Боль в локтевом суставе периодически беспокоит многих людей и может возникать по ряду причин. Когда такое состояние не вызывает особого дискомфорта, большинство из них не обращает на него никакого внимания. Но если локоть резко опух и плохо справляется с привычными функциями, это повод задуматься о визите к врачу для диагностики проблемы и лечения, так как речь может идти о развитии достаточно серьезных патологий.
Симптомы, которые должны насторожить
локоть болит, горячий и покраснел;
опух локоть, и больно сгибать;
движения рукой ограничены и даются с большим трудом;
опухла рука от плеча до локтя.
Беговая
Отрадное
Пролетарская
Чертановская
Щёлковская
Юго-Западная
Беговая
Отрадное
Пролетарская
Щёлковская
Юго-Западная
Щёлковская
Боль в локтевом суставе: в чем причина
Если локоть опух и зудит, это может быть вызвано множеством причин: укусы насекомых, аллергические реакции, но зачастую это происходит из-за травмы. Повреждение связок, особенно передней крестообразной связки, разрыв хряща вызывают скопление жидкости вокруг локтевого сустава. Другие, не менее серьезные заболевания, такие как остеоартроз и остеоартрит, остеохондроз, эпикондилит, хондрокальциноз, тендинит, бурсит, фасциит, неврологические заболевания («защемление нервов»), рассекающий остеохондрит, также могут вызывать отечность и болевые ощущения в области локтя.
Травмы
Если опухло в районе локтя, первое, на что нужно обратить внимание, это наличие ушибов, вывихов и растяжений. Боль может проявиться как сразу после травмы, так и спустя несколько дней. Повредить руку можно во время усиленных тренировок или при выполнении работ с чрезмерной физической нагрузкой. Нередко повреждение сопровождается отечностью, ощущением жара в месте травмы. Усиливающаяся боль, локоть опух, высокая температура, сохраняющаяся больше двух дней — это повод для незамедлительного обращения к врачу.
Остеоартроз
Остеоартроз локтевого сустава в основном поражает людей, руки и суставы которых подвергаются большой нагрузке по профессиональным причинам. К ним относятся строители или профессиональные спортсмены (например, гандболисты). Однако наиболее частыми причинами артроза локтевого сустава являются переломы костей и вывихи суставов, которые связаны с их повреждением. Кроме того, локтевой артроз может возникать в результате воспаления и ревматических заболеваний. Он проявляется отеком, местным повышением температуры.
Артрит
Артрит подразумевает поражение суставов, которое вызвано инфекционными, аутоиммунными заболеваниями, аллергией. Проявляется интенсивной пульсирующей болью, локоть опухает, в тяжелых случаях снижается подвижность конечности. Заболевание может распространяться на другие суставы, ухудшая общее самочувствие и качество жизни человека.
Остеохондроз
Остеохондроз — это изменение костей и хрящей, которое также может иногда являться причиной боли и отечности в локтевом суставе. Изменения вызваны износом и носят дегенеративный характер. Пораженные кости и/или хрящи разрушаются по мере прогрессирования заболевания.
Эпикондилит
Эпикондилит локтевого сустава — это воспаление в области, где связки крепятся к надмыщелкам плечевой кости. Заболевание может быть острым и хроническим. Его также называют болезнью теннисистов и гольфистов. Эпикондилит можно заподозрить, если сильно опух локоть, рука болит с внутренней или наружной стороны. Боль усиливается при поднятии тяжести, на тренировках, турнике или тренажере, при вращательном движении руки.
Бурсит
Рука краснеет и болит, опухла кожа на локте? Вероятно, имеет место бурсит локтевого сустава — воспаление внутрисуставных сумок, возникающее в результате микротравм, локальной перегрузки сустава, либо являющееся проявлением системных заболеваний. Чаще всего бурсит встречается у профессиональных спортсменов, а также людей, которые, в силу своей профессии, вынуждены ежедневно выполнять однообразные действия с опорой на локти.
Грыжа
Опухать в районе локтя может вследствие развившейся грыжи позвоночника. Чаще всего это возникает в случае защемления спинномозгового корешка в шейном отделе.
Рассекающий остеохондрит
Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига) — это заболевание, при котором кость под хрящом сустава начинает отмирать из-за отсутствия кровотока. Заболевание проявляется болью, затрудненным движением суставов. Развивается из-за местного нарушения кровоснабжения в области локтя, чаще бывает у мужчин в возрасте до 30 лет.
Кроме того, среди причин, вследствие которых опух локоть, также выделяют следующие:
травматическое воздействие (увеличение объема сустава вследствие внутренней гематомы, множественных разрывов в сети капилляров);
скопление гноя, синовиальной жидкости, крови во внутренней полости сустава;
воспаление сухожильного и связочного аппарата, суставной сумки, подкожной клетчатки вокруг сустава;
воспаление нервных волокон;
деформирующий артроз, вторичная форма артрита, остеоартроз и другие заболевания, возникшие вследствие дегенеративных дистрофических процессов в головках плечевой, локтевой, лучевой костей;
тендовагинит, рубцовая деформация как результат частых травм, вызвавшие повреждение связочного и сухожильного волокна;
хондрокальциноз и подагра;
ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева в суставной форме;
Ответить на вопрос, почему опух локоть, может только врач-специалист после визуального осмотра и получения результатов диагностических обследований. Правильность поставленного диагноза зависит также от пациента и его правдивости в ответах на заданные врачом вопросы. Точность диагноза и скорость его определения зависят от качества анамнеза, собранного специалистом.
Врачу обязательно нужно сообщить, если незадолго до появления данного состояния имела место травма. Она может стать причиной патологических изменений локтевого сустава:
трещин, переломов костей;
вывихов;
растяжения связок;
гемартроза (скопления крови в полости сустава);
излияния синовиальной жидкости в пространство около сустава вследствие разрыва суставных тканей;
защемления нерва в локте;
формирования посттравматического бурсита вследствие ушиба суставной сумки.
Развитие воспаления является следующей возможной причиной, когда опух сустав локтя. Воспалительная реакция присутствует при наличии следующих заболеваний:
деформирующий остеоартроз (костная ткань травмируется при движении из-за того, что у синовиальной хрящевой оболочки нарушена целостность);
ревматоидный аутоиммунный процесс (суставная форма болезни Бехтерева, ревматизм, системная красная волчанка);
отложение солей (подагра, кальциноз);
воспаление ткани, окружающей локтевой нерв, при его систематическом сдавливании (кубитальный туннельный синдром).
