Как лечится лимфома Ходжкина ?

Что такое лимфома Ходжкина и как ее лечить

Лимфома Ходжкина — рак лимфоидной ткани, при котором во время микроскопического исследования пораженных лимфоузлов обнаруживают гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга. Достоверная причина заболевания, как и других видов рака, пока не установлена. По данным последних эпидемиологических исследований, возможно, заболевание носит инфекционный характер и связано с инфицированием организма вирусом Эпштейна-Барр.

Первый признак лимфомы Ходжкина — увеличение лимфатических узлов, которое происходит при полном отсутствии других симптомов. У 70% сначала оказываются поражены шейные и надключичные лимфоузлы, у остальных — подмышечные, паховые, брюшной полости и другие.

Из-за поражения лимфатической ткани грудной клетки некоторые пациенты жалуются на кашель, затрудненное дыхание. Примечательно, что у большинства больных симптомы возникают периодически, после чего исчезают. Часто у пациентов наблюдается беспричинная стремительная потеря веса и лихорадка.

Методы лечения

Лучевая терапия

Проводится на I-II стадиях заболевания пациентам, которые не страдают от потери веса и лихорадки. Пациенту еженедельно проводят курсы облучения в дозе 3600—4400 cGy. При помощи специального аппарата воздействуют на определенные группы лимфоузлов, а другие части тела защищают от лучей при помощи свинцовых фильтров.

Химиотерапия

Показана при любых стадиях заболевания и симптомах, проводится не менее 6 месяцев 28-дневными курсами. Врач может назначить пациенту одну из следующих схем химиотерапии:

• BEACOPP с применением блеомицина, доксорубицина, прокарбазина, винкристина и других препаратов;
• BEACOPP-esc, которая отличается от описанной выше схемы увеличенными дозами одного или нескольких из перечисленных препаратов;
• BEACOPP-14, при которой междозовый интервал сокращают до 14 дней.

Комбинация химиотерапии и лучевой терапии

Считается наиболее эффективным методом лечения и позволяет добиться 10-20-летней ремиссии у 90% пациентов. Как правило, первый курс химиотерапии пациенту проводят в стационаре. При хорошей переносимости препаратов дальнейшее лечение можно проходить в амбулаторных условиях.

Статью проверил

Дата публикации: 16 Марта 2021 года

Дата проверки: 16 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Лечение лимфомы Ходжкина в клиниках ЦМРТ

В медцентрах сети ЦМРТ индивидуально подбирают эффективные схемы лечения лимфомы Ходжкина и контролируют результаты терапии. При подозрении на лимфому Ходжкина или подтвержденном диагнозе обратитесь в нашу клинику, чтобы начать лечение. Для записи к онкологу позвоните медсестре на ресепшн или пришлите заявку через онлайн-форму.

Мануальная терапия

Кинезиотейпирование

Физиотерапия

Лечебный массаж

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек Формтотикс

Рефлексотерапия

Озонотерапия

Плазмотерапия

SVF-терапия суставов

Комплексная реабилитация на многофункциональном тренажере Aidflex MFTR

Лечебная физкультура (ЛФК)

Внутривенное лазерное облучение крови

Внутритканевая электростимуляция

Ударно-волновая терапия (УВТ)

Методы диагностики

Точная диагностика позволяет верно определить заболевание на ранних стадиях и назначить подходящее лечение. Мы описываем современные высокоточные способы, безопасные для организма.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз) – злокачественное заболевание лимфатической системы.

Причины развития

Лимфома Ходжкина (ЛХ) возникает из-за злокачественного изменения (мутации) В-лимфоцит‎ов‎. В-лимфоциты — это белые кровяные клетки крови, которые находятся в основном в лимфатической ткани. Поэтому лимфома Ходжкина может развиваться везде, где есть лимфатическая ткань, также она может поражать и другие органы (печень, костный мозг‎, лёгкие и/или селезёнку).

Распространенность

• Лимфома Ходжкина занимает 5-е место в структуре заболеваемости у детей и подростков и состаляет 5-7%.
• Заболеваемость лимфогранулематозом в России составляет 0,8 на 100 тыс. детского населения.
• Наиболее часто болеют дети и подростки старше 11 лет.
• В детском и подростковом возрасте мальчики болеют немного чаще, чем девочки, соотношение по полу составляет 1,6 : 1 (мальчики : девочки).

Формы

Морфологическим субстратом опухоли являются клетки Березовского-Штенберга-Рид, однако, их количество в опухолевой ткани редко превышает 10%. Второй вариант клеток – клетки Ходжкина, которые являются провариантом клетки Березовского-Штенберга-Рид. В зависимости от того, как выглядит ткань опухоли под микроскопом, выделяют пять форм лимфомы Ходжкина.

