Эпизиотомия. Что такое эпизиотомия и зачем ее делают.

Эпизиотомия в родах: когда это на самом деле необходимо

Многие будущие мамы, готовясь к родам, опасаются, что им придется пережить эпизиотомию (разрез промежности). «Летидор» спросил у специалистов, зачем делают такой разрез, как заживает шов и как подготовить промежность к родам, чтобы избежать этой процедуры. У экспертов нет единого мнения.

Ирина Мартиросова, врач акушер-гинеколог и эксперт Центра молекулярной диагностики CMD:

Эпизиотомия и перинеотомия — это рассечение промежности для расширения родовых путей. Промежность рассекают скальпелем или ножницами либо по срединной линии (перинеотомия), либо по бокам от нее (эпизиотомия), в зависимости от анатомических особенностей женщины.

Процедура проводится во время родов в следующих случаях:

профилактика родовой травмы ребенка,

профилактика растяжения тазового дна.

Решение о необходимости проведения манипуляции принимает акушер-гинеколог, который ведет роды, в зависимости от их течения.

Процедура может выполняться после местной или спинномозговой анестезии. Однако нередки случаи проведения манипуляции и без обезболивания — сильное растяжение тканей промежности на какое-то время снижает чувствительность женщины.

После рождения ребенка накладывается несколько швов из специальных рассасывающихся нитей, которые не требуют дальнейшей явки к врачу.

Для профилактики, чтобы избежать необходимости рассекать промежность, акушеры рекомендуют выполнять специальные упражнения. Они помогут постепенно повысить эластичность тканей. Хорошо также помогает регулярный массаж этой области. Помимо этого следует научиться различным способам дыхания во время родов, которые помогут расслабиться в наиболее пиковые моменты.

Болевые ощущения от разрезов проходят в первые недели после родов, хотя некоторые неприятные ощущения в области шва могут беспокоить и дольше. Для быстрого заживления и профилактики инфицирования следует соблюдать повышенные правила личной гигиены.

Дмитрий Логинов, акушер-гинеколог, медицинская клиника DoktorRu:

Прежде всего, сразу успокою читательниц: если роды проходят без осложнений, то разрез промежности (эпизиотомия) не нужен.

Долгое время считалось, что данная манипуляция помогает предотвратить разрыв тканей промежности в родах и кислородное голодание ребенка.

Однако теперь достоверно установлено, что эта болезненная процедура не оказывает помощи ребенку, а более чем в половине случаев разрез переходит в разрыв, часто возникают осложнения — как ближайшие (ухудшение чувствительности в области промежности, дискомфорт и болезненность при половой жизни, недержание мочи), так и отдаленные (частые нарушения микрофлоры влагалища, выпадение матки и влагалища).

Поэтому проводить эпизиотомию следует только при наличии строгих показаний: дистоция (застревание) плечиков и непосредственная угроза разрыва промежности. При этом перед проведением процедуры обязательно проводится обезболивание промежности.

Если всё же эпизиотомии избежать не удалось, обязательно обратите внимание, не ухудшилась ли чувствительность области промежности, не стало ли влагалище менее эластичным. В этом случае следует обязательно обратиться к гинекологу. Также восстановлению тканей половых органов после родов способствуют упражнения Кегеля.

Шарена Бакашвили, акушер-гинеколог:

Сегодня эпизиотомия делается в каждом родильном доме. Мнения о пользе и необходимости противоречивы. Она должна производиться строго по показаниям. Например, угроза разрыва промежности, угроза гипоксии или асфиксии плода, роды в тазовом предлежании плода, при наложении акушерских щипцов. При преждевременных родах также производят разрез промежности для профилактики травмы шейного отдела позвоночника незрелого плода.

Физиологические роды предусматривают ведение с защитой промежности. Но в случае ригидной промежности, предположительно крупного плода, появления признаков страдания плода делается разрез. Считается, что разрывы ушить сложнее и они заживают хуже, чем разрезы. Заранее это запланировать или предусмотреть нельзя. В родах может сложиться не та ситуация, которую планировали. Разрез производится под местным обезболиванием, чаще лидокаином. Заживление происходит быстро при условии отсутствия воспалительных процессов влагалища и соблюдения гигиены.

Дискомфорт этот период доставляет по многим параметрам. В первое время отмечается боль, отек промежности, жжение при каждом мочеиспускании, сложности дефекации, тяжело сидеть. Но это недолго.

Эпизиотомия и «акушерская совесть»

Эпизиотомия – разрез промежности, в разных акушерских школах может называться так же перинеотомия. В настоящее время «серединно-латеральную эпизиотомию», делают вбок и вправо, чтобы меньше было проблем с иннервацией промежности и, если разрез продлится дальше, то не было бы больших проблем. Разрез вбок ещё уменьшает повреждения, возможные при разрыве важного сухожильного центра промежности. Это может привести к элементам опущений, зиянию половой щели и дисбактериозу во влагалище. Все акушеры больше всего боятся разрывов вниз к анусу с повреждением анального сфинктера. Он ведет к инвалидизации, недержанию стула, свищам. Бывает это, к счастью, чрезвычайно редко. Но, «обжегшись на молоке, дуешь на воду».

Промежность с рубцом должна, в общем случае, тянуться хуже, но часто при повторных родах она не травмируется. Один раз с трудом надутый воздушный шарик впоследствии надувается легко. Тут ещё важно, как себя ведет в родах роженица с опытом. При каждых следующих родах после эпизиотомии, вероятность разрыва сильно уменьшается.

