыносящих протоков порождает обтурационный механизм бесплодия.
• 4 стадия. Для данной стадии, кроме тотального склероза органа, типичны вторичные поражения паренхиматозной ткани почек, мочеточников, мочевого пузыря и семявыносящих путей.

Для более точного установления диагноза в урологии используют гистологическую классификацию. В ее основе рассматривают морфологические особенности, о которых судят по результатам биопсии. Возможные варианты: фокальные изменения, узловая гиперплазия аденоматозной природы, склероз с атрофией паренхимы, склероз с кистозными изменениями.

Симптомы

При склерозе предстательной железы клинические проявления многообразны и зависят от стадии процесса. Основные симптомы – нарушение мочеиспускания: рези, вялая струя, чувство неполного опорожнения, в запущенной стадии — выделение урины по каплям, частые позывы с небольшим количеством мочи. При распространении склерозирующего процесса на везикулы в сперме может появиться кровь (гемоспермия). Болевые ощущения и их локализация вариативны: интенсивная или ноющая боль может быть в промежности, яичках, нижних отделах живота, в прямой кишке.

Типичны проявления сексуальной дисфункции: ослабление эрекции, расстройства эякуляции, изменение оргастических ощущений (стертость оргазма либо появление боли после семяизвержения, снижение полового влечения). Характерный признак утраты функций простаты – уменьшение количества эякулята при семяизвержении, так как соединительная ткань не может продуцировать секрет. Фоновые психоэмоциональные расстройства коррелируют с особенностями психотипа и представлены подавленным настроением, раздражительностью, нарушениями сна, депрессией.

Осложнения

При отсутствии своевременной терапии может присоединиться хроническая задержка мочеиспускания, постоянный застой урины способствует активации микробной флоры с частыми рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Остаточная моча приводит к формированию рефлюксов — при обратном токе мочи в почки происходит расширение внутренних полостей органа (гидронефротическая трансформация почки). В дальнейшем гибель нефронов осложняется хронической почечной недостаточностью. Нарушение пассажа мочи при склерозе простаты — одна из причин уролитиаза, камни могут образовываться в мочевом пузыре, почках. Конкременты усугубляют болевые ощущения (СХТБ) и поддерживают воспаление. При склерозировании устьев эякуляторных протоков количество сперматозоидов в эякуляте снижено, при двусторонней обтурации развивается азооспермия.

Диагностика

Верифицировать патологию можно с помощью биопсии, но данная инвазивная манипуляция проводится не всем пациентам. Предположительный диагноз устанавливают на основании жалоб, данных пальцевого ректального обследования предстательной железы. При пальпации она уплотнена, умеренно болезненна; размер ее вариативен, зависит от морфологических изменений – фоновой атрофии или гиперплазии. При обнаружении плотного участка (локальный фиброз) без дополнительных способов диагностики невозможно определить характер образования. Могут быть полезны следующие инструментальные и лабораторные тесты:

• Методики визуализации.ТРУЗИ, УЗИ почек, мочевого пузыря с контролем остаточной мочи позволяют установить тяжесть патологического процесса. Степень обструкции простатического отдела уретры можно оценить с помощью восходящей или нисходящей уретрографии, уретроскопии, урофлоуметрии.
• Лабораторная диагностика. Не существует патогномоничных анализов, позволяющих подтвердить склероз предстательной железы, лабораторные исследования назначают для выявления возможной причины. Алгоритм диагностики включает анализ секрета простаты, тесты на ИППП, культуральный посев, общий анализ мочи — эти исследования направлены на выявление сопутствующего воспаления.

В качестве дополнительных способов проводят экскреторную урографию, сцинтиграфию, которые показывают сохранность функций почек. При подозрении на патологию мочевого пузыря выполняют цистоскопию. МРТ простаты – неинвазивное обследование, которое чаще проводят для исключения опухолевого процесса. В каждом случае план диагностических мероприятий разрабатывается индивидуально. Дифференциальную диагностику проводят с раком простаты, ДГПЖ, мочеполовым туберкулезом. Повышенный уровень ПСА, отсутствие ответа на терапию альфа-адреноблокаторами с ингибиторами 5-АРИ требуют уточнения диагноза с возможным проведением морфологического исследования.