Менее частыми причинами опухоли могут быть туберкулез, сифилис, сустав Шарко, несколько других болезненных состояний.
Как видим, причин резкого опухания локтя более чем достаточно, и это далеко не полный перечень возможных патологий. Поэтому лечение лучше доверить специалисту после комплексного обследования.
Какие проводятся обследования
Описанные выше недуги имеют много общих симптомов, поэтому на основании одного только осмотра даже опытному врачу бывает сложно поставить точный диагноз. В качестве методов диагностики используются:
Анализы: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи. Помогают исключить сопутствующие заболевания.
МРТ — высокоточный метод диагностики суставов с информативностью до 99%.
Рентгеновское исследование — позволяет определить истончение хрящевой ткани, образование костных наростов и сужение суставного просвета
УЗИ — показано при воспалении и повреждении мягких тканей, мышц, связок, сухожилий.
Правильно назначенные обследования позволяют получить четкую картину заболевания, помогают определить причину отечности мягких тканей и болезненных ощущений, а также подобрать правильное лечение.
Лечение болей в локтевом суставе
Что делать, если болит и опухла рука от плеча до локтя? В первую очередь необходимо обратиться к врачу. Концепция лечения строится на использовании таких методик:
Противовоспалительные препараты. Для устранения воспалительного процесса, снятия отеков и обезболивания используются анальгетики, антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты (таблетированные для приема внутрь, мази для местного применения). В тяжелых случаях назначаются глюкокортикоидные гормоны, инъекции для внутримышечного введения.
Восстановительные препараты — хондропротекторы и витаминно-минеральные комплексы — используются при лечении позвоночника и суставов. При длительном применении способствуют восстановлению и сохранению хрящевой ткани, замедляют процесс разрушения суставного хряща.
Физиотерапия — дополняет основное лечение и помогает быстрее облегчить состояние пациента: ультрафиолетовое и ультразвуковое облучение, электрофорез с новокаином, соляные, хвойные ванны.
Массаж при отсутствии противопоказаний также помогает уменьшить боль в локте при остеохондрозе позвоночника, перенапряжении и спазмах мышц. Лечебная гимнастика способствует ускорению процесса выздоровления. Во время выполнения специальных упражнений улучшаются кровообращение и лимфоток в проблемной области, активизируется работа мышц.
К какому врачу обратиться
Если причиной боли является недавний перелом, ушиб, при этом локоть опух и болит, то пациент будет направлен к травматологу. Кроме того, во всех других случаях будет дано направление на консультацию к нейрохирургу и неврологу для исключения заболеваний шейного отдела позвоночника. При наличии подозрений на воспалительный процесс рекомендуется посетить ревматолога.
Меры профилактики
Современный ритм жизни обязывает многих из нас много и активно двигаться, претерпевая физические нагрузки. В результате могут не выдержать даже самые крепкие суставы, поэтому необходимо заранее побеспокоиться о себе.
Во время выполнения длительных работ обязательно делать небольшие перерывы для отдыха. Кроме того, следует соблюдать несколько простых правил:
делать массаж рук после длительной тяжелой работы;
следить за правильностью питания;
не перенапрягать суставы рук;
не злоупотреблять алкогольными напитками;
ограничить потребление крепкого чая и кофе.
Чтобы своевременно выявить возможное заболевание и не допустить осложнений, следует периодически проходить осмотр у специалистов. Врачи нашей клиники проведут детальный осмотр, при необходимости назначат дополнительные обследования и после определения точного диагноза обязательно дадут дельные рекомендации по лечению недуга.
Локтевой бурсит причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Локтевой бурсит — это болезнь, которая развивается в локте в синовиальной сумке. Может протекать в острой или хронической форме. Выражается в появлении воспалённого участка, уплотнения, которое сопровождается болью, отёками, иногда гнойными процессами тканей. Возникает вследствие микротравм, уменьшении синовиальной жидкости, перенагрузки конечности, патологий суставов и околосуставных элементов. Врачи начинают лечить пациента с заболеванием после осмотра, сдачи анализов и аппаратной диагностики.
Причины локтевого бурсита
Самая распространённая причина болезни — превышение нагрузки на суставы локтя. Обычно так происходит при травмах и ушибах, хронических нарушениях бурсы и синовиальной капсулы, патологиях соседних органов. Наиболее часто встречаются следующие причины:
отсутствие лечения ран, ссадин, переломов и вывихов в зоне внешнего сгиба локтя;
чрезмерные физические или механические нагрузки на больную область;
повреждения анатомического строения суставов;
перегрузка суставов и околосуставных элементов организма;
последствия заболеваний костно-суставной системы нижних конечностей;
воспаления и отёки в суставной капсуле;
кровоизлияния в суставную жидкость;
частая опора на руки на твёрдые поверхности;
болезни кровеносных сосудов и сердца;
расстройства нервных волокон рук;
избыток или недостаток синовиальной жидкости;
воспаления костного мозга;
истончение жировой прослойки;
острые и хронические инфекции, простуды;
увеличенные солевые отложения;
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 10 Февраля 2022 года
Содержание статьи
Симптомы локтевого бурсита
Симптоматика заболевания зависит от стадии развития патологии и особенностей организма. Болезнь указывает не только на нарушения суставной области руки, но также говорит о поражениях других систем органов и тканей.
Характерные признаки бурсита локтевого сустава:
болевой синдром различной интенсивности, частоты, длительности и характера;
ограничение подвижности или боль при движении рукой;
появление кальциевых отложений в области локтя и предплечья;
выраженные отёки, повышение температуры кожи или тела;
образование заметного уплотнения, эластичного на ощупь;
распространение локации болезни на коленные и плечевые суставы;
болезненность локтя при контакте с посторонними предметами;
сопровождающие хронические патологии;
припухлость и покраснение кожи на локте;
изменение цвета и структуры кожи;
увеличение лимфатических узлов;
появление артрозов и артритов;
развитие абсцесса, угрей, флегмон;
общее недомогание.