• Вариант болезни Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием составляет 5-6% от всех случаев ЛХ. Клеток Березовского-Штенберга-Рид очень мало.
• Смешанно-клеточный вариант диагностируется у трех четвертей пациентов. Клетки Березовского-Штенберга-Рид и клетки Ходжкина встречаются в достаточном количестве.
• Лимфоцитарное истощение – наиболее редко встречающийся морфологический вариант опухоли (менее 1%).
• Наиболее часто встречается вариант лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом.
• При нодулярном лимфоидном преобладании ткань лимфатического узла полностью или частично замещена инфильтратом нодулярного строения, часто сочетающегося с зонами диффузного роста.

Клинические стадии

Клиническая стадия определяется согласно классификации Ann Arbor (1971), дополненной рекомендациями, принятыми в Котсвольде (1989):

I стадия — поражение одной или двух группы лимфатических узлов (I) или одного нелимфатического органа (или ткани) — (IE);

II стадия — поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или вовлечение одного нелимфатического органа (или ткани) и одной (или более) лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (IIE), поражение селезенки (IIS);

III стадия — поражение лимфатической системы по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного нелимфатического органа или ткани (IIIE), или с вовлечением селезенки (IIIS), или поражением того и другого (IIIES);

IV стадия — распространенное поражение одного и более нелимфатических органов (легких, плевры, перикарда, костного мозга, костей и проч.) в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов.

На рис. 1 представлены зоны поражения при лимфоме Ходжкина.

Рис. 1. Зоны поражения при болезни Ходжкина

Симптомы

Первым и наиболее характерным симптомом при лимфоме Ходжкина является увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы, как правило, безболезненные, плотные, подвижные, часто в виде конгломератов (напоминают «мешок с картошкой»). Наиболее часто увеличенные лимфоузлы можно заметить на шее (рис. 2), в области подмышек, рядом с ключицей, в паху или одновременно в нескольких местах. Лимфатические узлы могут увеличиваться и там, где их нельзя прощупать, например, в грудной клетке, животе, в области таза.

Рис. 2. Поражение шейных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина.

Если увеличенные лимфоузлы находятся в грудной клетке (средостении) (рис. 3), могут появляться приступы кашля или одышка.

Иногда увеличиваются печень и селезенка (в медицинской практике это называется гепатомегалия и спленомегалия).

Поражение ЦНС может развиться в далеко зашедших случаях лимфомы Ходжкина.

Поражение костей: чаще поражаются позвонки, тазобедренные суставы.

Вовлечение костного мозга встречается в 5-10% случаев болезни Ходжкина.

У детей могут появляться общие симптомы заболевания: повышение температуры тела выше 38°С в течение трех дней без признаков инфекционных заболеваний, сильные ночные поты, потеря веса более, чем на 10% за последние 6 месяцев без видимой причины, утомляемость, слабость, кожный зуд по всему телу. Эти симптомы в медицинской практике называют В-симптомами и обозначают буквой «В», их используют в определении стадии заболевания.

Для стадирования необходимо учитывать биологическую активность заболевания. Определяется она на основании двух и более следующих показателей: СОЭ ≥ 30 мм/час; фибриноген ≥ 4 г/л; альбумин ≤ 40 %; СРБ (++ и более); число лейкоцитов ≥ 12х10 /л; альфа-2-глобулин ≥ 12%

Диагностика

Если после тщательного осмотра педиатр находит признаки лимфомы Ходжкина, то он дает направление в специализированный стационар (клинику детской онкологии и гематологии).

В стационаре проводятся:

• Исследование пораженной ткани. Основным методом диагностики лимфомы является биопсия (оперативное удаление пораженного лимфатического узла или ткани и изучение материала под микроскопом). По результатам исследования образца ткани можно точно определить, болен ребенок лимфомой Ходжкина, и если да, то каким именно ее видом.
• Анализ распространенности болезни в организме. После установления диагноза необходимо выяснить, насколько болезнь успела распространиться по организму и какие органы она успела поразить. С этой целью выполняют ПЭТ-КТ всего тела с глюкозой. По показаниям проводят исследование костного мозга (трепан–биопсия костного мозга у больных с IВ, IIB-IV стадиями), остеосцинтиграфию, МРТ при костных поражениях.
• Если в анамнезе имеется сердечно-сосудистая патология, выслушивается сердечный шум, выполняется ФВЛЖ (функция выброса левого желудочка).

Рис. 3. Поражение внутригрудных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина

Современные подходы к лечению

Основное место в лечении лимфомы Ходжкина занимает химиотерапия.

Химиотерапия – это лечение лекарственными препаратами (цитостатиками), которые блокируют деление или убивают опухолевые клетки. Максимального эффекта можно добиться используя комбинации цитостатиков (полихимиотерапия — ПХТ), которые по-разному действуют на клетки.

Полихимиотерапия проводится в соответствии с группой риска, в которую отнесен больной при первичном стадировании, в специализированном стационаре.

