Нефробластома: чем опасна опухоль и как с ней бороться

Профилактика нефробластомы

Учитывая тот факт, что опухоль Вильмса является типично детской, главный вопрос любого родителя – можно ли каким-либо образом предотвратить развитие нефробластомы. На сегодняшний день нет эффективных лекарств для профилактики рака, которые можно было бы принять и гарантировать защиту от развития онкопатологии. Поэтому наиболее важны методы общие, относящиеся ко всем видам раковых новообразований. Существуют и частные методики, которые могут быть полезными для снижения риска опухоли Вильмса.

Общие методы профилактики

Ведение здорового образа жизни с отказом от вредных привычек, тем более в период подготовки к зачатию и во время беременности. Многие негативные факторы влияют особенно сильно на зародыша, и в дальнейшем могут создавать предпосылки для развития рака. Поэтому по возможности стоит заранее оградить ребенка, развивающегося в утробе, от воздействия канцерогенов и других вредных веществ.

Специфических методов предотвращения развития нефробластомы на сегодня не разработано, важно только ведение здорового образа жизни с учетом всех факторов риска, которые влияют на развитие рака. Учитывая ее эмбриональное происхождение, самым ключевым моментом является пренатальная профилактика ее возникновения, еще до рождения.

Семьям, имеющим детей с опухолью Вильмса или родственников с подобной патологией, планирующих ребенка в возрасте старше 27 лет, стоит пройти подробное медико-генетическое консультирование с получением четких рекомендаций относительно предотвращения развития инфекций в ранние сроки беременности, когда происходит закладка почек, отказ от вредных привычек, а также прием поливитаминных и минеральных комплексов, здоровое диетическое питание, снижающее попадание в организм канцерогенов.

Особенно внимательными нужно быть на ранних сроках беременности в отношении приема медикаментов и воздействия факторов окружающей среды, которые могут нарушить закладку внутренних органов плода.

После рождения требуется максимально полноценный уход с исключением инфекций и воспалительных процессов в области мочеполовой системы, а также соматических заболеваний, косвенно влияющих на работу почек.

Частные методы профилактики

После рождения с целью возможного выявления ранних стадий нефробластомы у детей, имеющих врожденные дефекты (особенно множественные или относящиеся к синдромам), причисляемых к группе высокого риска, необходимо полноценное и детально обследование функций и строения почек с проведением подробного УЗИ и дальнейшего динамического наблюдения.

Таким детям специалистами Израиля рекомендовано проведение ультразвукового контроля почек каждые 3-6 месяцев до достижения ребенком 6 лет. Это необходимо для выявления и распознавания возникающего ракового образования в ранних стадиях, когда оно еще не вышло за пределы почки и имеется возможность его радикального устранения путем органосохраняющей операции.

Детальное обследование детей необходимо в случае, если в семье есть ребенок или близкий родственник в опухолью Вильмса, ее наличием в анамнезе (человек был вылечен от нее). Таким детям показан частый и детальный УЗИ-скрининг, особенно при совокупности факторов риска.

После лечения нефробластомы ребенка длительно наблюдают врачи, проводившие терапию, чтобы вовремя заметить рецидив либо выявить не обнаруженные ранее метастазы или проблемы роста, которые могут быть результатом воздействия химиотерапии или облучения. Оба метода влияют на зоны роста и быстро делящиеся клетки тела, например, костного мозга. В связи с этим показано полноценное и постоянное наблюдение, которое наиболее полно осуществляется в клиниках Израиля.

Реабилитация

Проводится динамический УЗИ-контроль в месте оперативного вмешательства и рентгенография легких для исключения метастазов в легких.

После удаления почки необходим постоянный мониторинг анализов мочи и крови для оценки работы второй здоровой почки.

План наблюдений разрабатывается, исходя из стадии нефробластомы (по факту диагностирования), ее гистологического строения (благоприятная или агрессивная), а также объема и вида проводимого лечения.

Важно наблюдение в связи с возможными отдаленными последствиями химиотерапии в виде слабости сердечной мышцы, нарушений пищеварения и микрофлоры, анемий и изменений в показателях периферической крови.

Нефробластома редко рецидивирует, но при появлении любых симптомов (кровь в моче, лихорадка, боли в животе), необходимо немедленное обращение к врачу.

Основа реабилитации после лечения – это создание особого лечебно-охранительного режима с полноценным сном, дневным отдыхом и ограничением нагрузок на ребенка, защитой от инфекций и соматических заболеваний, профилактикой простуд, чтобы не было осложнений на единственный орган мочеобразования.

Важно также организовать правильное питание для ребенка с одной почкой (или частичной резекцией обеих). Показан стол №7 по Певзнеру, диета предполагает значительные ограничения соленой, жирной, жареной, кислой пищи, а также уменьшение питьевой нагрузки.

Спустя несколько недель после нефрэктомии назначется физиотерапия, помогающая работе мочевыделительной системы. К ним относятся следующие процедуры: дарсонвализация, УВЧ, показано санаторно-курортное лечение с бальнеотерапией, грязелечением и приемом минеральных вод.

Осложнения

Важно внимательно оценивать жизненные показатели ребенка, так как одним из осложнений опухоли Вильмса является развитие повышенного артериального давления (почечная гипертензия). Это происходит по причине увеличения выработки почкой ренина, который сужает сосуды при повышении нагрузки на почку.

Не менее опасными осложнениями после нефробластомы могут быть почечные кровотечения, в том числе в область лоханки. Вследствие этого развиваются анемии.

Начиная с третьей стадии болезни возможно развитие метастазов, которые могут быть не выявлены ранее — при диагностике и лечении по причине их малых размеров. Самыми серьезными являются метастазы в головной мозг или легкие, особенно при их росте в дальнейшем.

Единственная почка при нефробластоме у детей гораздо больше подвержена вторичным инфекционным осложнениям с восходящими пиелонефритами и развитием мочекаменной болезни. Их также можно считать отдаленными последствиями после перенесенной опухоли.

Нефробластома

Нефробластома (опухоль Вилмса) – злокачественная опухоль почки, характерная для детского возраста. Она принадлежит к эмбриональным опухолям, то есть возникает из незрелых клеток и тканей. В подавляющем большинстве случаев опухоль поражает только одну почку, хотя в 5-6% случаев встречается и двусторонняя нефробластома.