Стадии развития локтевого бурсита
Патология развивается разными темпами, в зависимости от причины болезни, локации очага поражения и индивидуальных особенностей здоровья пациента. Существует три стадии развития локтевого бурсита:
Острая. Симптоматика проявляется резко и стремительно. Признаки визуально заметны — кожа краснеет, опухает, могут возникнуть плотные узелки, кровеносные микрососуды становятся яркими.
Подострая. Интенсивные болевые ощущения длятся от 1 до 2-3 месяцев. Возможны повышение температуры тела, усталость, слабость, ограничение двигательных функций.
Хроническая. Ноющая боль умеренной интенсивности, которая продолжается более 2-3 месяцев. Характеризуется раздражением и дискомфортом в болезненной области, наличием плотных отёков, стабильной периодичностью симптомов.
Разновидности
Как любой воспалительный процесс в суставах конечностей, бурсит локтя классифицируется по некоторым признакам:
По типу жидкости, которая провоцирует заболевание (это может быть гной, серозная жидкость, геморрагии, фиброзы).
По источнику инфицирования (специфические, неспецифические).
Локтевой бурсит по характеру экссудата
Гнойный. Возникает из-за скопления гнойников, образовавшихся вследствие ранений, ушибов, повреждений целостности микрососудов и кожных покровов, грозит абсцессом.
Серозный. Развивается под воздействием бактериальных инфекций, чаще всего не поражает синовиальную жидкость, если своевременно начать лечебную терапию. При осложнениях накапливает серозные комочки в капсуле сустава.
Фиброзный. Отличается поражением окружающих мягких тканей с возможным образованием рубцов.
Геморрагический. Характеризуется возникновение кровоизлияний в результате нарушения целостности сосудов.
Локтевой бурсит по характеру инфекции
Специфический. Выражается в инфицировании слизистых оболочек, мягких тканей. Часто становится последствием туберкулёза, венерических заболеваний.
Неспецифический. Возникает от стрептококковых инфекционных возбудителей, может быть осложнение
Диагностика
Диагностировать болезнь обычно назначают специалисту, который занимается лечением причины бурсита. Например, специфический вид исследуют венеролог, иммунолог, фтизиатр, неспецифический — ревматолог, вертебролог, невролог. Для определения источника патологии врач проводит осмотр и пальпацию поражённой зоны руки, после чего направляет на лабораторные исследования — анализы крови, мочи, мокроты, пункцию бурсы и синовиальной капсулы.
Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.
Ваш локоть отекает, краснеет и болит? Вероятно, имеет место бурсит локтевого сустава — воспаление внутрисуставных сумок, возникающее в результате микротравм, локальной перегрузки сустава либо являющееся проявлением системных заболеваний. Этот воспалительный процесс считается одним из наиболее распространенных типов бурситов и сопровождается увеличением сустава в размере, краснотой, невозможностью руку сильной боли и отечности локтя.
Чаще всего встречается у профессиональных спортсменов, работников физического труда, а также людей, которые в силу своей профессии вынуждены ежедневно выполнять однообразные действия с опорой на локти. Это преимущественно молодежь и представители среднего возраста, которые работают шахтерами, сантехниками, кровельщиками, водителями и делопроизводителями.
Для постановки диагноза и эффективной борьбы с этим заболеванием в нашем центре «Новый шаг» применяется комплекс диагностических мероприятий, консервативные и хирургические методы лечения. Мы внимательны к каждому пациенту и готовы подобрать индивидуальное лечение, которое позволит вам избавиться от неприятных ощущений и изменить качество жизни уже после первого обращения к нам. Симптомы заболевания
При бурсите локтевого сустава состояние пациента ухудшается незначительно. Отмечается общее недомогание, повышение температуры тела, которая может сохраняться на протяжении нескольких дней. Возможно появление болезненного образования на локте — шишки, которая выглядит эстетически не привлекательно и является упругой наощупь.
Также наблюдаются следующие симптомы:
небольшая припухлость локтя и отек;
покраснение, местное повышение температуры;
умеренная боль, ограничение движений.
В большинстве случаев воспаление проходит без осложнений, лишняя жидкость рассасывается, кожа приобретает естественную окраску, улучшается общее самочувствие. Однако после очередной травмы либо перенапряжения сустава возможно повторение недуга с переходом в хроническую форму. При этом типе бурсита боли могут усиливаться при продолжительной двигательной активности, контакте с рабочим столом. Шишка на локте может быть разной наощупь — упругой, мягкой, твердой Если имеет место нагноение бурсы на фоне хронического либо острого бурсита, характер боли в локте сменяется на дергающие, распирающие ощущения. Локтевой сустав становится горячим и болезненным при пальпации, отечным и гиперемированным. Движения рукой ограничены и даются с большим трудом. Также отмечаются симптомы общей интоксикации: головные боли, высокая температура, слабость, ломота в теле. При распространении воспаления возможно появление свищей, развитие гнойного артрита, абсцесса или остеомиелита.
Запишитесь на приём и получите исчерпывающую консультацию от врача травматолога-ортопеда, врача спортивной медицины Ондар Темира Евгеньевича:
Причины заболевания
Если заглянуть внутрь сустава, то можно увидеть, что выше локтевого отростка находится анатомическое образование с жидкостью, которое по своей форме напоминает мешок. Это бурса, которая служит в качестве амортизатора, снижающего трение между костями, связками, сухожилием и кожей, обеспечивает легкость движений и предупреждает повреждение окружающих тканей. У здорового человека внутри этого образования находится небольшое количество жидкости. При чрезмерных физических нагрузках, микротравмах, ситуация иная: жидкость в бурсе вырабатывается активно, не успевает всасываться и вызывает характерный отек. Туго наполненный мешочек начинает выпячиваться, достигая значительных размеров. Внешне он выглядит как «шишка», которая может болеть и причинять определенные неудобства больному. В случае попадания инфекции в сумочке с жидкостью начинается гнойное воспаление, которое может охватывать соседние ткани и органы.
Среди основных причин начала воспалительного процесса в бурсе выделяют следующие:
неоднократные травмы локтя либо давление на эту область, к примеру, во время выполнения конкретного вида работ;
выполнение однообразных механических движений в силу профессиональной деятельности;
спортивные нагрузки, которые предполагают систематическое сгибание руки в локтевом суставе (тяжелая атлетика, гимнастика, бейсбол) либо падение на эту область (футбол, хоккей, регби);
регулярное опирание локтями на твердое основание, обусловленное наличием хронических заболеваний легких и потребностью увеличить усилие вдоха;
вынужденное сохранение положения тела (чаще всего у пациентов на гемодиализе);
локальное переохлаждение конечности (к примеру, при выполнении работ на открытой складской площадке).