При первых родах разрыв может начинаться от девственной плевы, которая не разорвалась при начале половой жизни. У спортивных женщин при первом половом акте иногда вообще она не рвется, а растягивается. И кровянистых выделений почти нет. Тогда при первых родах небольшой разрыв точно будет, это не зависит ни от роженицы, ни от акушерки.

Иногда даже опытная акушерка при врезывании головки, не может предсказать – будет разрыв или нет. Бывает, что, даже когда головка родилась без проблем, промежность рвется при повороте плечиков или когда ручка идёт впереди. Часто непонятно, что оптимальнее – чуть-чуть порваться вниз или «стандартный» разрез вправо. Это, в каком-то смысле, лотерея, как для роженицы, так для акушерки и врача.

По нашим данным за 6 лет (2014-2019):

Всего родов	Эпизиотомия, %	Разрывы промежности, %	Всего повреждений, %
1 роды	918	35,7	17,4	53,1
2 роды	632	12,8	24,2	37,0
3 роды	240	8,3	17,5	25,8
4 и более	71	4,2	15,4	19,6

Возможные показания к эпизиотомии:

• При преждевременных родах эпизиотомия значимо уменьшает риски внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.
• При некоторых нарушениях зрения окулисты рекомендуют эпизиотомию. Она может уменьшить внутриглазное давление и нагрузку на глазное дно. К счастью, возможно родить малыша на длинном выдохе без эпизиотомии, особенно повторнородящими. Это требует подготовки и хорошего контакта с персоналом.
• Когда характерно белеет кожа промежности – это означает, что разрыв уже начался.

Когда лучше не делать эпизиотомию при родах?

• При варикозной болезни и расширении вен промежности разрыв будет сопровождаться меньшей кровопотерей, чем разрез и лучше заживать.
• Если у роженицы панический страх эпизиотомии, и она это озвучила дважды – в начале родов и повторно за несколько минут до рождения ребенка.
• При генетической склонности к образованию келоидных рубцов.

Вероятность разрыва промежности зависит и от положения роженицы в момент рождения ребенка. При родах на четвереньках нагрузка на промежность меньше, но выше риски повреждения малых половых губ. А при родах на корточках риск разрыва промежности наибольший. Акушерка может попытаться предотвратить разрывы с помощью ручных манипуляций, сдерживая продвижение головки, но иногда это не очень полезно для малыша.

Ниже приведены данные повреждений в зависимости от положения роженицы за период 2014-2019 годы.

Всего родов	Эпизиотомия, %	Разрывы промежности, %	Всего повреждений, %
Бок	696	11,4	15,4	2,8
Спина	948	31,6	22,7	54,3
Корточки	67	11,9	25,3	37,2
Четвереньки	90	2,2	20,0	22,2
Кровать Рахманова	57	73,6	12,2	85,8
Стоя	3	0	33,3	33,3

Профилактика разрывов заключается в нормализации микробиоты влагалища к родам, в некоторых упражнениях на растяжку и на расслабление. Массаж промежности с маслом статистически не уменьшает риски разрывов и больше является психо-профилактикой.

Знаменитый немецкий врач Эрнст Бумм, издавший в 1902 году огромный учебник «Руководство к изучению акушерства», писал: «Мне часто представлялось трудным решение вопроса не получился ли бы лучший результат, при дальнейшем выжидании и изгнании силами природы. С другой стороны, всегда встретятся случаи, в коих надежды, возлагаемые на выжидание, не оправдываются и тогда является раскаяние, что своевременно не приступили …. ».

К счастью, «это место» обладает эволюционно сформированными мощными способностями к регенерации. Главное – гигиенический уход как за разрывом, так и за разрезом. При правильном восстановлении современными шовными материалами, лечебной гимнастике, нормализации стула, заживление после эпизиотомии происходит быстро, промежность восстанавливается хорошо.

Автор: Лидия Шендерова, акушерка. Центр семейных родов «Радуга», Санкт-Петербург.

Восстановление после эпизиотомии

Сегодня мы поговорим об эпизиотомии – этапе родовспоможения, при котором делается срединный надрез входа во влагалище длиной от 1 до 3 сантиметров. Существует немало мифов об эпизиотомии, существуют ее противники и сторонники, однако, сегодня эпизиотомия проводится довольно часто. Поэтому мы встретились с известным хирургом, к.м.н. – Сарваром Казимовичем Бакирхановым, и узнали у него, как выполняется эпизиотомия, всегда ли она необходима и о том, как избежать неприятных последствий этой манипуляции и что делать, если эти последствия все-таки наступили.

Сарвар Казимович, в каких случаях применяется эпизиотомия?

Эпизиотомия – это этап родовспоможения – иссечение промежности при родах естественным путем. Она необходима, если размер головки плода значительно больше, чем максимальное растяжение преддверия влагалища. Поскольку у тканей есть предел растяжения – важно не допустить самопроизвольных разрывов в непредсказуемых направлениях. Именно на предотвращение разрывов направлена эпизиотомия. Обычно она делается в нижнем синусе входа во влагалище. Сразу же после родов накладываются швы.

Почему иногда возникают осложнения при заживлении рубцов после эпизиотомии?