Лечение склероза предстательной железы

Лечение преимущественно хирургическое, его цель – устранение патологического очага, восстановление нормального пассажа мочи, предотвращение потенциальных осложнений. Консервативное лечение может быть использовано на начальных стадиях фиброза, при выраженном уплотнении железы оно малоэффективно. Для решения вопроса о тактике ведения при сексуальной дисфункции показана консультация андролога. Новейшие препараты находятся на различных этапах клинических испытаний и еще не внедрены в обширную практику. На данном этапе используются:

• Хирургические вмешательства. Трансуретральная резекция, открытая или лапароскопическая (роботизированная) простатэктомия помогают нормализовать мочевыделение. К малоинвазивным методикам относят вапоризацию, абляцию, инцизию простаты. При серьезной экстрагенитальной патологии, связанной с большим риском летальности, в виде паллиатива могут быть выполнены стентирование уретры или эпицистостомия. Если при дальнейшей консервативной терапии состояние пациента нормализуется, возможно удаление пораженной предстательной железы.
• Консервативная терапия. Антибактериальные препараты преимущественно назначают для подавления микробной флоры или предотвращения вторичного инфицирования. Их действие может быть усилено применением НПВС, обладающих также обезболивающим эффектом. При простатитах считается обоснованным использование рассасывающих веществ, способствующих растворению гиалуроновой кислоты. Если склероз предстательной железы не принял диффузный характер, расслабить мышечные структуры шейки пузыря, железы, простатической уретры и усилить струю мочи помогут альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5 АРИ. Дополнительно могут быть назначены гормоны, витамины, средства для улучшения микроциркуляции. У молодых мужчин с подтвержденной гипоандрогенией назначают тестостерон.
• Местное воздействие. При неплотных формирующихся рубцах улучшение самочувствия может наступить в результате массажа, грязелечения, фонофореза, коротковолновой индуктотермии, лазерного воздействия. Болевой синдром уменьшается при применении микроклизм с отварами противовоспалительных трав с добавлением препаратов, расщепляющих гиалуроновую кислоту, растворов антисептиков, лидокаина гидрохлорида, гормонов. Суппозитории с гиалуронидазой, простатиленом, облепихой, ихтиолом, прополисом назначают в качестве вспомогательного звена общей терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при склерозе предстательной железы зависит от распространенности процесса, своевременности прохождения лечения: на 1-2 стадии он благоприятный. В терминальной стадии, когда затронуты органы урогенитального тракта, без выполнения операции, прогноз для жизни серьезный. Профилактика заключается в ранней диагностике воспалительного процесса с принятием превентивных мер, чтобы не допустить развития склероза. Вероятность столкнуться с патологией меньше, если придерживаться ряда правил: избегать случайных половых связей без презерватива, вести регулярную половую жизнь с полноценным семяизвержением, следить за ежедневным опорожнением кишечника, заниматься спортом. Исследования показали, что определенная роль принадлежит правильному питанию при простатите, особенно, в период обострения. Стоит ограничить острые, кислые соленые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества, отказаться от алкоголя.

1. Хроническое воспаление и фиброз как факторы риска простатических интраэпителиальных неоплазий и рака предстательной железы: Автореферат диссертации/ Горбунова Е.Н., Давыдова Д.А., Крупин В.Н. – 2011.

2. Заболевания предстательной железы клинико-диагностические, терапевтические и прогностические критерии: Автореферат диссертации/ Попков В.М. – 2012.

3. Бактериальный простатит и фиброз предстательной железы: современный взгляд на проблему / Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А. – 2016.