Локализация воспаления может быть различной, в зависимости от особенностей нагрузки. У офисных работников, шахтеров и борцов поражается в основном подкожная локтевая сумка, а у спортсменов — лучелоктевая сумка. При подагре, ревматоидном артрите и прочих заболеваниях воспаление является скорее реакцией на образование солевых отложений в бурсе. Причиной гнойного бурсита является проникновение микробов через имеющиеся повреждения кожи: ссадины, небольшие ранки, гнойнички либо фурункулы. В случае с рожистым воспалением, остеомиелитом, наличием гнойных ран и пролежней, инфекция может быть занесена в бурсу вместе с током лимфы или крови.
Несомненными факторами риска, влияющими на вероятность инфицирования, являются:
сахарный диабет либо наличие иных системных заболеваний;
длительный прием стероидных препаратов;
нарушение обмена веществ и ослабленный иммунитет;
Кроме того, имеет значение, злоупотребляет ли пациент спиртными напитками и табачными изделиями.
Классификация
Наиболее распространенными видами бурсита, как правило, являются асептический, безмикробный, возникающий в результате перегрузки сустава, и септический, сопровождающийся развитием инфекции обсеменения мешочка различными микроорганизмами (в основном бактериями). Асептический бурсит чаще всего возникает в результате:
травм, легких (опирание на локоть) либо чрезмерных, которые приводят к кровоизлиянию в бурсу и развитию воспаления; наличия системных заболеваний, в том числе, сахарного диабета, подагры, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева.
Септический бурсит обычно развивается при попадании бактерий во внутрисуставную сумку. В ряде случаев, это золотистый стафилококк и стрептококк. Инфекции, обусловленные грибами и микобактериями, чаще встречаются у лиц с ослабленным иммунитетом либо аутоиммунными нарушениями.
Также бурсит может классифицироваться, в зависимости от:
локализации (воспаление лучелоктевой, локтевой либо межкостной локтевой сумки); течения (острый, подострый и хронический); характера жидкости (серозный, геморрагический, фибринозный и гнойный).
В зависимости от типа микроорганизмов, попавших в мешочек, выделяют специфические (обусловленные возбудителями специфических инфекций, к примеру, гонококками, микобактериями туберкулеза) и неспецифические (вызванные стрептококком либо стафилококком) воспалительные процессы.
Методы диагностики
Важнейшими диагностическими критериями для установления диагноза являются:
отечность локтя, которая появляется обычно через несколько часов либо дней с момента травмирования сустава. Чаще всего безболезненная, мягкая и теплая наощупь;
пластичность и подвижность сустава;
отсутствие боли в локтевом суставе кроме случаев сгибания, когда происходит сдавливание бурсы.
При обследовании пациента проводится тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр. Кроме того, в комплекс диагностических мероприятий входит:
Лабораторная диагностика. Рекомендуется анализ крови (клинический, биохимический), общий анализ мочи. На основании этих анализов определяется степень активности воспаления (лейкоцитарная формула, уровень белка);
Инструментальная диагностика: пациенту назначается УЗИ либо рентгенография — наиболее важные составляющие исследования, проведение которых позволяет установить, в какой именно сумке возникло воспаление, и можно ли отнести это заболевание к бурситу, поскольку схожую симптоматику можно наблюдать и при других болезнях (к примеру, артрит, разрывы связок, опухолевые заболевания костного и мышечного аппарата);
Иная диагностика. В случае если применяемые мероприятия оказались малоинформативными, пациенту назначается пункция внутрисуставной сумки — процедура, во время которой производится прокол бурсы для забора и исследования жидкости (чаще всего при инфицированном бурсите). Позволяет установить тип микроорганизмов, которые вызвали воспаление в суставной сумке, а также их устойчивость к антибиотикам.
В отдельных случаях, требующих уточнения, выполняется МРТ сустава, в частности, при поражении межкостной и лучелоктевой синовиальных сумок, трудных для диагностирования глубокого расположения. Также может использоваться консультация других специалистов, в том числе, венеролога, фтизиатра, ревматолога (при подозрении на ревматический артрит, подагру, специфический бурсит).
Особенности лечения
Лечение заболевания имеет комплексный характер, и начинается всегда с обеспечения покоя конечности с помощью фиксирующей повязки, ортеза либо лонгета. Это способствует устранению болевого синдрома, уменьшению отека и предотвращению травматизации сустава. Если причиной воспаления является микротравма, обездвиживанию руки обязательно предшествует наложение холодного компресса.
Среди современных способов лечения острого бурсита выделяют следующие:
Внутрисуставные инъекции с ГКС (гидрокортизон, бетаметазон) для минимизации рецидивов заболевания, мгновенного купирования боли и устранения отека. Процедура рекомендована к применению только в медучреждении, поскольку несоблюдения правил антисептической обработки может присоединиться инфекция;
Назначение медикаментозных средств, в том числе, НПВС (аспирин, вольтарен, диклофенак, ибупрофен ) для снятия воспаления и обезболивания, средств с хондропротекторами для регенерации тканей и антибиотиков при воспалении инфекционного характера;
Применение местных средств, которые помогут не только быстрее снять боль, но и приблизить момент восстановления тканей, уменьшить отек и воспаление. Это могут быть рассасывающие компрессы с димексидом, а также мази с противовоспалительными компонентами, коллагеном, глюкозамином и хондроитина сульфатом;
Физиотерапия и лечебная физкультура, за счет которых становится возможным купирование местных симптомов бурсита. Они рекомендованы пациентам при хроническом течении процесса, а также в подостром периоде. Из физиометодик обычно применяется: ультразвук, терапия, УВЧ, микротоки, фонофорез, электрофорез, сухое тепло, парафинотерапия и бальнеотерапия, массаж.