Как будет формироваться рубец, насколько быстро и без осложнений он заживет, зависит только от того, насколько молодая мама соблюдает все рекомендации, которые дают врачи. Если правильно ухаживать за рубцами и следовать рекомендациям врача – все заживет хорошо. Но, к сожалению, в этот период многим мамам не до этого. И бывает, что швы расходятся, рубцы полностью не формируются, происходит расхождение краев ран, что приводит к деформации промежности. Все это может сопровождаться бытовым и сексуальным дискомфортом. Чаще всего женщины обращаются к хирургу именно из-за бытового дискомфорта. Сейчас образ жизни меняется – мы ходим в бассейны, очень популярна йога – и деформированная промежность начинает доставлять неудобства: во влагалище попадает воздух, издает неприятные звуки, и, самое главное, влагалище становится более доступным для инфекций.

Иногда неприятные ощущения сопровождаются также воспалительными явлениями – и это уже является медицинским показанием для коррекции.

Как можно избавиться от всех этих неприятных ощущений?

Пластика влагалища – это сложная операция с длительной реабилитацией?

Это зависит от исходного состояния – то есть от того, насколько деформирована промежность. Если степень деформации значительная – особенно, если это было боковое сечение, рубец идет глубоко, он грубый – тогда происходит значительное изменение геометрии входа влагалища. В этом случае проводится довольно объемная пластика, с укреплением мышц, с укреплением задней стенки. И тут требуется очень жесткое выполнение указаний врача в послеоперационном периоде: исключение подъема тяжестей, ограничение половой жизни до 1,5 месяцев и ограничение сидячего положения до 7 дней. Соблюдения этих рекомендаций вполне достаточно, чтобы все зажило хорошо, сформировался нежный, адекватный рубец.

В более простых коррекциях требования могут быть минимальными – сидячее положение ограничивается на 7 дней (вне зависимости от тяжести случая), ограничение половой жизни до 3 недель. И такая малая пластика может проводиться под общей, а в большинстве своем – под местной анестезией.

Все зависит от исходного состояния: насколько приходится корректировать, «поднимать» промежность. Именно низкая промежность за счет эпизиотомии доставляет существенный дискомфорт – когда вход во влагалище (или нижний синус входа во влагалище) расположен близко с анальным отверстием – поэтому надо промежность приподнять, чтобы это было вектором, направляющим вход во влагалище. В этом случае нужно исключить все упражнения, которые направлены на натяжение в этой зоне: посадка на корточки, шпагаты, велотренажеры, и, тем более, общественные бассейны.

В какой срок начинают проявляться негативные последствия эпизиотомии, если они все же есть?

Они проявляются практически сразу, но в первые 3 месяца формируется рубец. Поэтому до 3 месяцев не стоит проводить коррекцию ни в коем случае. Желательно даже понаблюдаться до 6 месяцев – потому что рубец может сформироваться, закрыться, и этого будет достаточно. Очень часто бывает, что пациентки приходят через полмесяца-месяц после родов и жалуются на дискомфорт. Тогда мы их успокаиваем, просим придти через 3-6 месяцев. В большинстве случаев промежность приходит в норму, но бывает, что картина практически не меняется. Но есть шанс, что можно избежать операции – примерно 50 на 50. Поэтому нужно подождать, когда рубец окончательно сформируется и время изменит геометрию промежности в лучшую сторону.

Можно ли как-то предугадать, заранее определить, что женщине необходима эпизиотомия? Или это решает акушер-гинеколог в процессе родов?

Решение принимается только в процессе родов. Конечно, акушер-гинекологи стараются, по возможности избежать эпизиотомии. Но, в любом случае, женщине в этот момент не должно быть главным, как будет выглядеть промежность – главное, чтобы ребенок родился здоровым. Потому что роды – это такой магический процесс, и природа закладывает в этот период колоссальные возможности, для первичного, адекватного заживления. Стимуляция регенеративных ресурсов женщины настолько сильная, что и стенки влагалища, и вход во влагалище, и раны, которые остаются после эпизиотомии или после внутренних разрывов стенок влагалища заживают очень хорошо. Это заложено природой, которая таким образом защищает роженицу. Но, к сожалению, не всегда эти счастливые минуты материнства проходят без следа. Бывает, что за одни роды промежность, и каркас малого таза расшатывается настолько, что без хирургии не обойтись. А иногда двое, трое родов – и все восстанавливается идеально.

Так что же все-таки опаснее для молодой мамочки – эпизиотомия или разрывы?

Тут дело обстоит так. Эпизиотомия – она предсказуема, потому что делается врачом. А самопроизвольные разрывы, которые могут произойти без эпизиотомии – непредсказуемы, спонтанны, они могут произойти где угодно и могут быть любой глубины. Эпизиотомия для родов наиболее физиологична. Потому что врач рассчитывает длину разреза, он зашивает так, как нужно, и если мама соблюдает все рекомендации по восстановлению после эпизиотомии– то все пройдет хорошо.

А если, все-таки, реабилитация после эпизиотомии прошла не очень хорошо, и была сделана коррекция – как это повлияет на последующие роды?