Первый цикл ПХТ начинается сразу же после подтверждения диагноза и установления стадии, в случае проведения оперативного лечения полихимиотерапия начинается через 5 дней после операции.

После химиотерапии проводится лучевая терапия (облучение) пораженных зон. Лучевая терапия должна начинаться в течение 14 дней от окончания химиотерапии при нормальных показателях крови.

В России сегодня используются две основные программы лечения лимфомы Ходжкина: DAL-HD и СПбЛХ. Оба протокола включают в себя полихимиотерпию и завершающую лучевую терапию. Количество циклов ПХТ зависит от стадии болезни и от выбора терапевтической группы, по которой лечат пациента. Больные обычно получают следующую программу: при благоприятных вариантах (1-я группа риска) – 2 цикла химиотерапии, при промежуточном прогнозе (2-я группа риска) – 4 цикла химиотерапии, при неблагоприятных вариантах (3-я группа риска) – 6 циклов химиотерапии. Разделение больных на группы риска имеет некоторые отличия в зависимости от применяемого протокола.

В программе DAL-HD используются схемы OPPA/OEPA и COPP. В протоколе СПбЛХ – схемы VBVP и ABVD.

Лучевая терапия

Завершающим этапом лечения лимфомы Ходжкина является облучение всех пораженных зон лимфатических узлов. Как правило, лучевую терапию начинают через 2 недели после окончания лекарственной терапии при нормализации показателей крови.

Доза облучения зависит от полноты ремиссии после лекарственной терапии: при достижении полной ремиссии (исчезновение всех клинических и радиологических признаков заболевания) в лимфатической зоне по данным ПЭТ-КТ доза облучения составляет 20 Гр. Если размер опухоли после полихимиотерапии уменьшился на 75% и более от первоначальной опухоли и/или отмечается снижение гиперфиксации РФП по ПЭТ-КТ до 2-3 по Deauville, то доза облучения составляет 25 Гр. При уменьшении опухолевых образований менее чем на 75% и/или сохранении гиперфиксации РФП по ПЭТ-КТ 4-5 по Deauville, то дозу облучения увеличивают до 30 Гр.

Рис.5 План лучевого лечения. Пациент И., 4 года 6 мес. Лимфома Ходжкина IIст. с поражением шейных, надключичных, подключичных л/у слева, вилочковой железы, носоглотки. Состояние после 4 курсов курсов ПХТ, ремиссия. Облучение шейно-над-подключичных л/у слева с консолидирующей целью, СОД 20 Гр.

Рис.6 Пациентка М., 11лет. Лимфома Ходжкина II ст. с поражением мягких тканей шеи, лимфатических узлов шеи. Состояние после 2 курсов ПХТ. По данным контрольного ПЭТ/КТ метаболически значимых очагов не выявлено, ремиссия. Проведение лучевой терапии первично вовлеченных зон в суммарной очаговой дозе 20,0Гр с целью консолидации.

Критерии оценки полноты ремиссии

Критерии оценки ремиссии нужны врачу для определения необходимости продолжения лечения или интенсификации программ терапии, либо перевода пациента под динамическое наблюдение.

• Полная ремиссия — полный регресс всех признаков заболевания (клинических, гематологических и других проявлений болезни) по данным визуализирующих методов обследования, определяемая дважды с интервалом не менее 4 недель.
• Частичная ремиссия — уменьшение размеров опухолевых образований не менее, чем на 50% на срок от 4 недель при отсутствии новых очагов поражения.
• Стабилизация заболевания – уменьшение размеров опухолевых образований менее, чем на 50% или увеличение их не более, чем на 25% от первоначального объема при отсутствии новых очагов поражения.
• Прогрессирование — появление в процессе лечения новых очагов поражения или увеличение ранее имевшихся более, чем на 25%, а также появление симптомов интоксикации.
• Рецидив — появление новых очагов поражения после достижения полной ремиссии.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение детей и подростков с лимфомой Ходжкина проводится в течение не менее 3-х лет после завершения лечебной программы.

В первом квартале пациент обследуется каждый месяц, в последующие 9 месяцев – каждый квартал и в последующие годы – раз в полгода.

Лимфома Ходжкина относится к числу наиболее излечиваемых онкологических заболеваний и около 80% пациентов живут более 10 лет после окончания лечения.

Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Химиотерапия при лимфоме

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Химиотерапия злокачественных лимфом получила новое развитие, наряду с проверенными десятилетиями схемами в «золотой стандарт» включена высокодозная ХТ (ВДХТ) с обязательной пересадкой предварительно собранных собственных кроветворных клеток. Пока не удалось разрешить трагическую дилемму трансплантации — она помогает пациенту выжить, но может способствовать рецидиву.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Первичная терапия из четырёх цитостатиков и «золотой стандарт» — схема ABVD, но при неважном прогнозе на излечение молодым пациентам (а молодые — это граждане до 50 лет без хронических болезней) может предлагаться терапия шестью и даже восемью препаратами, что при снижении частоты неудач терапии повышает трёхлетнюю выживаемость. Многокомпонентные комбинации чреваты 100% повреждением форменных элементов крови, поэтому в схему часто входит стимуляция выработки лейкоцитов (нейтрофилов).