В то время как для большинства злокачественных опухолей выделяют четыре стадии опухолевого процесса, при нефробластоме различают пять стадий:

Стадия I: опухоль ограничена почкой, возможно полное хирургическое удаление.

Стадия II: опухоль выходит за пределы почки (например, в жировую клетчатку), но радикальное удаление возможно.

Стадия III: опухоль выходит за пределы почки, распространяется в ближлежащие лимфоузлы и другие органы брюшной полости; полное хирургическое удаление невозможно.

Стадия IV: возникли отдаленные метастазы – например, в легкие, печень, центральную нервную систему или кости.

Стадия V: опухоль поражает обе почки.

По гистологическому строению различают благоприятный и неблагоприятный (анапластический) варианты нефробластомы. Обычно наблюдается менее злокачественный, т.е. благоприятный, вариант. При анапластической нефробластоме прогноз хуже.

Другие возможные в детском возрасте опухоли почки, такие как светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль, отличаются от нефробластомы худшим прогнозом и необходимостью более интенсивного лечения.

Частота встречаемости и факторы риска

Нефробластома – самая частая опухоль мочеполовой системы у детей. Она встречается с частотой приблизительно 7-8 случаев на миллион детей до 15 лет, что составляет порядка 5-6% злокачественных опухолей детского возраста. Среди заболевших больше всего детей в возрасте 3-5 лет; после 6-8 лет эта опухоль встречается редко. В некоторых случаях опухоль Вилмса обнаруживается уже при рождении ребенка. Девочки болеют немного чаще мальчиков. У взрослых нефробластома практически не встречается.

Если у одного ребенка в семье диагностирована опухоль Вилмса, то вероятность этой опухоли у его родственников, включая братьев и сестер немного повышена по сравнению со средней: 1-3% случаев нефробластомы возникают в семьях, где ранее уже были такие случаи. При такой «семейной» нефробластоме также повышена вероятность двустороннего поражения почек.

Большинство случаев опухоли Вилмса наблюдается у детей, ранее не имевших серьезных проблем со здоровьем. Однако часть случаев заболевания ассоциируется с теми или иными генетически обусловленными аномалиями, такими как аниридия (врожденное отсутствие радужной оболочки глаза), гемигипертрофия (увеличение размеров одной половины тела по сравнению с другой), крипторхизм (неопущение одного или двух яичек в мошонку), синдром Беквита-Видемана (увеличение массы тела и внутренних органов), синдром Дениса-Дреша (недоразвитие половых органов) и другие аномалии мочеполовой системы.

Как и для большинства опухолей детского возраста, не обнаружено связи между возникновением нефробластомы и воздействием тех или иных факторов окружающей среды.

Признаки и симптомы

Опухоль при нефробластоме сама по себе безболезненна, поэтому часто она достигает больших размеров, прежде чем ее удается диагностировать.

Чаще всего опухоль обнаруживают по увеличению размеров живота или по присутствию в нем безболезненной плотной массы, которая обнаруживается при прощупывании (пальпации) брюшной полости. Приблизительно в 25% случаев заболевание обнаруживается по наличию макрогематурии, то есть по заметной на глаз примеси крови в моче.

Некоторые возможные симптомы напоминают желудочно-кишечные заболевания: боли в животе, тошнота, потеря аппетита, запоры. Могут наблюдаться повышение температуры и кровяного давления или просто общее недомогание. В редких случаях опухоль обнаруживается по возникновению болевого синдрома.

К счастью, при нефробластоме зачастую удается диагностировать опухоль до появления метастазов в другие органы, даже если эта опухоль уже успела достигнуть больших размеров. Примерно у 2/3 больных опухоль диагностируется на I-II стадиях, что обеспечивает достаточно хороший прогноз даже в случае агрессивного (анапластического) варианта нефробластомы.

Диагностика

Для оценки степени распространенности опухоли и обнаружения метастазов широко применяются визуализирующие исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Также применяется рентгенография грудной клетки для исследования легких, так как именно там при нефробластоме чаще всего обнаруживаются метастазы.

При диагностике может использоваться также эскреторная урография – рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, который позволяет изучить анатомическое и функциональное состояние почек. При планировании оперативного вмешательства полезна ангиография (визуализирующее исследование с использованием контрастного вещества) почечных сосудов.

Для оценки функции почек производится суточный анализ мочи и биохимический анализ крови. Среди прочих показателей в моче определяют примесь эритроцитов (гематурию); кроме того, в результате выраженной гематурии может возникнуть анемия, которая выявляется по результатам клинического анализа крови. Анализ мочи на катехоламины помогает исключить нейробластому.

Биопсия опухоли до ее хирургического удаления производится при нефробластоме сравнительно редко – разрушение капсулы опухоли нежелательно, так как может способствовать ее дальнейшему распространению. В большинстве случаев диагноз ставится на основании комплекса визуализирующих исследований.

Дети, имеющие врожденные дефекты, которые могут связаны с повышенным риском возникновения нефробластомы, должны регулярно проходить ультразвуковое исследование почек.

Лечение

Основные составные части лечения нефробластомы – операция, химиотерапия и лучевая терапия. Поскольку нефробластома, как и другие эмбриональные злокачественные опухоли, быстро растет, следует начинать лечение сразу после установления диагноза. Конкретная стратегия лечения зависит от стадии заболевания.

Химиотерапия может производиться до хирургического вмешательства – для уменьшения размеров опухоли и облегчения ее удаления. Это необходимо в первую очередь при III-IV стадиях опухоли, когда ее удаление невозможно без повреждения жизненно важных структур, таких как крупные кровеносные сосуды. Кроме того, такая химиотерапия уменьшает риск разрыва капсулы опухоли в ходе операции.

После операции химиотерапия (иногда в сочетании с облучением) обязательно используется для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.

Почка обычно удаляется целиком (простая нефрэктомия); возможно, вместе с окружающими тканями, надпочечником и регионарными лимфоузлами (радикальная нефрэктомия). Изредка применяется частичное удаление почки – нефронсохраняющая операция, или частичная нефрэктомия. Это бывает необходимо в случаях, если вторая почка также поражена опухолью или если она ранее была удалена.