Абсолютно никак не повлияет, можно спокойно рожать естественным путем. Бывает, что в первых родах была эпизиотомия с последующей коррекцией, а во вторых родах уже этого не происходит. Все зависит от размера плода, степени растяжения тканей – тут есть несколько моментов, которые сливаются в один процесс. И на самом деле, что бы ни произошло при родах: главное – довериться врачу: если он сказал, что надо делать эпизиотомию – значит надо. И все последствия (если они будут) можно предотвратить – промежность и малый таз можно «собрать» так, как было в девичестве. Поэтому, пусть девушки не беспокоятся, технологии восстановления промежности есть и активно применяются. И во главе угла, конечно же, должен стоять процесс родов, дитя и здоровье мамочки – это очень важно. И, конечно же, соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Эпизиотомия

В процессе родов головка ребенка вытягивает промежность вперед, сопротивление которой при этом увеличивает нагрузку на позвоночник (шейный отдел) малыша. Травмирование данного отдела (ввиду его повышенной уязвимости) может вызывать различные негативные последствия: нарушение осанки, нарушение работы мышц конечностей, остеохондроз. С целью предотвращения этих и других не менее серьезных последствий применяется эпизиотомия.

Эпизиотомия представляет собой хирургическое рассечение тканей промежности женщины во время родов. Прибегают к эпизиотомии в 30-60% родов.

Классификация эпизиотомии

Выделяют три основных вида эпизиотомии:

• Срединно-латеральной эпизиотомия представляет собой рассечение тканей промежности под углом 45°. При необходимости разрез можно продлить, так как опасности задеть анус нет.
• Латеральная эпизиотомия представляет собой рассечение промежности под углом 45°, однако на 2 см выше разреза, который применяется при срединно-латеральной эпизиотомии. Этот вид эпизиотомии в настоящее время практически не применяется, так как шов после нее заживает плохо и длительно.
• Перинеотомия представляет собой рассечение тканей промежности по срединной линии (от спайки больших половых губ сзади в направлении ануса, не доходя до него). Преимуществом данной разновидности эпизиотомии является более быстрое заживление швов. Недостаток – разрыв надреза тканей промежности до прямой кишки, что возникает при осложнении родов.

Причины разрывов промежности

• Развитая мускулатура промежности (женщины, занимающиеся профессиональным спортом);
• Возраст женщины превышает 35 лет, в особенности, если это первые роды (это связано со снижением эластичности тканей);
• «Высокая промежность» (ситуация, когда расстояние между входным отделом влагалища и задним проходом превышает 7-8 см);
• Наличие отека тканей промежности, который может возникать при слабой родовой деятельности, а также при длительных потугах;
• Грубые рубцы на промежности после оперативных вмешательств и предыдущих родов;
• Быстрые (стремительные) роды;
• Неадекватное поведение роженицы в процессе родов (особенно в период изгнания плода);
• Недостаточная защита промежности при выведении плечиков и головки ребенка (прием, применяемый акушером);
• Сильные, преждевременные потуги в момент, когда схватку необходимо продышать (момент выведения плечиков и головки плода);
• Воспалительный процесс, локализующийся во влагалище.

Виды разрывов промежности:

• Внешние (возникают на выходе из влагалища);
• Внутренние (возникают внутри влагалища и на шейке матки).

Степени разрыва промежности:

• I степень проявляется нарушением задней спайки влагалища и ее стенки. Мышцы промежности при этом остаются неповрежденными;
• II степень: проявляется нарушением кожи промежности, а также стенки влагалища и мышцы ануса, вплоть до сфинктера кишки прямой;
• III степень: включает разрыв II степени и разрыв сфинктера прямой кишки (иногда в процесс может вовлекаться и стенка прямой кишки).
• Быстрые (или стремительные) роды;
• Неправильное вставление головки плода в малый таз роженицы;
• В случае если ожидается рождение плода крупных размеров;
• В случае неправильного предлежания плода;
• Воспалительный процесс, локализующийся в половых органах матери, вследствие чего ткани промежности разрыхляются;
• При необходимости быстрого и бережного извлечения плода;
• В случае, когда роженице категорически противопоказано тужиться (при миопии (близорукости) тяжелой степени;
• При наличии у роженицы анатомических особенностей в строении родовых путей (на матке имеются постоперационные или послеродовые рубцы, ткани половых органов неэластичны), что препятствует нормальному прохождению плода по ним;
• При наложении акушерских щипцов (данная процедура применяется сегодня очень редко);
• Инфантильность половых органов роженицы;
• При использовании вакуум-экстракция плода;
• Первородящие женщины;
• В случае обнаружения у женщины заболеваний, при которых есть необходимость ускорить течение родов и облегчить потуги;
• Угроза разрыва промежности, признаками которого являются:

Показания к проведению эпизиотомии

• Сильное растяжение тканей промежности;
• Истончение тканей промежности;
• Появление трещин в области промежности;
• Побледнение кожи в центре промежности.
• Пожилые первородящие женщины;
• Преждевременные роды.

Цель проведения эпизиотомии

• Профилактика гипоксии плода во время родов (затянувшихся);
• Уменьшение сопротивления тканей промежности частям тела плода;
• Снижение риска получения ребенком родовой травмы;
• Ускорение процесса родов (тяжелое состояние матери, гипоксия плода);
• Предотвращение травматизации мягких тканей женщины во время родов (разрыва тканей промежности, влагалища, слизистой шейки матки, а также прямой кишки и др.), так как резаная рана срастается быстрее рваной, края которой, к тому же травмированы и пропитаны кровью;
• Облегчение течения родов.

Техника проведения эпизиотомии

Для проведения эпизиотомии применяется местное обезболивание, к нему относятся:

• Инфильтрационная (с применением раствора новокаина, более популярны ропивакаин, бупивакаин и другие);
• Пудендальную анестезия (с применением раствора новокаина);

Также используется внутривенное введение анестетиков (например, фентанил).

При использовании в родах эпидуральной анестезии, увеличивают дозу анестетика.