При атрофии или некрозе тканей, сопутствующих хроническому процессу, а также при гнойном воспалении бурсы, применяются хирургические методы лечения (иссечение бурсы под местной анестезией). Они обычно проводятся при отсутствии эффекта в результате применения консервативной терапии в течение месяцев, в том числе, при свищевой форме бурсита. При частых обострениях заболевания все ткани суставной сумки либо ее отдельная часть удаляются без ее вскрытия, после чего накладывается шина и проводится комплексная реабилитация в центре спортивной медицины.
Таким образом, только комплексная терапия в сочетании с широкими возможностями физиотерапевтического кабинета способна дать положительный результат в лечении рассматриваемого заболевания.
Современное оснащение нашего центра позволяет специалистам применять высокоэффективные методики лечения. Сразу после диагностических мероприятий для каждого конкретного случая подбирается оптимальная схема лечения, направленная на восстановление работоспособности и возвращение пациента к активной жизни.
Наши специалисты имеют большой опыт в лечении бурсита локтевого сустава. Уже через несколько недель пациенты забывают о болевых ощущениях, а повторные снимки демонстрируют положительную динамику в 80–90% случаев.
Основными осложнениями острого бурсита являются: гнойный артрит, сепсис, флегмона, образование свищей, остеомиелит, лимфаденит. При развитии гнойного процесса, механотерапия, а также любые физпроцедуры противопоказаны и не проводятся в течение первых трех недель.
Госпитализация рекомендована пациентам, у которых отмечается:
тяжелая инфекция с высокой температурой, абсцессом, для устранения которого требуется немедленное вскрытие и дренирование;
нет положительной динамики после длительного консервативного лечения (обычно направление выписывается после двух месяцев, но может быть выдано раньше, если сохраняется значительный дискомфорт).
Терапия в острой фазе заболевания является более успешной по сравнению с таковой хронической формы. Именно поэтому пациенту не стоит затягивать с посещением клиники и не заниматься самолечением.
Профилактика
Для пациентов с поражением локтевого сустава пока не разработано специфических профилактических мер. Но рекомендовано динамическое наблюдение специалиста после проведения комплексного лечения, которое должно быть предусмотрено не реже одного раза в каждый квартал года.
Также могут быть полезными следующие рекомендации:
При наличии ссадин, царапин и небольших порезов всегда необходимо дезинфицировать эти места с использованием антисептических средств; При появлении малейших болей в локте следует избегать интенсивных физических нагрузок; Желательно перейти на диетическое питание и обеспечить полный покой конечности.
Современный ритм жизни обязывает многих из нас много и активно двигаться, претерпевая необычные физические нагрузки. В результате могут не выдержать даже самые крепкие суставы. Именно поэтому необходимо заранее побеспокоиться о себе и защитить свои суставы, особенно, если профессия подразумевает тяжелый физический труд. Для этих целей могут использоваться специальные повязки и смягчающие средства при опоре на локти. Во время выполнения длительных работ обязательно необходимо делать небольшие перерывы и позволять себе отдыхать.
Спортсменам до тренировки рекомендуется делать «разогревающие» упражнения, способствующие растяжению мышц. В качестве дополнительных упражнений всем пациентам, имеющим проблемы с суставами, рекомендовано плавание, ходьба или бег.
Отек локтевого сустава
Локтевой сустав имеет сложное строение, он образован тремя костями, между которыми расположены три простых сустава. К общей капсуле, образованной костями и суставом, прикрепляются мышцы. Отек локтевого сустава может происходить при воспалительном процессе или травме, при которой повреждаются не только мышцы, но и общая капсула. Отечность может не причинять дискомфорта, однако в большинстве случаев она ограничивает движения и сопровождается другими ярко выраженными симптомами.
Многопрофильная Юсуповская больница, расположенная в Москве, является современным медицинским учреждением, в котором помогают пациентам с различными заболеваниями и нарушениями. При появлении отека локтевого сустава и других признаков патологического процесса следует обратиться к специалисту для выяснения причин. Врач-ревматолог Юсуповской больницы при консультации пациента с данной проблемой рекомендует незамедлительно пройти обследование в современном диагностическом центре.
Отек локтевого сустава: причины
Отечность локтевого сустава наиболее часто появляется после механического повреждения или чрезмерной нагрузки. Кроме этого, отек локтевого сустава может появляться при следующих заболеваниях:
артрит или артроз;
бурсит;
тендиноз;
подагра.
При травме локтевого сустава отечность тканей развивается быстро. При скрытом воспалительном процессе усиление отека происходит безболезненно и медленно. При появлении данного признака следует незамедлительно обратиться к врачу-ревматологу, так как при серьезных травмах может развиться вторичный инфекционный очаг и интенсивная боль. При развитии отека на фоне воспалительных заболеваний рука может деформироваться, что вызывает ограничение подвижности.
Опытные врачи-ревматологи, хирурги, реабилитологи и ЛФК-инструкторы готовы оказать пациентам, обращающимся с данной жалобой, медицинские услуги, соответствующие мировым стандартам. Изучение опыта зарубежных коллег и использование высокоточного оборудования и эффективных препаратов позволяют улучшать качество жизни больных с тяжелыми формами заболеваний.
Симптомы отека локтевого сустава
Отек локтевого сустава, причины которого связаны с механическим повреждением или инфекционным процессом, наиболее часто появляется у детей, которые активно двигаются. Взрослые люди наиболее часто травмируют сустав при резких движениях или чрезмерных физических нагрузках. Данный признак, вне зависимости от причин его появления, может сопровождаться:
болью при движении рукой, которая не позволяет выполнять даже элементарные действия;
посинением кожного покрова;
повышением температуры в пораженной области;
невозможности выполнять сгибательные и разгибательные движения.
При сильных ушибах и воспалении неприятные ощущения могут беспокоить человека в течение длительного периода. При отсутствии лечения отека и сопутствующих признаков может происходить повреждение хрящевой ткани и развитие осложнений. Для предупреждения осложнений и профессионального лечения отека, и сопутствующих патологий необходимо обратиться к врачу-неврологу.
Специалисты Юсуповской больницы оказывают пациентам как первую медицинскую помощь при травмах локтя, сопровождающихся сильной болью и нарастанием отека, а также при инфекционных заболеваниях. Врачи-ревматологи определяют тактику лечения, руководствуясь, состояние пациента, причинами патологических симптомов и объемом поражения тканей. Пациенты Юсуповской больницы изучают с план терапии и стоимостью услуг до начала лечения.