Фиброз простаты: признаки, причины патологии, методы лечения

Фиброз предстательной железы, иначе склероз простаты.

Патологический процесс, проявляющийся как разрастание соединительной ткани и развитие рубцовых изменений.

В ходе данных изменений происходит сморщивание простаты.

Это ведет к сдавливанию уретрального канала и нарушению процесса деуринации.

Также патология может встречаться под названием парауретральный фиброз простаты.

Клиническая картина фиброза предстательной железы

Фиброз простаты и патологические изменения на его фоне провоцируют следующие симптомы:

• Болезненность в процессе эякуляции, дискомфорт во время полового акта.
• Нарушение процесса мочеиспускания, которое сопровождается затруднением деуринации (пациент напрягает мышцы малого таза, пытаясь полностью опорожнить мочевой пузырь).
• Увеличение количества мочеиспускания (поллакиурия). Характеризуется значительно большей частотой опорожнения мочевого пузыря с преимущественно небольшим количеством мочи.
• Развитие никтурии — увеличение количества мочеиспускания в ночное время.
• Прерывистая деуринация (вялая струя мочи, сопровождается раздвоением, меняет направление).
• Переполнение мочевого пузыря с острой задержкой мочи. Застой мочи оказывает негативное влияние на верхние мочевые пути, что приводит к развитию постренальной почечной недостаточности.
• Болевой синдром, локализующийся в области паха и прямой кишки. Может усиливаться при посещении туалета.

Другие признаки фиброза простаты включать развитие остаточной мочи.

В качестве остаточной мочи следует рассматривать объем урины, который после мочеиспускания остается в мочевом пузыре.

Типы фиброза простаты

Клиническая картина и прогноз заболевания будут зависеть от тяжести патологического процесса и его длительности.

Так, мелкоочаговый фиброз простаты может достаточно длительное время находиться в бессимптомном состоянии.

Сегодня в урологической практике принято выделять следующие типы и формы заболевания:

• Очаговый фиброз простаты. Наблюдается увеличение концентрации клеток, что приводит к разрастанию железы (на практике, очаговый фиброз довольно часто путают с хроническим простатитом).
• Фиброз с атрофией паренхимы. Сопровождается уменьшением концентрации клеток и объема железистой ткани.
• Склероз предстательной железы с одновременным развитием узловой гиперплазии. Наблюдается разрастание железистой ткани на фоне увеличения клеток.
• Фиброз с развитием кистозных образований. Киста представляет собой закрытую капсулу из эпителиальной ткани, может состоять из одной или нескольких камер и иметь упругое или вязкое содержимое.
• Цирроз предстательной железы. Характеризуется замещением нормальной ткани простаты на патологическую с последующим нарушением ее строения.

Другие формы фиброза могут сопровождаться инфекционным процессом или аллергической реакцией, а также не являться следствием простатита.

Причины фиброза предстательной железы

Какие существуют основные причины фиброза простаты?

Главная причина, по которой возможно развитие склероза простаты, является длительно протекающий простатит (воспаление предстательной железы).

Более 15% мужчин всего земного шара, минимум один раз в жизни сталкивались с воспалением простаты.

Провоцирующими факторами фиброза могут быть следующие явления:

• Уретропростатический рефлюкс. Часто наблюдается при повышенном внутриуретральном давлении, сопровождается забросом урины из уретры в выносящие канальцы простаты. Как следствие, развивается воспалительный процесс, не связанный с бактериальной этиологией.
• Различные типы хирургического вмешательства, ранее совершенные на предстательной железе.
• Атеросклеротическое поражение предстательной железы, что сопровождается развитием холестериновых бляшек в сосудах простаты.
• Нарушение работы гормонального фона, сопровождающиеся дефицитом тестостерона.
• Острое воспаление простаты, вызванное бактериальной патогенной микрофлорой.