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических, то есть кроветворных костномозговых, стволовых клеток проводится при рецидиве лимфомы Ходжкина. Для подготовки к высокодозному лечению за 2 недели введут винбластин или винкристин, так называемую терапию «спасения», что позволит определиться со степенью реакции на цитостатики, уменьшить объем поражения лимфоузлов, а также предотвратить очень опасную реакцию массивного распада опухолевых узлов.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Лимфомы чувствительны к лекарствам, а эффективное лечение существенно улучшает состояние, поэтому к терапии прибегают и у тяжелых больных с прогрессированием злокачественного процесса.
При ограниченных физических возможностях пожилых пациентов с большим числом хронических болезней подбирают «посильную» терапию, благо спектр активных препаратов при лимфоме очень объемен.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Из-за морфологической разнородности и множества клинических вариаций лимфом не было ни одного клинического исследования по симптоматической и сопроводительной терапии.
Диета должна учитывать исходное состояние организма и понесенные им в результате ХТ потери, поэтому общих рекомендаций «для всех» не существует, подбор оптимального питания всегда индивидуален и должен осуществляться специалистом-нутрициологом.

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В клинике «Евроонко» всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Лимфома Ходжкина — что это за болезнь, симптомы у взрослых, лечение, стадии и прогноз

Лимфома Ходжкина — это патологическое образование, которое формируется в лимфоидной ткани. Такое заболевание принадлежит к числу онкологических патологий, чаще поражающих представителей сильного пола. Болезнь обязана своим названием британскому врачу Томасу Ходжкину, впервые описавшему ее в первой половине XIX столетия.

Онкопатология может развиваться медленно или стремительно, приводя к значительному ухудшению самочувствия заболевшего человека. При своевременном обращении к врачу сохраняются шансы на выздоровление. Самый благоприятный прогноз присутствует у молодых пациентов.

Сведения о заболевании

Под лимфомой Ходжкина подразумевается злокачественный процесс, поражающий лимфатическую систему. Болезнь также известна как лимфогранулематоз. При таком нарушении образуются гранулемы, состоящие из специфических гигантских клеток Рида-Березовского-Штернберга и окружающих их структур.

Рассматриваемая онкопатология встречается достаточно редко. На ее долю приходится около 1% всех диагностируемых злокачественных новообразований. Преимущественно лимфома Ходжкина возникает у молодых и пожилых мужчин. Возраст большинства пациентов составляет 20-30 лет или более 60 лет.

Наибольшую опасность лимфома Ходжкина представляет на поздней стадии развития. В случае раннего выявления болезни присутствует вероятность достижения устойчивой и продолжительной ремиссии.

Выделяют несколько разновидностей заболевания. Самым распространенным считается нодулярный склероз (до 80% случаев). Также часто диагностируют смешанно-клеточный тип патологии. Реже всего встречаются дистрофия лимфоидной ткани, лимфома Ходжкина с большим количеством лимфоцитов.

Причины развития онкопатологии

Точные причины возникновения лимфогранулематоза остаются неизвестными. Многие ученые полагают, что болезнь вызывается вирусом Эпштейн-Барра, способным провоцировать клеточные изменения и мутации на генном уровне.

Также выделяют ряд факторов, которые могут привести к поражению лимфатической системы:

• регулярные контакты с химическими и канцерогенными веществами;
• интенсивное радиоактивное облучение;
• проживание на территориях с неблагополучной экологией;
• генетически обусловленную предрасположенность к раковым заболеваниям.

Иногда возникновение лимфомы Ходжкина связано с применением противораковых препаратов, лекарственных средств на основе гормонов. Патология может развиваться на фоне заболеваний аутоиммунного характера — ревматоидного артрита, красной системной волчанки.

Медицинская статистика сообщает — развитие лимфомы Ходжкина в определенной степени связано с национальной принадлежностью. В основном болезнь поражает представителей белой расы. Гораздо реже лимфогранулематоз обнаруживается у темнокожих людей и азиатов.

Стадии и симптомы

Выделяют несколько стадий онкологического заболевания:

Является локальным этапом. Патологический процесс затрагивает одну группу лимфатических узлов или единственный нелимфоидный орган.

Эта стадия именуется регионарной. Преимущественно поражаются две группы лимфоузлов, которые расположены с одной стороны от диафрагмы или в общем нелимфоидном органе.

Генерализованный этап. Онкология распространяется на лимфатические узлы, находящиеся по обеим сторонам от диафрагмы. Также повреждается минимум один нелимфоидный орган.