Химиотерапия назначается всем детям, у которых обнаружена нефробластома. Основные препараты, используемые при лечении – винкристин и дактиномицин (актиномицин D, космеген), обычно также доксорубицин. Дополнительно – в том числе при распространенной опухоли, неблагоприятной гистологии или рецидиве – могут применяться и другие лекарства, такие как циклофосфамид, этопозид, ифосфамид, препараты платины и т.п. Лучевая терапия рекомендована в более ограниченном числе случаев.

Высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток применяется при нефробластоме очень редко, и степень ее эффективности неясна.

Прогноз

Нефробластома считается одним из наиболее хорошо излечивающихся злокачественных новообразований детского возраста. До 90% заболевших могут быть излечены с помощью современного комплексного лечения. Как и при других опухолях, прогноз зависит от стадии процесса. Эффективность лечения рецидивов заметно ниже, однако в 25-45% случаев удается достичь успеха.

Поскольку обычно результатом лечения является удаление почки, необходим тщательный контроль за состоянием оставшейся почки и мочевыводящих путей. Кроме того, в некоторых случаях возможны отдаленные побочные эффекты химиотерапии и лучевой терапии, включая нарушения репродуктивной функции (особенно у девочек, получивших лучевую терапию), кардиотоксичность (побочный эффект лечения доксорубицином) и развитие вторичных опухолей. Однако большинство выздоровевших может вести нормальную полноценную жизнь.

Нефробластома (опухоль Вильмса)

Детский онколог, специализирующийся на химиотерапии детских злокачественных опухолей – гемобластозов, лимфом и солидных опухолей, включая новообразования центральной нервной системы. Врач паллиативной помощи

Все врачи

Программа COVID-19 Assistance

Нефробластома (опухоль Вильмса) – это злокачественное новообразование почки, происходящее из бластемных и других незрелых клеток почки

Нефробластома составляет 5% от всех злокачественных новообразований детского возраста, частота встречаемости – 1 случай на 10 тысяч детского населения. 80% опухолей встречаются в возрасте до 5 лет, медиана дебюта заболевания приходится на 3 года.

• Нефробластома (опухоль Вильмса).

Это злокачественное новообразование почки, происходящее из бластемных и других незрелых клеток почки. В большинстве случаев, точная причина возникновения опухоли неизвестна. Нефробластома составляет 5% от всех злокачественных новообразований детского возраста, частота встречаемости – 1 случай на 10 тысяч детского населения. 80% опухолей встречаются в возрасте до 5 лет, медиана дебюта заболевания приходится на 3 года. До 7% нефробластом являются билатеральными, то есть одномоментно поражают обе почки. Генетические синдромы (Денис-Драш, WAGR-синдром), предрасполагающие к развитию злокачественных новообразований почки, встречаются примерно в 10% случаев и обычно сочетаются с врожденными пороками развития мочеполовой системы.

• Как проявляется нефробластома?

Нефробластома – быстрорастущая опухоль, которая может удваивать свой размер в течение 21 дня, однако очень часто течение остается бессимптомным длительно, пока опухоль не достигнет больших размеров.

Основные проявления болезни:

– увеличение живота в размерах, изменение его формы

– повышение артериального давления

– абдоминальный болевой синдром с признаками кишечной непроходимости

– лихорадка без других признаков инфекции

– тошнота, снижение аппетита, рвота, запоры

Для диагностирования злокачественных новообразований почки используется УЗИ, КТ и МРТ с контрастированием. В случае нефробластомы отсутствуют специфические опухолевые маркеры.

Лечение в Ильинской больнице проводится в соответствии с рекомендациями американского и европейского сообществ детских онкологов.

Специалисты Ильинской больницы предлагают выбор терапии с учетом клинического состояния, стадии опухолевого процесса, группы риска, основанный на доказательной медицине и опыте международного онкологического сообщества.

Терапия нефробластомы всегда комплексная, с применением химиотерапевтического и хирургического этапа лечения в объеме частичной резекции почки или нефрэктомии, а также в отдельных случаях – лучевой терапии.

Общая выживаемость составляет около 85% случаев при благоприятных (favorable) гистологических вариантах опухоли, в случае менее благоприятных (unfavorable) видов нефробластомы – от 35 до 70%, в зависимости от стадии заболевания и других факторов.

Билатеральная нефробластома.

В 5-7% случаев выявляется V стадия заболевания, то есть двухстороннее поражение почек. Важной целью, помимо выздоровления, в данной ситуации является сохранение почечной функции. Проводится более интенсивная химиотерапия с целью максимально возможного уменьшения объема опухолей и сохранения большего объема паренхимы почек во время хирургического этапа.

Существует несколько итоговых вариантов объема хирургического вмешательства, исходя из поражения почек. Возможна двухсторонняя частичная резекция почек. При более обширном поражении одной почки, проводится нефрэктомия с одной стороны и резекция менее пораженной почки.

Частота рецидивов при благоприятных гистологических вариантах (favorable) составляет около 15%, в случае опухолей с иными гистологическими подтипами (unfavorable)– до 50%. Другими факторами риска являются стадия опухоли (III, IV, V), возраст старше 2 лет, неблагоприятные молекулярные маркеры (потеря гетерозиготности 1p, 11p15, 16q и увеличение количества копий длинного плеча 1 хромосомы)

В случае рецидивов нефробластомы Ильинская больница предлагает, как стандартные международные схемы химиотерапии, так и индивидуализированный подбор таргетных препаратов, иммунотерапию, повторную хирургию.

Нефробластома: симптомы и лечение у детей и взрослых

Нефробластомой или опухолью Вильмса называют солидную высокозлокачественную опухоль почечной ткани. Нефробластома развивается из мутировавших клеток еще в пренатальный период, чаще образуется из клеток-предшественников нефроцитов. Представляет собой наиболее распространенный рак почек в детском возрасте – 5,5% всех известных онкопатологий. От данного вида неоплазии страдает один ребенок из 100 тыс. Злокачественность wilms tumor заключается в стремительном росте и ранней малигнизации. У 10% детей заболевание диагностируется уже с метастазами. Лечение нефробластомы у взрослых также сопряжено с поздним выявлением.