Диагностика отека локтевого сустава в Москве
Появление выраженной боли может не всегда происходить при отеке локтевого сустава, поэтому некоторые пациенты откладывают посещение медицинского учреждения и используют методы народной терапии и проводят самолечение. Неправильное сочетание и использование методов терапии может привести к серьезным последствиям, кроме этого в домашних условиях невозможно провести диагностику и без специальных знаний поставить диагноз.
При выявлении нарушения и постановке диагноза, в Юсуповской больнице проводится комплекс диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови;
магнитно-резонансная томография;
рентгенография;
пункция синовиального мешка.
Если у пациента развивается отек локтевого сустава, причины и лечение взаимосвязаны, поэтому без высокоточных результатов исследований невозможно проводить эффективное лечение. Диагностический центр Юсуповской больницы оснащен европейским оборудованием, позволяющим не только быстро обрабатывать результаты исследований, но и определять даже минимальные нарушения в тканях.
Методы лечения отека локтевого сустава
При отеке локтевого сустава эффективными являются медикаментозные и хирургические методы лечения, которые могут дополняться другими процедурами. Если отек локтевого сустава стремительно развивается после травмы, больному оказывается первая помощь и на данную область накладывается холод.
Медикаментозное лечение воспалительных процессов основывается на использовании нестероидных противовоспалительных препаратов в виде таблеток и мазей. Кроме этого, больному могут назначаться различные группы антибиотиков. Дополнением основной терапии в период ремиссии являются массажи, физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура.
Отек локтевого сустава при гнойном воспалении требует оперативного вмешательства. Специалисты Юсуповской больницы отдают предпочтение мини-инвазивным методикам хирургического лечения, так как после их использования пациент может в минимальные сроки вернуться к активной жизни.
Лечение отека локтевого сустава в Юсуповской больнице
Лечение отека локтевого сустава и сопутствующих патологий в клинике терапии Юсуповской больницы проводится по индивидуальным программам, разработанным коллективом опытных специалистов. При взаимодействии с пациентами врачи-ревматологи выясняют, почему появился отек локтевого сустава, причины сопутствующих патологий и характер поражения тканей.
Междисциплинарное сотрудничество, реализуемое в медицинском учреждении, позволяет выстраивать наиболее эффективные тактики лечения пациентов и использовать инновационные методы. При необходимости первоначальный план лечения может быть дополнен и скорректирован.
Важным преимуществом лечения в Юсуповской больнице являются комфортные условия пребывания пациентов, которые получают не только полный спектр медицинских услуг, но и информационное сопровождение. При стационарном лечении больные размещаются в комфортабельных палатах, в которых имеется необходимое оборудование, предметы интерьера и гигиенические средства.
Система предварительной записи на прием позволяет не только оптимизировать работу медицинского учреждения, но и эффективно спланировать пациентам собственное время. Для записи на консультацию или обследование, свяжитесь с сотрудниками Юсуповской больницы по телефону.
Бурсит локтевого сустава – как проявляется и чем его лечить?
dreamstime.com
Что такое бурсит локтевого сустава?
Бурсит – относительно частое заболевание – представляет собой воспаление синовиальной оболочки суставной сумки (бурсы), покрывающей отросток локтевой кости. Бурса уменьшает трение между суставными поверхностями, сухожилиями мышц и кожей во время движения. Поверхностное расположение бурсы между локтевой костью и кожей по задней поверхности локтя делает ее восприимчивой к воспалению в результате острой или повторяющейся травматизации.[6] От чего появляется бурсит локтевого сустава? Воспаление внутренней оболочки бурсы способствует росту ее проницаемость и экссудат накапливается в суставной сумке, вызывая характерную отечность суставной сумки.[1]
Бурсит может быть:[1]
Асептическим – стерильное воспаление на фоне разных причин.
Септическим – инфекционное воспаление в результате попадания микроорганизмов, чаще всего, бактерий. В 80-90% случаев септический бурсит вызывается золотистым стафилококком или стрептококком.
Гнойный бурсит левого локтевого сустава встречается с такой же частотой, как и правого – факторы, предрасполагающие к развитию инфицированного воспаления суставной сумки включают:[4]
ранее перенесенную патологию сустава;
анатомическую склонность к отеку бурсы;
снижение иммунной защиты, например при приеме глюкокортикоидных гормонов, сахарном диабете, злоупотреблении алкоголем.
Причины бурсита
Бурсит локтевого сустава может возникнуть по ряду причин:[2]
Прямая травма. Сильный удар по кончику локтя может привести к выделению внутрисуставной жидкости и опуханию бурсы.
Длительное давление. Если в течение длительного времени опираться локтем на твердую поверхность, это может вызвать отечность в зоне локтевого сустава. Обычно этот вид бурсита развивается в течение нескольких месяцев.
Инфекция. Если при травме локтя образуется повреждение кожи или колотая рана, внутрь бурсы могут попасть бактерии и вызвать септическое воспаление. При инфицировании происходит образование жидкости, покраснение, отек и боль. Если не проводится своевременное лечение инфицированного бурсита, внутрисуставная жидкость может превратиться в гной. Иногда бурса может инфицироваться без видимого повреждения кожи.
Сопутствующие заболевания. Определенные болезни, такие как ревматоидный артрит и подагра, связаны с множественным поражением суставов и бурситом локтя.
— при выполнении повторяющихся монотонных механических действий, которые характерны для озеленителей, дальнобойщиков, инженеров-механиков, при сантехнических и кровельных работах, а также письме и у лиц, деятельность которых связана с делопроизводством; — у спортсменов, чьи нагрузки включают повторяющиеся движения, такие как метание или сгибание локтя (бейсболисты, гимнасты, тяжелоатлеты), или падение (футболисты и хоккеисты); — среди больных хронической легочной патологией, которые часто опираются локтями на твердую поверхность для облегчения вдоха; — у пациентов на гемодиализе (положение руки при проведении процедуры может способствовать длительному давлению на сустав).