Диссеминированная стадия. Раковые образования обнаруживают сразу в нескольких органах, являющихся нелимфоидными.

Начальные проявления заболевания часто не вызывают сильной настороженности. Пациент испытывает слабость, страдает увеличением лимфоузлов, усиленным потоотделением по ночам. Во многих случаях наблюдается повышение температуры тела в пределах 38 градусов. Подобные состояния нередко путают с признаками простуды и ОРВИ, поэтому осуществляют некорректное лечение.

Постепенно симптоматика усугубляется. По мере прогрессирования лимфомы Ходжкина клиническая картина дополняется:

• дальнейшим увеличением и уплотнением лимфоузлов;
• развитием зуда, более яркой реакции на укусы насекомых;
• трудностями при глотании и дыхании;
• набуханием венозных сосудов в области головы, шеи;
• значительным похудением.

Могут увеличиваться лимфоузлы, находящиеся подмышками, в паху. Будучи достаточно крупными и уплотненными, эти и другие структуры не вызывают боли при пальпации. Также поражаются лимфатические узлы, расположенные в грудной клетке, брюшине. Сдавливая внутренние органы, они провоцируют кашель, удушье.

Запущенная патология способна вызывать состояния, представляющие серьезную угрозу для жизни больного. На фоне прогрессирующей онкологии могут развиваться сердечная, легочная недостаточность, кишечная непроходимость.

Обследование при лимфогранулематозе

Ранняя диагностика имеет первостепенное значение для успешного выздоровления и сохранения жизни больного. При подозрении на лимфому Ходжкина назначается комплексное обследование:

• осмотр носоглотки, небных миндалин;
• пальпация лимфатических узлов;
• рентгенография органов грудной клетки;
• пункция из пораженных лимфоузлов и тканей;
• сцинтиграфия костной ткани;
• исследование крови, мочи;
• УЗИ;
• КТ, МРТ.

Предусмотрена сдача анализов, позволяющих убедиться в отсутствии других тяжелых заболеваний — ВИЧ, вирусного гепатита, туберкулеза. Также требуется дифференциальная диагностика, дающая возможность отличить лимфогранулематоз от таких патологий как острые и подострые лимфадениты, инфекционный мононуклеоз, сифилис, лимфосаркома. В некоторых случаях, считающихся нетипичными, для точной постановки диагноза проводится врачебный консилиум.

Лечебный курс подбирается с учетом стадии развития заболевания, индивидуальных особенностей пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Терапия направлена на достижение полной или частичной ремиссии, после которой опухоль сокращается в размерах и не оказывает негативного влияния на здоровые ткани.

Лечение лимфомы Ходжкина включает:

1. Химиотерапию. Назначаются препараты для уничтожения злокачественных клеток. Как правило, применяется комбинация лекарственных средств, подбираемых с учетом конкретной ситуации.
2. Радиотерапию. Воздействие радиоволн способствует разрушению злокачественных клеток в лимфоузлах, во внутренних органах. При лимфоме Ходжкина облучению подвергаются разные области тела, в которых присутствуют злокачественные клетки.
3. Иммунотерапию. Такой метод лечения помогает поддержать иммунную систему человека, помочь организму в борьбе с онкопатологией.

Пациенты, достигшие ремиссии, должны периодически посещать врача. В первое время визиты к специалисту требуются каждые 3 месяца, далее – через каждые полгода и однократно в год.

Специальная профилактика лимфомы Ходжкина не разработана. Чтобы снизить риск развития заболевания, рекомендуется отказаться от вредных привычек, вести умеренно активный образ жизни, минимизировать стрессы, поддерживать иммунитет, употреблять здоровую пищу.

Как лечится лимфома Ходжкина ?

У некоторых больных с локализованной формой болезни, которые прошли курс лучевой терапии, могут наблюдаться отдаленные рецидивы. Это связано с наличием у них распространенных недиагносцированных микроповреждений, что подтверждается всем опытом лапаротомических операций. В большинстве случаев таким больным можно назначать курс химиотерапии, и некоторые из них могут быть вылечены.

Даже в случаях, когда болезнь носит локализованный характер, у больных могут проявляться клинические и биохимические признаки, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе.

Эти особенности протекания болезни, а также многочисленные данные о развитии у больных вторичных раков после прохождения ими курса лучевой терапии, привели к необходимости формирования специальных групп больных. В качестве одного из средств первичного лечения таких больных необходимо применять химиотерапию, а для снижения риска проявления у них неблагоприятных последствий облучения, опять-таки использовать химиотерапию как адъювантный или сопуствующий метод первичного лечения.

С участием одной из международных групп разработана простая система оценки прогностического индекса. Система основана на учете клинических и биохимических показателей у больных с распространенной формой болезни, которые прошли курс химиотерапии. По величине прогностического индекса можно отбирать больных, для которых более интенсивное лечение можно рассматривать как первичное.