Причина аномального роста клеток при нефробластоме до конца не изучена. Ученые склоняются к генетической природе онкозаболевания и связывают развитие опухоли с хромосомными изменениями. Ген WT1 и другие гены 11-ой хромосомы важны для естественного формирования почек, поэтому возникающие аномалии повышают вероятность заболеть нефробластомой.

1. WAGR – врожденный раковый синдром;
2. Беквита-Видемана, при котором увеличивается объем органов и общий вес;
3. Дениса Дрэша, отличающийся недоразвитием половых органов;
4. болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа).

Кроме того, следует обратить внимание на семейный анамнез – случаи заболевания у близких родственников, наличие патологии у которых может объяснить этиологию конкретного случая нефробластомы.

Симптомы при нефробластоме

Заболевание может проявляться:

• болью в животе;
• примесью крови в моче;
• резким снижением веса;
• беспричинно высокой температурой тела;
• расстройством стула (запор);
• кашель (при метастазах в легких);
• повышением АД.

У больных опухолью Вильмса бледная кожа, их беспокоит слабость, недомогание. Малыши часто раздражительны, плаксивы. По мере разрастания новообразования проявления болезни усиливаются и приобретают выраженный характер. Опухоль увеличивается в объеме, сдавливает близлежащие органы и ткани. В результате роста неоплазии в брюшной полости скапливается жидкость (асцит), на передней стенке живота проступают вены, появляются боли без точной локализации.

При обнаружении подозрительных симптомов израильские врачи рекомендуют обратиться к нефрологу, чтобы исключить или подтвердить онкозаболевание.

Лучшие онкологи Израиля в области лечения нефробластом

Доктор Офер Юсипович Онкоуролог, клиницист, высококлассный специалист по роботизированной и лапароскопической хирургии, врач клиник Ассута, Ихилов

Доктор Дани Лотан Нефролог, глава отделения гипертензии и нефрологии детской больницы Софра (в структуре клиники Шиба).

Профессор Хаим Мацкин Опытный онкоуролог международного уровня, специализируется на онкопатологиях почек, врач клиники Ихилов.

Доктор Анджей Надо Уролог, нефролог, хирург, зав.отделением лапароскопической урологии клиники Бейлинсон, принимает в отделении уроонкологии клиники Ассута.

Диагностика нефробластомы, цены

В детском возрасте опухоль практически не пальпируется. Обследование заключается в возможном проведении следующих методов:

• лабораторное тестирование биологических жидкостей организма;
• рентген грудной клетки;
• УЗИ внутренних органов;
• КТ — компьютерная томография;
• ПЭТ-КТ, МРТ — позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томографии;
• биопсия с гистопатологией проводится до (тонкоигольная) или непосредственно в ходе операции по удалению опухоли.

Если методы визуализации не позволяют дифференцировать опухоль Вильмса от иных болезней, к примеру, от нейробластомы, врачи назначают дополнительную диагностику:

• MIBG-сцинтиграфию;
• миелограмму, исключающую метастазы в костный мозг;
• анализ на специфические онкомаркеры

Обследование длится 3-4 рабочих дня и завершается консилиумом врачей смежных специальностей, которые ставят окончательный диагноз и назначают оптимальную для конкретного пациента программу лечения. Схема терапии формируется с учетом стадии и распространенности болезни, операбельности опухоли и типа нефробластомы, определенного по результатам гистологического анализа.

СТОИМОСТЬ ВОЗМОЖНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Биопсия печени, контролируемая МРТ/КТ

Ревизия биоптата предыдущих биопсий

Тест на генотип рака

Способы лечения нефробластомы

Программа лечения в клиниках Израиля подбирается индивидуально. Чем младше ребенок, тем больше у него шансов на быстрое выздоровление. Пациентам Doktorisrael доступны проверенные и перспективные методы борьбы с опухолью Вильмса.

• Радиочастотная абляция – сжигание перерожденной ткани электродом, подведенным к опухоли через катетер.
• Криоабляция – уничтожение атипичных клеток путем замораживания сверхнизкими температурами.
• Лазерная вапоризация – выжигание опухоли лазером.
• Радиотерапия – прицельное разрушение опухоли высокими дозами радиации при неоперабельных новообразованиях или для предотвращения послеоперационного рецидива.
• Хирургия. Израильские врачи предпочитают лапароскопию открытой операции – иссечение и извлечение опухоли через небольшие проколы в передней стенке брюшины. Процедуру выполняют специальными миниатюрными инструментами, оснащенными мини-видеокамерой. Вмешательство обходится без серьезных кровопотерь, после операции у пациента не остается значительных шрамов, ребенок быстро восстанавливается. Тип операции зависит от степени вовлеченности в патологический процесс. При поражении опухолью Вильмса одной почки, новообразование удаляют с частью ткани –нефрэктомия, после которой уцелевшая почка берет на себя функции извлеченной. При поражении обеих почек врачи принимают решение, позволяющее избавиться от опухоли, сохранить оба или хотя бы один функционирующий орган. Метастазы в легких также удаляют хирургическим путем.

Стоимость лечения нефробластомы в Израиле

Медицинская программа завершается реабилитацией маленьких пациентов. Израильские реабилитологи разрабатывают уникальный индивидуальный план восстановления ребенка после перенесенного онкозаболевания. Врачи назначают безопасные и эффективные процедуры, предупреждающие развитие осложнений, рецидивы и возвращающие малышей к здоровой жизни.

СТОИМОСТЬ ВОЗМОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Частичное иссечение почки (роботизированная хирургия DaVinci)

Облучение изотопом 90Y

Химиотерапия: сутки госпитализации, без учета стоимости медикаментов

Поиск и подготовка неродственного донора

ТКМ: 1 месяц стационарного лечения, 2 месяца амбулаторного наблюдения

Почему стоит пройти лечение нефробластомы в Израиле

Местные специалисты накопили многолетний клинический опыт успешного лечения нефробластомы у детей. Израильские врачи помогли тысячам маленьких пациентов, в том числе из-за рубежа, навсегда избавиться от онкозаболевания.