Серозный бурсит локтевого сустава, причины которого установить не удалось, называется идиопатическим – этот вариант воспаления, вместе с травматическим, являются наиболее распространенными формами.[3]
Острый бурсит может быть следствием чрезмерных физических упражнений или перенапряжения и обычно сопровождается накоплением жидкости в бурсальной сумке.[3] Хронический бурсит развивается после предыдущих обострений или повторной травмы. Стенка бурсальной сумки утолщается, что сопровождается разрастанием синовиальной выстилки – могут развиваться спайки и отложения кальция, что усугубляет боль и ограничение подвижности в суставе.[3]
Симптомы бурсита
Клиника бурсита включает следующие проявления:
Припухлость. Первым симптомом бурсита локтевого сустава часто является отек. “Шишка” в задней части локтя обычно очень четко отграничена от остальной части сустава – выглядит как гусиное яйцо.[6] Отек может стать достаточно большим и ограничить движение локтя.[2]
Боль. По мере того как припухлость увеличивается бурса начинает растягиваться и болеть. Болевой синдром часто усиливается при прямом надавливании на область сустава или при сгибании локтя.[2]
Покраснение и тепло на ощупь. Если бурса инфицирована, кожа становится красной и теплой.[2]
Ограничение движений. Диапазон движений в локтевом суставе обычно не ограничен, но иногда максимальное сгибание локтя может ограничиваться из-за боли или, в хронических случаях, из-за утолщения бурсальной сумки; уменьшенный диапазон движений может мешать выполнению основных повседневных движений, таких как одевание, купание и косметический уход.[6]
Хронический бурсит может длиться несколько месяцев и часто рецидивировать. Приступы боли и ограничения движений длятся от нескольких дней до нескольких недель. Если имеет место длительное ограничение подвижности в суставе может развиться атрофия мышц локтевой группы.[3]
При наличии отека или признаках воспаления локтевой бурсы говорят о поверхностном бурсите. Глубокий бурсит проявляется необъяснимой болью, усиливающейся при движении.[3]
Диагностика локтевого бурсита
Методы диагностики бурсита включают:
Клиническая оценка симптомов и осмотр – основа начальной диагностики бурсита.[3]
Рентгенография локтевого сустава проводится, чтобы исключить перелом или присутствие инородного тела. На простых рентгеновских снимках также можно обнаружить кальцификаты – отложения солей кальция при хронических заболеваниях.[7]
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет визуализировать суставную сумку локтя с утолщением стенок и внутрисуставной воспалительной жидкостью.[4]
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится для подтверждения диагноза или исключения других вариантов.[3]
Пункция суставной сумки с аспирацией содержимого в случае наличия жидкости в полости сустава.[3]
Лабораторные тесты: общий клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, уровень С-реактивного белка и ревматологические пробы позволяют оценить степень выраженности воспалительного процесса.[1]
К какому врачу обратиться?
Как правило, первый врач, к которому обращаются с бурситом локтевого сустава – это ортопед-травматолог или терапевт, который назначит первичное обследование и направит к узким специалистам.
Консультация ревматолога необходима, если клинические данные соответствуют воспалительной артропатии – при ревматоидном, подагрическом или псориатическом артрите.[6]
Лечение у хирурга-ортопеда потребуется, если вместе с бурситом имеет место суставная трещина, нужно иссечение сумки сустава или дренаж при септическом воспалении.[6]
Показания к госпитализации в стационар:[1]
Септический бурсит с тяжелой инфекцией, что проявляется: лихорадкой, гнойным абсцессом в области сустава, который требует вскрытия и удаления воспалительной жидкости.
Периодически повторяющиеся обострения септического бурсита.
Асептический бурсит, консервативное лечение которого не дает положительного эффекта через 2 месяца от начала терапии.
Основные методы лечения
Консервативное лечение бурсита локтевого сустава
В остром периоде (2-5 дней) применяют холод на заднюю поверхность локтя по 15-20 минут несколько раз в день.[6]
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают боль и воспаление при бурсите локтевого отростка, но их приема лучше избегать, если при аспирации сустава выявлен геморрагический бурсит – скопление крови.[6]
Антибиотикотерапия применяется в случае септического бурсита.[1] При подозрении на бактериальную инфекцию вначале назначают антибиотики, эффективные против золотистого стафилококка. Последующий выбор препарата определяется результатами посева. Инфицированный бурсит иногда требует дренирования или внутрисуставного введения антибактериальных препаратов.[3]
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов
Кортикостероиды нельзя вводить при подозрении на инфицирование.[6]
Физиотерапия
Массаж
Ультразвук
Атермический лазер – «холодный лазер»
Ионофорез и фонофорез
Электростимуляция[6]
Хирургическое лечение
Оперативное лечение применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2 месяцев или в случае образования свища.[1] Наиболее успешным считается эндоскопическое иссечение бурсальной сумки – метод является эффективной альтернативой открытому разрезу как при асептических, так и при септических воспалениях.[6]
При выполнении оперативного лечения бурсита и назначении обездвиживания локтевого сустава в течение 10-14 дней существует дополнительная рекомендация по проведению суставной механотерапии.[1]
Осложнения, прогноз и профилактика
Последствия бурсита локтевого сустава в большинстве случаев не приводят к серьезным ограничениям подвижности. При отсутствии инфекции бурсит хорошо поддается лечению за 1-2 аспирации (с инъекцией кортикостероидов или без) в сочетании с дополнительной системной противовоспалительной терапией таблетками НПВП.[6]
Однако, у некоторых пациентов может возникнуть рецидив, при котором даже относительно небольшой отек вызывает новое скопление экссудата в локтевом суставе.[6]
Локтевой бурсит
Локтевой бурсит – это воспаление поверхностной слизистой сумки локтевого отростка. Иначе он называется «локоть шахтёра» или «локоть ученика». Он может быть инфицированным и асептическим, острым и хроническим.
В области локтевого сустава расположены три слизистые сумки: одна поверхностная сумка – в области локтевого отростка, другая – между сухожилием трехглавой мышцы и задним отделом суставной капсулы и третья (внутрисухожильная) располагается в толще сухожилий m. Triceps.
У детей до 7 лет слизистой сумки ещё нет, она появляется в 7-10 лет и часто бывает односторонней (на доминирующей руке). Затем происходит увеличение её в размерах по мере роста человека. В норме передняя стенка сумки плотно связана с костью, но уже после первого воспаления она может отделиться от кости и оставаться отделённой в дальнейшем.
Классификация бурсита
По локализации: подкожной локтевой, лучелоктевой, межкостной локтевой сумки.