Возможно проведение эпизиотомии без анестезии, что связано с возникновением, вследствие сдавления тканей промежности, их ишемии, что приводит к значительному снижению или полной утрате чувствительности данной области.

Разрез тканей промежности выполняют на высоте потуги, в момент, когда головка ребенка максимально растягивает ткани кольца вульвы. Предварительно обработав кожу промежности и наружных половых органов 1 % йодонатом, приступают к операции. Эпизиотомию, как правило, выполняет врач-акушер, крайне редко акушерка (в экстримальных условиях, если врача нет). Вне потуги между стенкой влагалища и головой ребенка врач вводит один-два пальца, после чего, под контролем введенных ранее пальцев он вводит браншу стерильных ножниц или скальпель на расстояние, которое соответствует длине предполагаемого разреза. Дождавшись потуги, на ее высоте врач делает латеральный разрез. Придерживая головку ребенка, акушерка предотвращает быстрое изгнание плода и, тем самым, предупреждает развитие дополнительных разрывов промежности.

После рождения малыша и отхождения последа врач тщательно осматривает родовые пути и ушивает (если есть) внутренние разрывы и хирургический разрез. Внутренние повреждения слизистой ушивают рассасывающимся шовным материалом (кетгут). А разрез промежности ушивают послойно (слизистая – рассасывающийся, остальные слои – не рассасывающийся синтетический шовный материал).

В последующем после каждого мочеиспускания и дефекации область промежности обмывают теплой водой, промакивая место разреза чистым сухим полотенцем.

Сидеть женщинам после проведения эпизиотомии запрещено в течение 7-10 дней, разрешается вертикальное и горизонтальное положение тела.

Наружные швы ежедневно обрабатывают антисептическими растворами, дополнительно могут назначать ультрафиолетовое облучение области шва, а также антибактериальные препараты.

Снимаются швы, как правило, на 5 сутки (при наличии осложнений со стороны раны – позже).

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь [email protected]

Извините. Эта форма больше не принимает новые данные.

Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”

Вас интересует лечение в Израиле?

Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.

Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

Оправдано ли проведение эпизиотомии? Рекомендации по уходу после родов

Это мини-операция, которая предполагает рассечение промежности и задней стенки влагалища для расширения родовых путей и облегчения прохождения малыша по ним. Она снижает риск травм у младенца, а также предупреждает разрывы у женщины.

Эпизиотомия при родах проводится только по показаниям

Хирургическое рассечение производится во втором периоде родов, во время прохождения младенца по родовым путям матери. В ходе схваток гинеколог подготавливается к предстоящей манипуляции.

Преимущества эпизиотомии в том, что по сравнению с разрывами, полученными во время родов, восстановительный период роженицы протекает легче и быстрее. Хирургическое рассечение стенок заживает быстрее рваных ран.

Что касается ощущений в ходе проведения эпизиотомии, то женщина не чувствует боли. Болезненность от рассечения, конечно же, присутствует, но из-за схваток роженица ее не чувствует, поэтому наркоз не нужен.

Видео

Профилактика инфекции после операции

После рассечения промежности женщины, как правило, испытывают болевые ощущения в области шва, особенно в первые недели после родов. Кроме того, в течение нескольких месяцев после родов женщину могут беспокоить неприятные ощущения при половых сношениях.

Поскольку после рассечения тканей промежности нарушается их целостность и образуется раневая поверхность, то существует риск инфицирования этой области. Для профилактики инфекции в первые дни после родов следует после мочеиспускания или дефекации ополаскивать наружные половые органы водой в направлении к анальному отверстию, после чего насухо их вытирать. Каждые 4 часа меняйте гигиенические прокладки, поскольку выделения из половых путей — отличная среда для размножения болезнетворных микробов.

Бытует мнение, что врачи иногда рассекают промежность без достаточных на то оснований. Не будем отрицать, случается и такое. Однако в подавляющем большинстве случаев вы можете доверять профессионализму акушера. Ведь есть абсолютно объективные признаки угрозы разрыва, такие как истончение тканей на высоте потуги, синюшность, побледнение и блеск кожных покровов этой области. Поэтому не следует думать, что врач облегчает жизнь только себе.

Уход за швами

Область промежности очень неудобна в плане послеоперационного ведения раны. Из пoлoвых путей выделяются лохи, которые служат питательной средой для микроорганизмов. На шов нельзя закрепить стерильную повязку или забинтовать его. Всегда существует риск расхождения шва, если роженица не соблюдает рекомендации врача.

Сколько нельзя сидеть после эпизиотомии?

Сроки определяются в зависимости от размера раны. В большинстве случаев достаточно 2 недель. При глубоких разрезах срок продлевают до 3-4 недель. Садиться можно на бедро со здоровой стороны. Принимать пищу, кормить ребенка в этот период придется стоя или лежа.

Сколько заживают швы?

Это зависит от правильной обработки. При нормальном течении послеоперационного периода, отсутствии инфицирования это длится 5-7 дней. В конце этого срока врач снимает наружный шов. Чтобы этот процесс не затянулся, важно соблюдать определенные правила:

• гигиенические прокладки меняются через 2 часа;
• после каждого посещения туалета нужно обмываться в биде теплой водой спереди назад и раствором марганцовки, чтобы подсушить кожу;
• вытирают шов промакивающими движениями;
• после водных процедур необходимо полежать без белья, чтобы дать промежности окончательно обсохнуть;
• обработка швов в роддоме производится ежедневно акушеркой, их смазывают раствором бриллиантового зеленого, оценивают внешний вид и наличие признаков воспаления.