Далее перечислены основные принципы лечения различных стадий болезни Ходжкина, диагносцированных в соответствии с клиническими и патогенетическими признаками. Поскольку клиническая казуистика сильно варьирует, представлены обобщенные рекомендации.

Прогностический индекс для больных на поздних стадиях болезни Ходжкина.
Значение каждого фактора принято за 1.

Лечение клинических стадий IA, IIA болезни Ходжкина

К этой группе относятся больные без конституциональной симптоматики, у которых, с одной стороны, диафрагмы поражена одна или несколько групп лимфатических узлов. При клиническом обследовании у них не обнаружено поражения других органов или структур. У этой группы больных хорошие результаты получаются при использовании лучевой терапии.

Обычно, при поражении шейных и средостенных лимфатических узлов, облучение проводится с применением поля, имеющего конфигурацию накидки, 20-25 фракциями дозы, составляющей 40-44 Гр. При облучении больных с поражением паховых лимфатических узлов применяется поле с Y-образной конфигурацией. Назначение химиотерапии при локализованном заболевании и лечение массивных поражений области средостения обсуждаются отдельно. Общая вероятность того, что поражение внутрибрюшинной области (обычно верхних парааортальных и селезеночных лимфатических узлов) останется недиагносцированным, составляет 35%. Существуют две стратегии лечения.

1. Лечить только облучением с использованием поля с конфигурацией накидки или поля IF, полагаясь на эффективность лучевой терапии или на химотерапию в случае рецидива. Преимущества этой стратегии состоят в том, что большое количество больных не перелечивается. Особенно это относится к тем, у кого хорошие данные гистологического анализа и низкий индекс риска, а также к больным моложе 40 лет, для которых вероятность наличия в брюшной полости скрытых поражений невысока (20%). При таком подходе вылечиваются около 70% больных.

Однако противоречивым остается ответ на вопрос, настолько же эффективно это лечение при рецидиве болезни, как и при первичном заболевании? В последних клинических исследованиях показано, что у больных с неблагоприятным прогностическим фактором при использовании лучевой и химиотерапии получаются лучшие результаты, чем при использовании одной лучевой терапии. В группе больных с благоприятным прогнозом отмечалась не меньшая выживаемость, чем в случае, когда назначение курса химиотерапии откладывалось, хотя, как можно было ожидать, частота рецидивов у больных, которым назначали только лучевую терапию, оказалась выше.

2. Лечить облучением с использованием поля с конфигурацией накидки и с последующим назначением шести курсов химиотерапии или химиотерапией с последующим облучением. При этом, так же как при использовании предыдущей стратегии, многие больные могут оказаться перелеченными. Кроме того, следует учитывать возможность развития неблагоприятных отдаленных последствией облучения и химиотерапии (см. ниже). Обычно такое лечение дает хорошие результаты, и может считаться наиболее безопасным для лечения больных, при наличии у них неблагоприятных прогностических факторов и данных гистологического анализа (присутствие ES-клеток).

Мета-анализ данных, полученных по каждому отдельному случаю, показал, что у больных которых облучали с применением сокращенных полей облучения, 10-летний риск возникновения рецидива болезни был на 12% выше. Однако их выживаемость не изменилась, поскольку при рецидиве больным назначался курс химиотерапии. Аналогичным образом, при совместном применении химио- и лучевой терапии, на протяжении 10 лет наблюдения было зарегистрировано снижение рецидивов на 17%, однако на смертности больных это существенно не отразилось.

Поэтому стратегия лечения этих групп больных в разных клиниках различается. В большинстве основых клинических центров Великобритании для больных со сравнительно несложными формами болезни принята стратегия лечения 1, причем при возникновении рецидива применяется химиотерапия. Больных с осложненным диагнозом (аномальная гистология, крупная опухоль, неблагоприятный прогностический индекс) следует лечить методом химиотерапии и локальным облучением.

Рецептуры, используемые для комбинированной химиотерапии и их ориенировочная эффективность.

Лечение клинической стадии IIIA болезни Ходжкина

К этой группе относятся больные с локализованной формой заболевания, однако с распространением патологического процесса на лимфатические узлы брюшной полости и, реже, на селезенку (на основании результатов сканирования). Для того чтобы облегчить выбор стратегии лечения, в пределах этой группы больных удобно выделить две подгруппы, IIIA1 и IIIA2. Больных со стадией IIIA1 можно лечить тотальным облучением лимфатических узлов (TN1) и при рецидиве назначать им курс химиотерапии. Больные со стадией IIIA2 плохо переносят такое лечение, и добавление химиотерапии к TN1 дает более благоприятный прогноз.

Однако на основании имеющихся данных можно считать, что при лечении больных в стадии IIIA, назначение одной химиотерапии в оптимальном эффективном режиме дает такие же результаты, как и назначение TN1 совместно с химиотерапией. В большинстве клинических центров основная стратегия лечения должна включать химиотерапию, а облучение следует использовать для лечения остаточных или исходно обширных повреждений, и назначать после завершения курса химиотерапии.