По течению: острые, подострые, хронические.
По характеру воспалительной жидкости: серозные, геморрагические, фибринозные, гнойные.
«Септический» бурсит встречается в 1/3 случаев локтевого бурсита. В 10% инфицирование связано с введением стероидов.
Причины развития бурсита
Нередко причиной локтевого бурсита служит первичная травма при падении. Некоторые пациенты отмечают эпизоды длительной компрессии этой области при занятиях за письменным столом или связанные с особенностями труда (шахтёры в забое). При ревматоидном артрите, подагре бурсит развивается как реакция на отложение солей в синовиальной сумке.
Инфицирование возможно при заносе микробов через ранку, ссадину, гнойничок, фурункул в области локтя.
Симптомы бурсита
Клиника острого бурсита достаточно выражена: в области локтевого отростка располагается опухолевидное образование, которое иногда может достигать размера крупного грецкого ореха.
Движения в суставе обычно не сильно ограничены. При максимальном сгибании больной ощущает определённый дискомфорт. При отсутствии воспаления кожа над ним не изменена, но даже при отсутствии выраженного воспаления создаётся впечатление о некотором местном повышении кожной температуры.
При нагноении слизистой сумки признаки воспаления выражены очень чётко: яркая гиперемия, болезненность при пальпации, выраженный отёк, распространяющийся на предплечье, в редких случаях могут быть признаки распространения инфекции по лимфатических сосудам с развитием подмышечного лимфаденита.
При пальпации минимальная болезненность, определяется тестоватая консистенция или флюктуация. В последующем возможны два исхода: выздоровление или переход острого бурсита в хронический.
Хронический бурсит локтевого сустава может быть, как исходом острого процесса, так и развиваться первично, без предшествующего острого воспаления. В первом случае воспалительные явления постепенно снижаются, кожа приобретает нормальную окраску, температура нормализуется. Боли уменьшаются, но беспокоят при физической нагрузке. Ограничение (незначительное) объёма движений сохранено.
Хронический бурсит проявляется в утолщении стенок сумки, образовании грануляций, перегородок, ворсинок. Нередко пальпаторно обнаруживаются плотные узелки, состоящие из фибрина.
При малейшей травме этой области присоединяется геморрагический компонент, являющийся провоцирующей причиной для обострения или инфицирования.
При хроническом бурсите может выявляться костная шпора – остеофит в области верхушки локтевого отростка, которая может служить как механической причиной, поддерживающей воспаление, так и результатом этого воспаления. Инфицирование может происходить через ранку, ссадину или при дерматите. Встречаются разные формы остеофита.
Диагностика бурсита
Подозрение на неспецифический и специфический бурсит является показаниям для пункции бурсы с последующим исследованием пунктата. При пункции в подавляющем большинстве острых случаев удаётся получить вязкую жидкость с геморрагическим компонентом.
При микроскопическом исследовании её обнаруживается высокий процент (до 80%) моноцитов и небольшое число лейкоцитов и эритроцитов. При гнойных процессах определяется чувствительность выделенных возбудителей инфекции к антибиотикам.
При специфическом воспалении выполняются специальные серологические и бактериологические исследования. При подозрении на специфический бурсит пациента направляют на консультацию к венерологу или фтизиатру.
При подозрении на подагру назначают консультацию ревматолога.
В сомнительных случаях выполняют МРТ суставов.
Лечение локтевого бурсита
Лечение острого бурсита: на локтевой сустав накладывают тугую повязку, выписывают противовоспалительные препараты, рекомендуют покой и прикладывание холода к пораженной области. В отдельных случаях выполняют пункцию синовиальной сумки.
Применяется пункция с удалением содержимого, промыванием полости антисептиками, и введением 1 мл гордокса или 20 ед. пролонгированных кортикостероидов. Введение таких гормональных препаратов, как депо-медрол, кеналог при первичной пункции является перспективным.
После пункции на 48 часов накладывается давя щая повязка. Иногда эту процедуру повторяют 2-3 раза. При первом посещении можно повременить с производством пункции и наложить компресс с водорастворимой мазью, осмотр больного производиться через день.
Во многих случаях при повторном осмотре все проявления острого неинфицированного бурсита исчезают.
При развитии хронического бурсита могут возникать показания к оперативному лечению. Операция заключается в тщательном иссечении слизистой сумки.
При гнойном бурсите лечение проводится в поликлинике или в условиях хирургического стационара. При инфицированном бурсите после эвакуации гноевидной жидкости, которая при посеве даёт рост патогенной флоры (в 94% случаев – staphylococcus aureus), а при микроскопии – преобладание полиморфно-клеточных лейкоцитов, полость сумки многократно промывают антисептиками и раствором антибиотиков, а перед извлечением иглы полость дополнительно вводят 1 г полусинтетических пенициллинов.
При выраженном отёке и гиперемии с повышением температуры и, тем более, при целлюлите и регионарном лимфадените назначают парентеральный курс антибактериальной терапии в течение 1 недели.
После пункции сустав контролируют на следующий день и при необходимости процедуру повторяют до ликвидации признаков воспаления. Последнее время с успехом пользуются компрессами с водорастворимыми мазями (левасин, левомиколь, диоксиколь), меняя повязки 2 раза в сутки.
При инфицированном (гнойном) бурсите в комплекс лечения во всех случаях включается иммобилизация сустава (задняя лонгета, шины на велькро).
Стремительное развитие артроскопии привело к применению артроскопической бурсэктомии. Хорошо выполненная артроскопическая бурсэктомия более эффективна и безопасна, чем открытое вмешательство. При такой операции проводится иссечение локтевой сумки, а затем для иммобилизации сустава накладывается шина.
В период восстановления в локте формируется новая синовиальная сумка. Сегодня бурсэктомия проводится амбулаторно либо во врачебном кабинете. Однако, если пациент страдает от диабета, тогда врач рекомендует госпитализацию независимо от вида оперативного вмешательства.
При обнаружении кристаллов мочевой кислоты возможно назначение таких противоподагрических препаратов, как аллопуринол, артрикор, колхицин.
Ольга Савельева — консультант по здоровому образу жизни и профилактике заболеваний. Она специализируется на питании, режиме дня и восстановлении энергии организма. В своих материалах помогает читателям выстраивать привычки, ведущие к крепкому здоровью.