При появлении отечности в области швов назначаются физиопроцедуры: ультразвук, лазеротерапия, тубус-кварц. Они улучшают микроциркуляцию, ускоряют заживление послеоперационного шва. В первые несколько дней через белье прикладывают грелку со льдом к области раны.

После выписки домой женщина должна ехать на заднем сиденье автомобиля в полулежащем положении. Дома нужно воздержаться от приема ванны в течение месяца. Мыться следует под душем или в биде.

Питание должно быть сбалансированным и не содержать продукты, обладающие скрепляющим действием. Не рекомендуется есть хлебобулочные изделия. На третьи сутки после родов дается слабительное, чтобы женщина произвела дефекацию без натуживания. Если проблемы со стулом возникают дома, можно использовать микроклизмы «Микролакс», чтобы облегчить дефекацию.

Полное восстановление после эпизиотомии происходит не ранее чем через 1-1,5 месяца. Неприятные ощущения во влагалище могут сохраняться до полугода. Для лучшего формирования рубца рекомендуется наносить гель Контрактубекс. Он борется с воспалением, стимулирует регенерацию клеток без образования келоидного рубца. Но использовать его начинают только после заживления раны, на свежую раневую поверхность препарат наносить запрещено. Курс лечения составляет 4 недели.

Последствия эпизиотомии

• отек послеоперационной раны (необходимо прикладывать лед в область швов и принимать обезболивающие препараты);
• расхождение швов (заживление в таком случае будет продолжаться вторичным путем, повторно швы не накладываются);
• инфицирование раны (назначение антибиотиков, по показаниям снятие швов и дренирование раны);
• гематома послеоперационной раны (удаление швов, опорожнение гематомы и назначение антибиотиков);
• боли при половых актах (в первые 3 месяца 90% женщин испытывают неприятные ощущения во время коитуса, но к году после родов они исчезают).

Показания к выполнению манипуляции

Хирургическое вмешательство не является прихотью врача, а проводится в случае угрозы разрыва промежности. В последние годы наблюдается снижение частоты выполнения манипуляции. Это связывают с отказом от плановой эпизиотомии, а также с тенденцией к уменьшению активного агрессивного ведения родов.

Эпизиотомия выполняется также в случае, когда необходимо свести к минимуму потуги при повышенном артериальном давлении, миопии высокой степени, гестозе. Наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора невозможно, если не расширить вход во влагалище. В некоторых случаях после обезболивания родов женщина теряет способность эффективно тужиться. Тогда эпизиотомия необходима для ускорения родоразрешения.

Показания могут возникнуть со стороны плода. Преждевременные роды сочетаются с высоким риском повреждения головки плода. Для уменьшения давления и ускорения родов в этом случае необходим разрез промежности.

Среди других показаний со стороны плода являются:

• тазовое предлежание, когда нужно расширить проход для последующего рождения более крупной головки;
• дистоция плечиков наблюдается при их размере большем, чем голова;
• крупный плод;
• внутриутробная гипоксия плода, которая диагностируется в родах при проведении КТГ.

Как показание отдельно выделяется высокая ригидная промежность. Ее можно определить еще до родов, расстояние от задней спайки влагалища до aнycа будет более 7 см. При таком типе промежности допустимо выполнение перинеотомии. Абсолютным противопоказанием для нее будет низкая промежность – 2 см и менее.

Как проводится эпизиотомия?

Рассечение промежности производится во втором периоде родов в момент прорезывания головки (то есть, когда головка стоит в выходе малого таза и не исчезает вне потуг). Как правило, разрез проводится без обезболивания, так как мышцы и кожа промежности максимально растянуты и истончены, поэтому роженица не чувствует боли. Разрез промежности достигает 1 – 2 сантиметра в длину. Обычно делают латеральную эпизиотомию, что снижает риск повреждения сфинктера прямой кишки, хотя срединная эпизиотомия менее кровоточит, а послеоперационные швы заживают быстрее. Однако при перинеотомии возрастает риск инфицирования раны после родов.

Техника проведения

Различают перинеотомию (срединная эпизиотомия)-разрез проводится от уздечки малых половых губ в сторону анального отверстия, не достигая его и эпизиотомию (латеральная и срединно-латеральная)-под углом в 45 градусов от уздечки малых половых губ либо вправо либо влево. В настоящее время чаще делают латеральную эпизиотомию.

Манипуляция осуществляется под местной инфильтрационной анестезией 25% раствором новокаина. Вне схватки, предварительно обработав место предполагаемого рассечения спиртовым раствором антисептика, врач вводит 2 пальца во влагалище роженицы и под их контролем стерильными ножницами производит рассечение тканей длиной 3, максимум 5см. Разрез выполняется на высоте потуги. Головку плода в это время акушерка аккуратно придерживает рукой, предупреждая ее стремительное рождение.

После окончания третьего (последового) периода родов, производится осмотр шейки матки, влагалища и на эпизиотомную рану накладываются послойно швы (чаще применяется кетгут). Обычно швов не более 10.

Реабилитация

На период восстановления после эпизиотомии женщина строго должна соблюдать рекомендации врача. Ей нельзя сидеть, иначе разойдутся швы. Необходимо научиться правильно вставать с постели. Сначала женщина должна перевернуться на бок, немного привстать и, опершись на руку, встать. Начинать садиться нужно постепенно. Когда ранки заживут полностью, можно присаживаться на одну ягодицу, ноги держать сведенными.