Лечение нефробластомы почек в Израиле отличается от терапии в странах СНГ по следующим параметрам:

• Профессионализм медперсонала. Важно, чтобы процедуры и операции проводил опытный детский хирург-уролог или нефролог. В бывших соц.республиках, в отличие от Израиля, существует дефицит узкопрофильных специалистов по лечению нефробластомы у детей.
• Техническая оснащенность клиник – огромная помощь в проведении качественного обследования и лечения. Медоборудование израильских клиник модернизируется каждые 2-5 лет.
• Точный диагноз. Треть врачебных заключений, поставленных в странах Восточной Европы, не подтверждаются в Израиле.
• Доступ к инновационным способам лечения, не требующим оперативного вмешательства. Специалисты Израиля регулярно обмениваются опытом с коллегами из стран передовой медицины. Профессиональные связи помогают совершенствовать уже существующие технологии, разрабатывать и внедрять новые методы борьбы с раком.
• Высокий результат. 80% пациентов с нефробластомой достигают стойкой ремиссии после лечения в Израиле.
• Психологический комфорт. В Израиле знают: ребенок в хорошем настроее быстрее идет на поправку. Палаты современной больницы оборудованы всем необходимым для развлечения, общения с ровесниками, учебы и отдыха. Процедуры проходят в игровой форме, медперсонал заботится о каждом пациенте.
• Гарантированное сопровождение пациента и его близких в Израиле: помогаем получить приглашение на лечение, бронируем авиабилеты, арендуем жилье возле клиники, заботимся о медтуристах все время пребывания на территории иностранного государства.
• Стоимость лечения нефробластомы в Израиле соответствует уровню и объему полученного сервиса.

Подозреваете у своего ребенка нефробластому? Не отчаивайтесь! В Израиле научились лечить детей с онкозаболеванием почек. Отзывы наших бывших пациентов – лучшая реклама израильского подхода к терапии рака. Нам благодарны тысячи иностранных семей, которые столкнулись с онкологией, и смогли ее победить. Не ждите конца пандемии — обращайтесь в Doktorisrael как можно скорее. Опухоль растет с каждым днем, поэтому используйте свой шанс победить болезнь прямо сейчас.

Нефробластома (опухоль Вильмса)

Нефробластома – это онкологическое заболевание почки, встречающееся преимущественно у детей 2-5 лет. Это самый частый (от 10 до 25 %) тип рака почки у детей, он также известен как эмбриональная аденомиосаркома почки или опухоль Вильмса.

Признаки

На ранних стадиях нефробластома чаще всего никак не проявляется. А может проявляться недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. У детей с опухолью Вильмса часто бледная кожа, они раздражительны, часто плачут. Симптомы неспецифические, но по мере роста опухоли они становятся все более выраженными. А первый постоянный синдром заболевания – прощупывание опухоли.

Разросшаяся опухоль может сдавливать окружающие ткани и органы. Из-за этого в животе скапливается жидкость, развивается асцит, на животе проступают вены и он становится похож на голову медузы. На этой стадии появляются боли в животе, однако четко сказать, где именно болит, ребенок не может.

Симптомами опухоли Вильмса могут быть повышение артериального давления и гематурия.

Описание

Чаще всего опухоль возникает у детей 2-5 лет, хотя может развиваться и у новорожденных, и у детей более старшего возраста, после 8 лет она встречается редко. В среднем у девочек она развивается позже, чем у мальчиков. При этом обычно опухоль возникает у детей, не имевших ранее проблем со здоровьем. И только в 15-25 % случаев нефробластома развивается параллельно с другими заболеваниями – крипторхизмом, аниридией (врожденное отсутствие радужной оболочки глаза), аномалиями развития мочеполовой системы, гемигипертрофией (аномалией, при которой одна сторона тела у ребенка развита сильнее, чем другая).

Точная причина возникновения нефробластомы неизвестна. Есть мнение, что опухоль появляется еще в эмбриональном периоде, это подтверждается тем фактом, что часто опухоль диагностируют в первые две недели жизни ребенка. Врачи считают, что опухоль Вильмса может развиться у ребенка, если во время беременности его мать подвергалась облучению. Кроме того, известно, что это заболевание чаще развивается у девочек. Если в семье есть один ребенок с нефробластомой, вероятность рождения следующего ребенка с этим заболеванием повышается.

Как правило, нефробластома развивается только на одной почке, но встречаются дети и с поражением обеих почек.

Выделяют четыре стадии нефробластомы:

• стадия 1 – опухоль любого размера, не прорастающая фиброзной капсулы почки, опухоль находится в пределах почки, метастазов нет;
• стадия 2а – опухоль любого размера, но прорастающая капсулу, однако метастазов по-прежнему нет;
• стадия 2б – опухоль с метастазами, проникающими в лимфатические узлы ворот почки;
• стадия За – опухоль прорастает в околопочечную клетчатку, брюшину, диафрагму, надпочечник, брыжейку тонкой или толстой кишки, но метастазов нет;
• стадия 36 – опухоль местного распространения с метастазам в лимфатических узлах ворот почки;
• стадия 4а – опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы, но без метастазов в отдаленных органах;
• стадия 46 – опухоль местного распространения с любыми вариантами метастазирования.

Иногда выделяют пятую стадию, при которой поражены обе почки.

Диагностика

При подозрении на нефробластому нужно немедленно пройти обследование у онколога и генетика. А при подтверждении диагноза потребуется осмотр анестезиолога-реаниматолога и кардиолога. Нужно сдать кровь на общий и биохимический анализы, мочу на общий анализ, сделать компьютерную томографию почек и органов брюшной полости, рентгенографию легких, сцинтиграфию костей, изотопную рентгенографию и комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов.

Лечение

Для лечения нефробластомы предпочтительна комбинация хирургии, химиотерапии цитостатиками и облучения. В этом случае, если опухоль выявлена на ранних стадиях, прогноз благоприятный для 80 % страдающих опухолью Вильмса.

Причем существуют разные комбинации этих методов лечения. В некоторых случаях проводят предоперационную химиотерапию, которая помогает сократить размеры опухоли и уменьшить количество метастазов. При малой эффективности предоперационной химиотерапии проводят предоперационное облучение, однако этот метод чреват спаечными процессами в брюшной полости.

Хирургическая операция называется нефрэктомией. Она может быть полной, если удаляется вся почка, частичной, если удаляется только ее часть, и радикальной, при которой удаляется не только почка, но и окружающие ее ткани.

Послеоперационные мероприятия назначают в зависимости от исхода операции.