Диагностические мероприятия при фиброзе простаты

Для постановки точного диагноза и назначения эффективного лечения прибегают к следующим диагностическим манипуляциям:

• Сбор анамнеза, анализ клинической картины и жалоб пациента. Врач должен расспросить пациента о состоянии здоровья, выраженности симптоматики, ее характере. Дополнительно врач просит заполнить специальный опросник IPSS, который позволит определить качество мочеиспускания и выявить нарушения в деуринации.
• Общее лабораторное исследование мочи. Назначается для определения в урине лейкоцитов, белка, глюкозы, инфекционных микроорганизмов. Моча здорового человека не содержит кетонов, нитритов и компонентов крови (например, гемоглобина), а также белковых молекул. Также анализ мочи позволяет выявить протекающий воспалительный процесс.

• Общее лабораторное исследование крови. Проводиться с целью подсчета концентрации эритроцитов, а также скорости их оседания. По результатам анализа можно судить о воспалительной реакции и ее выраженности, а также определить состояние иммунной системы.
• Биохимическое исследование крови. Позволяет определить функциональное состояние внутренних органов, оценить работу иммунитета. Результаты анализа дают возможность понять о процессах, происходящих в организме, в том числе о метаболизме.
• Микробиологический посев урины. Позволяет определить бактериологический состав мочи и выявить патогенный микроорганизм, который спровоцировал воспалительную реакцию в уретральном канале.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек. Назначается с целью визуализации состояние почек, их размера, позволяет диагностировать застой урины.
• ТРУЗИ предстательной железы. ТРУЗИ простаты не способен со 100% точностью определить фиброз, но даст вполне информативное заключение о форме железы, ее объеме, деформациях и структуре.

Фиброз простаты на УЗИ часто визуализируется как гиперэхогенные участки.

Для полной диагностики фиброзного поражения предстательной железы необходимо провести полное урологическое обследование.

Как исключить развитие онкологического процесса либо выявить его на самых ранних стадиях?

Назначается анализ крови PSA (простат-специфический антиген, опухолевый маркер) и ректальное ультразвуковое исследование.

Если подозревается развитие атипичного процесса, проводится биопсия подозреваемой ткани.

Также может быть назначена цистоскопия.

Изменения в предстательной железе, которые не выявляются своевременно, могут провоцировать ряд осложнений.

Даже доброкачественные изменения нарушают процесс деуринации, способствуют накоплению урины в мочевом пузыре.

Скопление мочи значительно увеличивает риск возникновения камней в мочевом пузыре, инфекций мочевых путей и ряда более серьезных осложнений.

Как проводится лечение фиброза простаты

Лечение фиброза простаты предполагает исключительно хирургические методы воздействия.

Особенно если речь идет о поздних стадиях патологии.

К сожалению, медикаментозное воздействие или массаж при фиброзе простаты являются неэффективными.

Они не могут устранить активное разрастание соединительной ткани.

Применение медикаментозного лечения возможно только на самых ранних стадиях развития фиброза.

Могут назначаться различные противобактериальные препараты, НПВС, обезболивающие.

Удаление фиброза простаты назначается в следующих случаях:

• Задержка мочеиспускания, что сопровождается острой болью, чувством тяжести внизу живота, ухудшением общего самочувствия.
• При фиброзе простаты, который сопровождается образованием камней в мочевом пузыре.
• При обнаружении выпячивания стенки мочевого.
• Когда наблюдается острое нарушение оттока мочи.
• В случае диагностирования врожденного расширения мочеточника.
• При развитии острой почечной недостаточности на фоне склероза предстательной железы.
• Рефлюкс мочеточника, который сопровождается забросом урины из уретрального пути в vesicula seminalis (семенные пузырьки).

Методы оперативного вмешательства при фиброзе простаты

Трансуретральная резекция предстательной железы

Представляет собой урохирургический метод лечения простаты и мочевого пузыря.

Зачастую встречается под сокращенным названием ТУР.

Трансуретральная резекция (ТУР) представляет собой минимально инвазивную хирургическую процедуру.