Половые отношения на время реабилитации также под запретом. В первые недели для профилактики расхождения швов нужно соблюдать послабляющую диету. Из рациона исключаются продукты, которые могут спровоцировать запор.

За швами нужен особый уход. От того, насколько правильно женщина выполняет рекомендации врача, зависит скорость восстановления после родов. Уход выглядит так:

• после каждого акта дефекации или мочеиспускания подмываться слабым раствором марганцовки;
• утром и вечером проводить интимную гигиену теплой кипяченой водой;
• в первые недели после родов, когда есть кровянистые выделения, регулярно менять прокладки, не реже раза в 4 ч;
• не принимать ванну, только душ;
• использовать мягкие прокладки без сеточки;
• после водных процедур промокать кожу, а не вытирать полотенцем;
• делать воздушные ванны, при доступе кислорода рана быстрее заживает;
• использовать антисептические растворы для обработки надреза;
• применять ранозаживляющие и антибактериальные мази;
• перед любыми манипуляциями со швами мыть руки с мылом.

Для профилактики возникновения рубцов следует воспользоваться специальными гелями, которые следует наносить после заживления раны не менее месяца.

Эпизиотомия — хирургическая травма или необходимость?

Во многих странах, в том числе и в России, акушерство все еще остается консервативной и закрытой областью медицины. Пока другие технологии родительства во всю развиваются, и вот мы уже можем найти няню в два клика, то, что происходит с женщиной при рождении ребенка, зачастую остается загадкой даже для нее самой. Мы решили разобраться в одной из таких загадочных процедур — эпизиотомии. Рассказываем, как менялось отношение к ней и что про эпизиотомию думают врачи сегодня.

Что такое эпизиотомия?

Эпизиотомия — это хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища во время родов. Немногие знают, что такое вообще возможно, об этой процедуре обычно не пишут в изданиях для будущих родителей и вряд ли расскажут на встречах с акушерками.

Первое задокументированное свидетельство об эпизиотомии датируется 1741 годом. Стремясь предотвратить разрывы промежности, в 1920-х годах врачи по всему миру начали регулярно выполнять эпизиотомию. В том числе плановую, то есть делать эту процедуру как бы на всякий случай, без явных на то показаний.

Сторонники процедуры утверждали, что «профилактическая» эпизиотомия предотвратит серьезные разрывы, что аккуратный разрез легче заживет. Несмотря на небольшое количество доказательств этих утверждений, аргументы казались убедительными. Нам не удалось найти советскую статистику, но, к примеру, в США к 1979 году 63 процента всех родов включали эпизиотомию, а среди женщин, рожающих впервые, этот показатель был еще выше.

То есть эта процедура действительно помогает женщинам?

Здесь все упирается в малое количество исследований родов и данных по ним. Как это ни странно, но качественных научных данных о процедуре, которая проводится почти триста лет, у нас все еще нет.

Но из скудных данных последних лет становится ясно, что эпизиотомия — это очень неоднозначное хирургическое решение. Врачи сегодня признают, что эпизиотомия может принести больше вреда, чем пользы. Процедура не предотвращает серьезных разрывов, как считалось раньше, и некоторые исследования показывают, что она даже увеличивает риск разрывов.

Американский гинеколог, доктор медицины Дана Госсет говорит об этом так:

Представьте, что вы пытаетесь разорвать рубашку, потянув за край. Это было бы почти невозможно. Но если сделать небольшой надрез на подоле, ты можно легко разорвать ее полностью.

Так же сегодня нет ни одного серьезного научного исследования, которое доказывало бы, что рана после эпизиотомии заживает лучше, чем естественные разрывы. Наоборот, есть данные, что женщины после такой процедуры восстановляются дольше и испытывают больше неприятных ощущений, чем те, у кого случились разрывы. Кроме того, вероятность инфекции у женщин после эпизиотомии выше, чем у матерей с естественными разрывами.

По этим причинам Американский колледж акушеров и гинекологов еще в 2006 году рекомендовал не проводить эпизиотомию в плановом порядке.

Но процедуру сегодня все еще проводят?

Да, но цифры отличаются в разных странах. К примеру, в США процент эпизиотомий сегодня снизился до восьми. В России он намного выше, по разным оценкам, от 27 до 30 процентов родов проходят с эпизиотомией.

Но есть страны, где все еще продолжают делать плановую эпизиотомию, то есть проводят эту процедуру почти в 100 процентах случаев. Например, в Камбодже. И здесь на первое место выходит уже не доказательная медицина, а психология. Согласно исследованию, среди причин такой практики: боязнь разрывов промежности, твердое убеждение в том, что у азиатских женщин промежность короче и тверже, чем у других, и вера в то, что камбоджийские женщины смогут справиться с этой проблемой.

Я могу отказаться от этой процедуры?

На примере эпизиотомии хорошо видно, что роды все еще остаются стигматизированной темой, а чувства и права женщин принято не замечать.

Женщины имеют право отказаться от любой процедуры при родах, включая эпизиотомию, но они не всегда знают, что врач собирается ее провести. Многие женщины узнают о том, что им была проведена эпизиотомия, уже после родов.

У нас нет достоверной российской статистики, но опрос, проведенный в США среди 2400 молодых матерей, показал, что 59 процентов из перенесших эпизиотомию не давали на это свое согласие. Врачи уверяют, что так происходит потому, что процедура часто проводится в экстренных случаях и у доктора просто нет времени для содержательного обсуждения.