Сравнивались результаты мета-анализа данных клинических исследований, в которых больных с распространенной формой болезни лечили только химиотерапией и химиотерапией совместно с лучевой терапией. Выживаемость больных в обеих группах была одинаковой. Однако, как и следовало ожидать, в группе больных, дополнительно получавших лучевую терапию, отмечалось снижение рецидивов.

При анализе эффективности дополнительного облучения и дополнительной химиотерапии оказалось, что безболезненная выживаемость больных в обеих группах была одинаковой, но общая выживаемость оказалась выше в группе, леченной только химиотерапевтическим методом. Это было связано с проявлением неблагоприятных последствий лучевой терапии.

Конфигурация наиболее часто используемых полей облучения

Лечений болезни Ходжкина клинических стадий IIB, IIIB, IVB

У больных, объединенных в эту группу, присутствуют конституциональные симптомы и при сканировании обнаруживается или распространенное заболевание, или повреждение более локализованного характера (IIВ), но находящееся в неизвестной стадии. Основным методом лечения является химиотерапия с использованием ABVD или более сложных рецептур, особенно для больных с неблагоприятным прогнозом (Принципы химиотерапии, см. выше.) Хотя больных со стадией заболевания IIВ (редкая категория) можно лечить лучевой терапией с использованием полей EF или IF, для них характерен высокий риск возникновения рецидивов.

Лечение обширных поражений в средостении

Нередко у больного без определенной симптоматики в средостении обнаруживаются массивные новообразования. На рентгенограмме они могут занимать более трети диаметра грудной клетки, или более 10 см в поперечнике. По данным ряда исследований, контролировать их распространение при использовании только лучевой терапии не удается. Однако, применяя химиотерапию как метод первичного лечения, оказалось возможным увеличить безрецидивную и общую выживаемость больных. Обычно вначале больным назначают курс химиотерапии, после чего оставшуюся опухоль облучают.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Новое о лимфоме Ходжкина

Мы публикуем отрывки из лекции доктора медицинских наук Н.В. Мяковой и просим вас помочь пациентам, которым необходимы новые и эффективные препараты для лечения наиболее сложных случаев лимфомы Ходжкина.

Эта болезнь считается благоприятной во всех отношениях», — так начинает свою лекцию для сотрудников фонда «Подари жизнь» Наталья Валериевна Мякова, врач-гематолог, доктор медицинских наук, заведующая отделением онкогематологии Центра им. Дмитрия Рогачева. Мы публикуем отрывки из этой лекции и просим вас помочь пациентам, которым необходимы новые и эффективные препараты, резко повышающие шансы на излечение в сложных случаях болезни.

Болезнь подростков

Лимфомой Ходжкина называется злокачественная трансформация лимфоидной ткани. Раньше у нас в стране было принято называть болезнь лимфогранулематозом, но теперь мы придерживаемся международной классификации, где есть ходжкинская лимфома (названная в честь Томаса Ходжкина, замечательного врача и филантропа, который первым ее увидел и описал) и есть различные неходжкинские лимфомы.

Лимфома Ходжкина — болезнь с хорошим прогнозом не только для детей, но и для взрослых. Есть два пика заболевамости: 15-19 лет и после 50. До 15 лет она встречается редко, а вот в чуть более старшем возрасте составляет 16% от всех случаев опухолей, и это довольно много. То есть для нас лимфома Ходжкина — болезнь подростков.

Что именно ломает нормальную клетку лимфатического узла, почему она превращается в опухолевую, достоверно не известно. Очевидно, что развивается опухоль из клеток, отвечающих за иммунитет, а конкретно из В-лимфоцитов, то есть тех лимфоцитов, которые образуются в костном мозге. Из костного мозга лимфоцит идет в лимфатический узел, и там он «приобретает знания»: к нему приходят другие клетки, он вырабатывает на них ответ и после становится настоящим героем, способным убивать вредных агентов. Если на каком-то этапе происходит поломка генетического аппарата лимфоцита, то в норме лимфоцит должен умереть. Но иногда случается так, что он не умирает, а начинает расти, размножаться и превращаться в опухолевую массу. Этот механизм характерен и для любых других лимфом.

Что предрасполагает к болезни?

Различные иммунодефициты: врожденные или приобретенные.

Трансплантация органов или костного мозга.

Вирус Эпштейна-Барр. С ним уже встретилось 99% населения, поскольку вирус передается воздушно-капельным путем. Кто-то с ним встретился и просто выработал иммунитет, кто-то заболел инфекционным мононуклеозом и тоже сформировал иммунитет.

Как проявляется лимфома Ходжкина?