Манипуляция проводится с использованием резектоскопа.

В медицине проводится различие между трансуретральной резекцией мочевого пузыря (TUR-B или TURB) и трансуретральной резекцией предстательной железы (TUR-P или TURP).

TUR-P используется для удаления препятствий, которые блокируют отток мочи из мужской предстательной железы.

TUR-B используется для лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

В рамках процедуры TUR-P хирург удаляет ткань предстательной железы, которая патологически изменилась, не делая внешнего разреза соединительной ткани.

Перед выполнением трансуретральной резекции предстательной железы пациент должен временно прекратить прием некоторых лекарств для исключения развития осложнений.

Эти препараты включают средства для разжижения крови, такие ацетилсалициловая кислота и антидиабетические медикаменты.

Средства увеличивают риск кровотечения или метаболического ацидоза.

Кроме того, перед хирургическим вмешательством должны быть исключена инфекция мочевых путей.

При их наличии, предварительно назначается курс антибиотиков.

Лечение проводится под перидуральной или спинальной анестезией.

В начале процедуры резекции предстательной железы хирург вводит постоянно орошаемый резектоскоп в простату через уретральный канал.

Патологически измененная ткань удаляется при помощи высокочастотной петли тока.

Трансуретральная резекция предстательной железы может выполняться несколькими способами — монополярно и биполярно.

В монополярном методе используется бессолевой раствор, в то время как в биполярном методе в качестве раствора для орошения используется физиологический солевой раствор.

Наиболее безопасным считается биполярный метод, поскольку во много раз снижает риски кровотечения.

В большинстве случаев резекция простаты методом ТУР является успешной, нормализует мочеиспускание, купирует все неприятные симптомы, связанные с фиброзом железы.

Как правило, к данному методу хирургии стараются прибегать чаще.

Операционное вмешательство хорошо переносится пациентами, сопровождается комфортным периодом восстановления.

В редких случаях, возможно развитие ряда осложнений, связанных с проведенной операцией.

Дальнейшие возможные риски трансуретральной резекции включают ретроградные эякуляции, склероз шейки мочевого пузыря, воспаление яичек, эпидидимит.

Некоторые пациенты также страдают от временной эректильной дисфункции.

Резекция железы с прямым хирургическим доступом

К данному методу оперативного вмешательства прибегают только при острой необходимости, когда малоинвазивные манипуляции неуместны.

В ходе процедуры проводится разрез мягких тканей брюшины, при необходимости вскрывается мочевой пузырь.

Данный метод терапии характеризуется большей травматизацией.

В качестве анестезии используется спинномозговое обезболивание или общий наркоз (по показаниям).

Данный метод терапии отличается достаточно длительным периодом восстановления пациента.

Также большим спектром возможных осложнений: инфекции, кровотечения, обширные гематомы.

Для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями операции с открытым доступом при общей анестезии могут привести к ухудшению работы сердечно-сосудистой системы.

Также существует риск остановки сердца.

Важно! Категорически запрещается лечение фиброза простаты народными средствами. Такие методы не только неэффективны, но и могут ухудшить состояние здоровья.

Виды терапевтических процедур при фиброзе простаты

Для улучшения состояния пациента может быть установлена специальная трубка в зону сужения, с целью нормализации оттока мочи.

В случае острой задержки мочеиспускания проводится установка эпицистостомы — катетера для выведения урины из мочевого пузыря.

Установка катетера проводится путем небольшого разреза под областью пупка, в лобковой зоне.

Процедура предполагает местное обезболивание или общую анестезию.

Неплохо себя зарекомендовал тип хирургии с использованием лазера.

Однако лечение фиброза простаты лазером целесообразно только при начальных стадиях патологического процесса.

Прогноз при фиброзе простаты вполне благоприятный, особенно, если обратиться за помощью в незапущенных случаях.

Осложнения фиброза простаты

При отсутствии адекватного и своевременного лечения фиброз простаты может спровоцировать серьезные негативные последствия для организма.