В процессе лечения нужно постоянно контролировать картину крови, так как терапия может стать причиной снижения лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Прогноз зависит от стадии опухоли и возраста ребенка. Если начать правильное лечение на первой стадии заболевания, выздоравливают, как правило, 90 детей из 100. Если лечение начато на второй стадии, успешно излечиваются 70-90 детей, на третьей – 30-40, а на четвертой – 10-15.

Нефробластома

Показатели смертности в детской онкологии еще высоки, несмотря на то, что сегодня в специализированных онкологических клиниках можно излечить более половины детей, а при некоторых опухолях (например, при опухоли Вилмса, или нефробластоме – злокачественной опухоли почек, на начальных стадиях заболевания (I и II стадии) выздоравливают не менее 90% пациентов. Основными причинами такого несоответствия между результатами лечения в онкопедиатрических клиниках и общими показателями смертности детей от злокачественных опухолей являются неинформированность населения о заболеваемости детей злокачественными опухолями, отсутствие онкологической настороженности у педиатров, детских хирургов и врачей других специальностей.

Злокачественные опухоли почек часто встречаются в детском возрасте. Они занимают четвертое место в структуре опухолей у детей после новообразований кроветворных органов (лейкозы и лимфомы), опухолей центральной нервной системы и сарком мягких тканей. Среди злокачественных новообразований почек чаще всего регистрируется нефробластома.

Существуют особенности, свойственные только опухолям у детей, знание которых помогает врачу в распознавании рака. К ним относятся врожденный характер злокачественных опухолей и связь опухолей с пороками развития.

Проведенные клинические исследования показали, что большая часть злокачественных опухолей у детей врожденные. Это новообразования почек и надпочечников, опухоли кроветворной системы (лейкозы) и опухоли ЦНС, некоторые саркомы мягких тканей, новообразования глаз и орбиты и т.д. Говоря о врожденных опухолях, мы имеем в виду то, что заболевание возникло еще в период внутриутробного развития в результате различных причин. Факторами, влияющими на возникновение опухоли у детей, могут быть ионизирующее излучение, особенно опасное во время беременности матери, вредные привычки родителей (употребление алкоголя и наркотиков, курение), работа родителей на производствах, связанных с канцерогенами (химические предприятия, аэродромы, бензоколонки, асбестовые производства и т.д.).

Важным моментом в распознавании опухолей у детей является связь новообразований с пороками развития. Онкологи знают, что нередко опухоли у детей возникают на фоне пороков развития или сопровождают их. Так, при злокачественных опухолях почек, и прежде всего при нефробластоме, могут регистрироваться пороки развития мочевой системы, скелета, глаз. Отсутствие радужной оболочки (аниридия), пороки развития мочеиспускательного канала (гипоспадия), скелета (косолапость), гипертрофия одной половины тела (гемигипертрофия) могут сопровождать нефробластому.

Существуют разные теории и гипотезы происхождения злокачественных опухолей у детей, в том числе отличающиеся от таковых у взрослых. Наибольшее распространение сегодня получили теории Конгейма и Кнудсона.

Согласно теории Конгейма, выдвинутой еще в 70-е годы ХIX столетия, опухоли у детей являются результатом нарушения эмбрионального развития. Во время внутриутробного развития плода может произойти смещение эмбриональных зачатков тканей. Оставшись неиспользованными при строительстве организма, эти клеточные комплексы могут длительное время не проявлять себя. Присоединение внутренних или внешних раздражителей определенного рода может спровоцировать опухолевый рост.

В 1971 г. Кнудсон выдвинул теорию, которая объясняет возникновение опухолей у детей генетическими нарушениями. Согласно данной теории, опухоли у детей – результат двух мутаций. Нефробластома является одним из лучших примеров, подтверждающих двухступенчатую гипотезу канцерогенеза. Опухоль Вилмса имеет наследственную и ненаследственную природу и может сочетаться с наследственными синдромами. Наследственный вариант опухоли Вилмса регистрируется в 38% случаев, в основном это вновь возникающие мутации. Семейные случаи опухоли Вилмса встречаются довольно редко и составляют, по данным разных авторов, от 1% до 3%.

Нефробластома обычно развивается у детей на фоне общего благополучия, однако в 10% случаев поражает детей с распознанными пороками развития. Клинические проявления, ассоциированные с опухолью Вилмса, можно охарактеризовать как синдром избыточного роста или же, напротив, синдром, не связанный с избыточным ростом. Синдром избыточного роста – результат чрезвычайного пре- и постнатального соматического роста, который выражается в макроглоссии, нефромегалии, гемигипертрофии. Два наиболее распространенных типа синдрома избыточного роста, связанные с опухолью Вилмса, – синдромы Беквита-Видемана (Beckwith-Wiedemann) и гемигипертрофии.

В клиническую картину синдрома Беквита-Видемана входят пре- и постнатальная макросомия (то есть при рождении масса новорожденного превышает 4000 г), макроглоссия, висцеромегалия, омфалоцеле, неонатальная гипогликемия, специфические изменения ушных раковин. Часто встречаются гемигипертрофия, гамартомы сердца, детские эмбриональные опухоли, в том числе опухоль Вилмса. Следует отметить, что риск развития неоплазии у больных с синдромом Беквита-Видемана в сочетании с гемигипертрофией возрастает до 20%, а в ее отсутствии равен всего 5%.

Клинические проявления синдрома гемигипертрофии включают асимметрию тела (тотальную, сегментарную, перекрестную), что может затрагивать мягкие ткани, костно-мышечную систему, а также внутренние органы. Нередко встречаются пигментные невусы, гемангиомы. Генетическая природа этого синдрома остается неясной. При данном синдроме описаны такие же эмбриональные опухоли, как и при синдроме Беквита-Видемана: нефробластома, гепатобластома, карцинома коры надпочечников. Очевидно, гиперпластические процессы роста ряда органов и тканей, присутствующие в клинике этих двух синдромов, предрасполагают к злокачественной трансформации клеток.

На материалах клиники НИИ детской онкологии и гематологии была произведена попытка выяснить влияние на заболеваемость семейного онкологического анамнеза и возраста родителей. Установлено, что чем старше мать, тем больше риск рождения ребенка с нефробластомой. Матери этих детей в момент беременности были старше 30 лет в 62% случаев, а отцы – в 48,6% случаев. В связи с этим возраст родителей должен рассматриваться как фактор риска.