Существенно увеличиваются лимфатические узлы. Шея, средостение, другие области. Могут быть поражены лимфоидные органы — к примеру, селезенка. Могут поражаться и кости, костный мозг, плевра, легкие. Узлы могут быть безболезненные или болезненные, плотные, малоподвижные. Иногда они дорастают до гигантских размеров, потому что подростки никому, например, не показывают свою шею.

Бывают и другие симптомы: ребенок худеет (на десять и более процентов за месяц), лихорадит, потеет. В анализе крови может быть снижен гемоглобин, мало лимфоцитов, повышена СОЭ.

Лимфома Ходжкина может прикидываться другими заболеваниями. Бывает, что человек ходит с легкой температурой и низкими тромбоцитами. Его обследуют, осматривают, но не находят ни субстрата опухоли, ни узлов, которые появляются, к примеру, через полгода.

Чтобы поставить диагноз, нужны осмотр и инструментальное обследование, которое к тому же позволит определить стадию заболевания. Она зависит от количества пораженных узлов и органов. Раньше для этого мы делали компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) всего организма с внутривенным контрастированием, теперь появился новый метод — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), который позволяет увидеть зоны повышенного захвата глюкозы: все быстрорастущие ткани нуждаются в глюкозе. Он является стандартом для диагностики и отслеживания динамики лечения.

Как менялась терапия?

До 60-х годов XX века лечить лимфому Ходжкина не умели, больных просто облучали высокими дозами радиации. Затем стали пробовать химиотерапию, появились первые протоколы лечения. Потом стали сочетать химию с облучением, уменьшая его дозу. В 90-е годы случился некий прорыв, когда появились новые методы визуализации: КТ и МРТ. Идея последних лет заключается в том, чтобы уже на этапе диагностики выделить группу благоприятного прогноза: этих пациентов можно лечить не очень сильно и не очень токсично. При этом современная терапия предполагает максимальную эффективность при любой стадии и группе риска, главное — варьировать интенсивность. Принципиальным сейчас является то, что если после двух курсов химиотерапии опухоль ПЭТ-негативна (то есть ее очаги при ПЭТ-исследовании не определяются), ее можно не облучать. Если же она остается позитивной, ее нужно облучать, даже если исходная стадия болезни была небольшой.

Что касается облучения, здесь тоже не обошлось без прорывов. Раньше и доза была выше, и облучали все тело, потом стали облучать так называемыми «расширенными полями». Чем лучше развивалась первичная диагностика, тем лучше мы видели зону поражения и тем тоньше становились методы облучения. Облучение сейчас бьет ровно в цель, а назначая лечение, лучевые терапевты просчитывают, какой объем облучения дается на саму опухоль, какой объем облучения дается на близлежащие территории и какой объем получат ткани, которые вообще не должны его получать.

Полная победа?

Рецидивы существуют, по времени они делятся на ранние и поздние. Чтобы понимать, как и чем их лечить, было принято выделить для них группы риска.

Если стадия болезни была небольшой и рецидив поздний, это низкая группа риска.

Если стадия была большой, но рецидив поздний, это промежуточная группа риска.

Большие стадии болезни и ранний рецидив относятся к группе высокого или очень высокого риска.

Для первой и второй группы, скорее всего, понадобится химиотерапия и, возможно, облучение. Для третьей и четвертой показана трансплантация костного мозга — как правило, аутологичная, то есть переливать пациенту будут его же собственные стволовые клетки. Кроме того, если на стандартную терапию не будет ответа, могут быть использованы схемы химиотерапии с новейшими, а значит, и дорогостоящими препаратами. Речь идет об «Адцетрисе», «Опдиво» или «Китруде». Они стоят сотни тысяч рублей, и нам очень нужна помощь благотворителей: всех, кто поддерживает наших пациентов и дает им шанс на нормальную жизнь несмотря ни на что.

Прогноз хороший, но все же…

Вернемся к началу: прогноз у лимфомы Ходжкина хороший, но существуют отдаленные последствия болезни, о которых нельзя забывать.

Вторичные опухоли, и лидер здесь — рак молочной железы (причина — в облучении средостения). Опухоли возникают в 5-25 раз чаще, чем у тех, кто не болел. Кроме того, болезнь может развиться в более раннем возрасте. Поэтому всем женщинам, перенесшим в детстве лимфому Ходжкина, рекомендуется наблюдаться у маммолога, делать УЗИ молочных желез или МРТ. А для нас, врачей, это, пожалуй, самая основная причина убрать облучение из терапии девочек.

Мужское бесплодие, связанное с лекарствами, которые применяются. Поэтому подросткам (и взрослым) мы рекомендуем перед лечением сделать криоконсервацию спермы.

Из-за лекарств, которые используются во время лечения, могут возникать разного рода сердечные проблемы, легочная токсичность, пневмонии, затруднение функции дыхания.

Проблемы с щитовидной железой, включая рак этого органа, который, к счастью, легко лечится.