Обструкция мочевого пузыря с острой задержкой деуринации.

В зависимости от степени тяжести, помимо так называемого уросепсиса, застой мочи может привести к хронической почечной недостаточности.

Кроме того, на фоне задержки мочеиспускания нарушается кислотно-щелочной баланс.

Это приводит к увеличению накопления кислот в организме, а также увеличению концентрации калия в крови, что способствует развитию сердечной аритмии.

В худших случаях, кода последовало острое нарушение функционирования почек, пациенту назначается диализ на постоянной основе или пересадка органа.

Уролитиаз (мочекаменная болезнь)

Уролитиаз это медицинский термин, обозначающий наличие мочевых камней (уролитов) в пределах мочевых путей.

Таких как мочевой пузырь, мочеточники или почечная лоханка.

Мочевые камни — минеральные конкременты, состоящие из разных кристаллов, как правило, образуются из оксалата кальция.

При острой мочекаменной болезни происходит полный или частичный отказ функции почек.

Уретрогидронефроз

Представляет собой ненормальное расширение почечной лоханки.

Болезнь является результатом обструкции мочевого пузыря, что приводит к нарушению или разрушению почечной ткани.

Если гидронефроз становится хроническим, может произойти повреждение почечной паренхимы с нарушением функционирования почек.

Пиелонефрит

При фиброзе может протекать в острой или хронической форме.

Заболевание обычно является следствием бактериальной инфекции.

Пиелонефрит может вызвать немало серьезных осложнений.

В некоторых случаях простой пиелонефрит переходит в гнойное воспалительное заболевание таза.

Затем патогены могут проникать в кровоток, провоцируя развитие уросепсиса.

Почечная недостаточность

Может развиваться как в острой форме, так и в хронической.

Патологический процесс сопровождается нарушением всех функций почек.

Почечная недостаточность приводит к накоплению в крови продуктов в ходе разложения белка, которые являются токсичными для организма:

• Мочевина. Концентрация мочевины в сыворотке и моче является показателем метаболизма белка. Мочевина является следствием разложения аммиака печенью. Выводится аммиак вместе с мочой, поскольку является токсичным для организма. Задержка мочеиспускания на фоне фиброза может приводить к уремии (отравление организма).
• Креатинин. Представляет собой конечный продукт креатинфосфатной реакции, образуется в мышцах, после чего выделяется в кровь и выводится почками. Является важным показателем функционирования почек.
• Мочевая кислота. Образуется в организме как продукт разложения пуриновых оснований и выводится из организма через мочу. Определение мочевой кислоты в сыворотке используется для диагностики и наблюдения за заболеваниями почек. Хроническое повышение уровня мочевой кислоты может привести к устойчивой артериальной гипертонии и эндотелиальной дисфункции.

Фиброз простаты: ответы на вопросы пациентов

Может ли фиброза простаты стать причиной бесплодия и повлиять на зачатие?

Да, фиброзное изменение тканей предстательной железы может спровоцировать бесплодие. Об успешном зачатии можно будет говорить только после полноценного лечения.

Препарат Лонгидаза лечит запущенный фиброз простаты?

Лонгидаза назначается в качестве профилактического препарата при повышенном риске гиперплазии простаты, а также при хроническом простатите.

При развившемся фиброзе препарат уже неэффективен.

Можно ли остановить фиброз простаты?

При обнаружении склероза предстательной железы в начале развития, вполне реально приостановить течение патологического процесса.

В первую очередь необходимо выявить основную причину процесса.

По мнению большинства специалистов, большая часть фиброза приходится на присутствующий хронический простатит.

Куда обратиться за помощью, и какие анализы сдать?

Лечением фиброза занимается врач-уролог или андролог.

Специалист проведет осмотр пациента и назначит необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

При подозрении на фиброз простаты обращайтесь к автору этой статьи – урологу в Москве с многолетним опытом работы.