Изучение генетических синдромов представляет особый интерес для клиницистов, занимающихся онкопедиатрией, так как позволяет формировать группы риска. Особое значение для урологов, педиатров и детских онкологов имеет связь между нефробластомой и пороками развития мочеполовой системы, такими как гипоспадия, крипторхизм, сращение почек. Мочеполовые аномалии обнаруживались приблизительно у 4,5-7,5% пациентов с односторонней опухолью Вилмса и у до 13,4% больных с двусторонней патологией.

Наличие аномалий развития у детей, генетических синдромов, приведенных выше, и онкологическая настороженность врача позволяют провести отбор пациентов с факторами риска в отношении детских опухолей, в том числе нефробластомы, а знание основных клинических проявлений заболевания поможет заподозрить у ребенка злокачественную опухоль почки.

Нефробластома представляет собой высокозлокачественную эмбриональную опухоль. Наиболее часто новообразование регистрируется у детей в возрасте от 2 до 5 лет (75%), реже у новорожденных, грудных и детей старшего возраста. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Поражение левой почки наблюдается несколько чаще, чем правой (соответственно, 51,4% и 42,3%). Обе почки поражаются в 6-10% случаев.

Нефробластома является истинно детской опухолью. Между тем как казуистика известны случаи заболевания нефробластомой взрослых. В литературе можно встретить описания случаев нефробластомы у пациентов 80-летнего возраста.

Клиническая картина нефробластомы складывается из общих и местных проявлений болезни.

Общие симптомы заболевания находят отражение в так называемом опухолевом синдроме, или общем опухолевом симптомокомплексе. Общие проявления опухолевого заболевания присущи и нефробластоме.

В процессе своего роста опухоль вызывает сдавление той области, где она расположена. Так, при сдавлении мочевыводящих путей наблюдаются нарушение мочеиспускания, возрастают показатели азота.

Детский организм острее, чем взрослый, реагирует на присутствие опухоли, так как в детском возрасте созидательные процессы преобладают над разрушительными, что в физиологических условиях создает необходимые условия для роста и развития ребенка. Системное воздействие опухоли на организм приводит к возрастанию созидательных процессов в опухоли и разрушительных в организме.

Общие симптомы при нефробластоме весьма разнообразны и имеют свои особенности по сравнению с общими симптомами опухолей у взрослых. Если при оценке общих симптомов опухоли у взрослых немалое значение и придается субъективным жалобам пациента (дискомфорт, потеря интереса к окружающему и т.д.), то у детей необходимо найти объективные признаки болезни, что порой бывает сделать очень непросто. Ведь речь идет о детях 2-5 лет. К сожалению, эти симптомы неспецифичны, так как наблюдаются у многих детей и с неопухолевыми заболеваниями.

Рвота нередко отмечается у детей при различных болезнях, но почти всегда сопровождает злокачественный процесс. Интенсивность рвоты зависит от степени агрессии опухоли, ее распространенности, наличия метастазов.

Кожные покровы у детей со злокачественными опухолями чаще бледные, иногда с сероватым оттенком, что особенно бросается в глаза при сравнении со здоровыми детьми.

Лабильность психики наблюдается у детей со злокачественными новообразованиями достаточно часто. Дети становятся раздражительными, плаксивыми, беспокойными, часто капризничают без видимых причин.

Однако наиболее важными общими проявления злокачественной опухоли у детей являются вялость, снижение аппетита и похудание.

Данная совокупность симптомов обнаруживается практически при всех злокачественных новообразованиях детского возраста, занимает важное место в диагностике нефробластомы и тем более выражена, чем более распространен или запущен опухолевый процесс.

Знание общих симптомов опухолевого заболевания, их разнообразных проявлений позволяет улучшить результаты ранней диагностики злокачественных опухолей у детей в тех случаях, когда при первичном осмотре больного врачу не удается распознать новообразование с помощью обычных клинических методов обследования. Иными словами, появление общих симптомов заболевания заставляет врача подумать о наличии у больного злокачественного новообразования, даже если осмотр пациента внешних признаков опухоли не обнаруживает.

Местные симптомы нефробластомы связаны в первую очередь с увеличением размеров пораженной опухолью почки. Уже при наружном осмотре ребенка можно увидеть увеличение живота, асимметрию и выбухание одной из половин живота вперед и кнаружи. При сдавлении опухолью окружающих тканей, в том числе магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды), могут появиться расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке, свободная жидкость в брюшной полости – асцит.

Основным местным симптомом заболевания является наличие прощупываемой в животе ребенка опухоли. Нефробластома определяется чаще в виде округлого, плотноэластической консистенции новообразования, имеющего обычно гладкую поверхность, четкие контуры. Иногда опухоль принимают за селезенку или увеличенную печень. При росте опухоли поверхность ее может изменяться, становиться крупнобугристой, дольчатой, иметь неправильные очертания. Подвижность новообразования зависит от степени распространенности патологического процесса. При локализации опухоли в пределах почки последняя достаточно подвижна. В тех случаях, когда нефробластома прорастает капсулу, выходит за пределы органа, прорастает окружающие органы и ткани, почка становится неподвижной. Иногда новообразование достигает очень больших размеров, занимает всю левую или правую половину живота, может распространяться за среднюю линию, спускаться в полость малого таза. При расположении нефробластомы в верхнем полюсе почки и при достижении опухолью больших размеров нижние отделы грудной клетки могут деформироваться: появляется видимое на глаз выбухание вперед и в сторону.

Как правило, опухоль в животе впервые обнаруживают родители во время купания ребенка, поглаживании его живота при беспокойстве. Среди жалоб особого внимания заслуживают боли в животе разной степени интенсивности, которые появляются и начинают нарастать на фоне общего относительно удовлетворительного состояния ребенка. В перерыве между болями, которые, как правило, проходят самостоятельно, его самочувствие остается вполне удовлетворительным. Боли в животе послужили причиной первого обращения к врачу 20% детей с нефробластомой.

Иногда причиной болей в животе является разрыв капсулы опухоли. На фоне сильных и продолжительных болей в животе состояние ребенка резко ухудшается. Боли становятся стабильными, возникают явления шока – резкая бледность, падение артериального давления.