Более того, женщин продолжают обвинять в том, что эпизиотомия в принципе требуется. Вот какую фразу мы найдем в одном современном российском научном исследовании:

Неадекватное поведение во время потуг может привести к разрыву промежности.

На эту темы есть и другие инстерсные исследования. Например, одно из них показало, что чем дольше практиковал акушер, тем больше эпизиотомий он делал. В том же исследовании также сообщается, что женщины с большей вероятностью подвергаются эпизиотомии, если роды принимает кто-то другой, а не их лечащий врач.

Значит, такую процедуру лучше вовсе отменить?

Здесь, опять же, все не так однозначно. Многие врачи рассматривают возможность эпизиотомии при определенных обстоятельствах, например, когда ребенок находится на пороге рождения, его пульс замедляется и частота сердечных сокращений не восстанавливается.

Эпизиотомию также часто проводят, когда плечо ребенка застревает за лобковой костью матери во время родов — осложнение, которое называется дистоция плечиков плода.

Вот другие показания к эпизиотомии, которыми сегодня руководствуются врачи:

— ригидность мышц промежности;

— тазовое предлежание плода;

— угроза сильных разрывов промежности, анального сфинктера или уретры;

— повышенное артериальное давление, пороки сердца у роженицы (иногда плохое зрение тоже считается показанием к эпизиотомии);

— стремительные или преждевременные роды;

— необходимость проведения инструментальных родов (наложение щипцов или вакуумная экстракция плода).

Как проходит эпизиотомия?

Эпизиотомия проводится во второй период родов, в момент, когда головка ребенка уже прорезалась и не скрывается вне потуг.

Врачи должны решить не только стоит ли проводить процедуру, но и как делать разрез. Чаще всего, как правило, делают разрез по прямой линии от влагалища к анальному отверстию, эта процедура известна как перинеотомия. Другой вариант — сделать разрез под углом от ануса, это называется срединно-латеральная эпизиотомия. Некоторые исследования показывают, что такой разрез может защитить задний проход от разрывов, но доказательства не так однозначны.

Эпизиотомию в большинстве случаев проводят без обезболивания — в момент разреза кожа и мышцы промежности натянуты и истончены. Кровь к ним практически не поступает, поэтому промежность естественным образом обезболена, и женщина не замечает момента разреза. Именно поэтому часто процедура становится для нее неприятным открытием.

Длина раны после эпизиотомии составляет в среднем два сантиметра, хотя болевые ощущения могут быть настолько сильными, что рана может казаться намного больше. Зашивают разрез под местной анестезией. В зависимости от типа ниток, которыми была обработана рана, швы снимаются в день выписки из роддома или не снимаются вовсе.

Как восстанавливаться после эпизиотомии?

После родов уходом и осмотром шрама занимаются сотрудники роддома. Они же дают рекомендации по восстановлению. Сама женщина должна следить за состоянием шрама и своими ощущениями. Чтобы заживление проходило быстрее, необходимо соблюдать такие правила:

— ополаскивать половые органы каждый раз после похода в туалет по направлению к анальному отверстию;

— после этого вытираться насухо и проводить какое-то время без белья (можно лечь на одноразовую впитывающую пеленку);

— регулярно менять послеродовые прокладки;

— прикладывать к месту шва холод через белье на 10-15 минут три-четыре раза в день (бутылку с замороженной водой).

На полное заживление раны требуется около месяца. Садиться можно будет на пятый-седьмой день после родов и только на одну ягодицу. До этого придется лежать, ходить и стоять — для таких молодых матерей в столовых в роддомах предусмотрены высокие столы, позволяющие есть стоя. После снятия швов и возвращения домой можно начать принимать сидячие теплые ванны, которые помогают снять неприятные ощущения. Для обезболивания можно принимать парацетамол и ибупрофен, они разрешены при грудном вскармливании.

Можно ли сделать что-то заранее, чтобы избежать эпизиотомии?

Роды — слишком индивидуальный и непредсказуемый процесс, поэтому нет никаких гарантированных мер, которые помогли бы избежать эпизиотомии. Но снизить риск такой процедуры все-таки можно. Вот что советуют акушеры.

Делайте упражнения Кегеля. Они укрепляют мышцы тазового дна, что может помочь сделать роды менее болезненными. Чтобы выполнить упражнения Кегеля, сожмите и удерживайте мышцы влагалища примерно десять секунд, а затем расслабьтесь. Повторяйте это упражнение от пяти до двадцати раз в день.

Делайте массаж промежности. Американский колледж акушеров и гинекологов утверждает, что такой массаж, если его делать примерно за четыре-шесть недель до родов, поможет подготовить влагалище к родам и снизит риск эпизиотомии. Чтобы сделать массаж промежности, вымойте руки и нанесите смазку на водной основе на большие пальцы рук. Поместите оба больших пальца во влагалище и надавите на прямую кишку в течение одной-двух минут. Затем медленно и осторожно помассируйте заднюю стенку влагалища. Такой массаж снижает риски эпизиотомии на шесть процентов.

Практикуйте глубокое дыхание. Когда начнутся схватки, важно сосредоточиться на контроле своего дыхания, это тоже может снизить риск эпизиотомии. Кроме того, контроль дыхания также поможет лучше контролировать схватки. Если удастся облегчить схватки, вы дадите своему влагалищу дополнительное время, чтобы оно лучше растянулось.