Появление крови в моче (макрогематурия) при нефробластоме встречается приблизительно в 20% случаев. Моча приобретает интенсивно темную, бордовую окраску, багровый цвет (цвет “мясных помоев”). Кровь в моче ребенка может быть единичным эпизодом, который купируется самостоятельно, без приема медикаментов. Вот почему мочеиспускание с примесью крови не всегда регистрируется родителями. Иногда макрогематурию обнаруживают воспитатели яслей или детского сада. Стойкая гематурия, не купирующаяся медикаментозно, является показанием для выполнения экстренного хирургического вмешательства при нефробластоме.

Диагностика

Трудности, возникающие при обследовании ребенка с подозрением на опухоль почки, обусловлены следующими причинами:

• возраст ребенка (2-5 лет), когда сам пациент не может предъявить жалобы врачу (в силу этого врач должен активно расспрашивать родителей и родственников малыша, предположить болезнь);
• расположение нефробластомы в труднодоступной для диагностики анатомической области, требующей помимо врачебных знаний применения специальной диагностической аппаратуры (УЗИ, КТ, МРТ и т.д.);
• необходимость применения медикаментов, которые успокоят малыша, снимут беспокойство и страх перед медицинскими процедурами, анестезиологического пособия (наркоз) при некоторых исследованиях с целью обездвиживания ребенка.

Такое обследование возможно только в условиях больницы. Между тем заподозрить опухоль, а следовательно, вовремя диагностировать болезнь, нужно уже в условиях районной поликлиники. Для этого врач любой специальности должен помнить о том, что ребенок может заболеть злокачественной опухолью, знать основные проявления детских опухолей и руководствоваться важнейшим правилом: при неясности диагноза думай о раке!

Задача, стоящая перед врачом районной детской поликлиники, сводится к тому, чтобы заподозрить у ребенка злокачественную опухоль почки и направить его для уточнения диагноза в специализированную онкологическую поликлинику или онкологический детский стационар. Перед врачом неонкологической поликлиники не стоит задача уточнения природы опухоли, степени ее распространения (связь с окружающими органами, наличие метастазов и т.д.).

Методами диагностики для нефробластомы в условиях районной поликлиники являются клинический осмотр (оценка внешнего состояния больного, данные пальпации живота и т.д.), лабораторное исследование крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое обследование органов живота.

Перечисленные методы диагностики позволят обнаружить опухоль почки, заподозрить злокачественный процесс. Вот почему в подавляющем большинстве случаев нет необходимости при подозрении на опухоль почки направлять ребенка в неспециализированный стационар, так как обследование в полном объеме может быть проведено только в условиях специализированного онкопедиатрического отделения. Врач, имеющий онкологическую настороженность, уже в условиях районной поликлиники может заподозрить у ребенка злокачественную опухоль почки и направить его в специализированную онкологическую поликлинику или стационар, где пациенту будет оказана своевременная диагностическая и лечебная помощь. Следовательно, предлагаемый путь страдающего нефробластомой к детскому онкологу будет максимально коротким, что положительно скажется на результатах терапии.

Ребенок А., родился от здоровых родителей в срок, вес 3850 г, рост 52 см. В возрасте 1 года во время профилактического осмотра невропатолог обратил внимание на увеличение живота малыша. Мать также замечала, что живот у мальчика увеличен в объеме, но родители связывали это с хорошим аппетитом и прибавкой веса. Педиатр районной поликлиники оценивал увеличение живота как проявление слабости передней брюшной стенки и явления рахита. При ощупывании живота выявлено увеличение почек. Сделано ультразвуковое исследование органов живота. Обнаружено увеличение печени, селезенки и почек. Нижние границы почек доходили до малого таза. Однако со стороны структуры и функции почек патология не выявлена. Было рекомендовано наблюдение за ребенком с контрольными ультразвуковыми исследованиями 1 раз в 3 месяца. Через год (в возрасте 2 лет) мальчик получил травму живота – упал во время игры и ударился. Появилась моча цвета “мясных помоев”. Спустя 3 суток моча самостоятельно приняла обычный цвет. Родители обратились к участковому педиатру, который направил малыша в больницу для обследования по поводу резко увеличенных почек. В стационаре при обследовании заподозрено опухолевое поражение обеих почек. Дальнейшее обследование в условиях детской онкологической поликлиники НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выявило нефробластому обеих почек.

Лечение

Нефробластома относится к хорошо изученным опухолям. Сегодня достигнуты хорошие результаты терапии при всех стадиях заболевания.

Для лечения нефробластомы применяются хирургический, лучевой и лекарственный методы. При локализованных стадиях, когда поражается только почка (I и II стадии), применяется комбинация хирургического и лекарственного метода лечения. При распространенном опухолевом процессе, когда помимо почки поражаются лимфатические узлы, прилежащие и отдаленные органы и ткани (лимфатические узлы вдоль крупных сосудов, околопочечная жировая клетчатка, печень, легкие), больному назначают комплексное лечение – комбинацию всех трех перечисленных методов.

Развитие лекарственного метода лечения изменило течение опухолевого процесса. Появилась возможность терапии ранее обреченных пациентов с распространенными стадиями заболевания.

В сложных, запущенных случаях, при наличии множественных метастазов больному проводят лечение в специализированном отделении высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга.

Эффективно проведенная химиотерапия приводит к уменьшению размеров нефробластомы, иногда настолько, что появляется возможность выполнить у ребенка органосохраняющую операцию – удалить часть почки вместе с опухолью, сохранив при этом функционирующий орган. Спустя некоторое время (2-3 года), оперированная (сохраненная) почка благодаря способности к регенерации восстанавливается до обычных размеров. Изучение функции органа демонстрирует его нормальную работу.

Таким образом, успехи лечения нефробластомы находятся в прямой зависимости от стадии (степени распространенности) злокачественной опухоли, своевременно поставленного диагноза и проведенной терапии. Адекватное лечение больного в условиях специализированного детского онкологического стационара позволяют не только излечить ребенка от злокачественной опухоли, но и провести полную физическую и психологическую реабилитацию – вернуть обществу здорового, полноценного в физическом и психическом отношении человека.