Особенности инсульта левого и правого полушарий мозга

Инсульт: причины, признаки, диагностика, лечение

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт мозга – это внезапно возникшее нарушение кровоснабжения участка головного мозга, повлекшее за собой снижение его функций. ОНМК входит в число цереброваскулярных заболеваний и в совокупности с прочими занимает 1-е место в структуре заболеваемости и смертности населения Земли [4].

Что такое инсульт

Суть инсульта – прекращение кровоснабжения и функционирования участка головного мозга в результате повреждения сосуда. Чем больше участок поражения, тем тяжелее инсульт. Некроз участка вещества головного мозга называют инфарктом [3].

Имеется высокий риск смерти в первые несколько часов, а затем в период до 28 суток после сосудистой катастрофы. Ежегодная смертность от инсульта в РФ составляет 374 случая на 100000 [10]. В 2018 г. в остром периоде инсульта умерли 35% пациентов, к концу первого года этот показатель увеличивается на 15%, а в целом, в первые 5 лет летальность инсультов составляет 44% [11]. Смертность от инсультов составила 92,9 на 100000 населения, а больничная летальность – 19,1% [5].

Наиболее вероятна длительная инвалидизация пациентов, перенесших ОНМК. Распространенность первичной инвалидности при инсульте в 2018 году составила 3,2 на 10 тыс. населения [2]. Из них 31% нуждаются в постоянном уходе, 20% имеют выраженные ограничения мобильности и только 8% – возвращаются к труду [3]. Распространенность повторных инсультов составляла в 2014 году 0,79%, из них на ишемические инсульты приходится 87,5% [9].

Причины инсульта

В зависимости от причины нарушения мозгового кровообращения выделяют ишемический и геморрагический инсульты.

Ишемический инсульт происходит в результате закупорки церебральных сосудов тромбом, когда к участку головного мозга постепенно поступает все меньше крови. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в ткани головного мозга, в результате чего кровоснабжение его участка резко прекращается. Кровоизлияние может быть в субарахноидальное пространство (САК) или непосредственно в вещество мозга (ВМК). Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [4].

Патанатомически инсульт может быть кардиоэмболическим, лакунарным, атеротромботическим или иной, в том числе неустановленной, этиологии (классификация по TOAST) [10].

• мужчины от 45 до 59 лет;
• возраст от 70 лет и старше (для обоих полов) [4];
• артериальная гипертензия;
• мерцательная аритмия;
• атеросклероз церебральных сосудов;
• коагулопатии, тромбофилии, анемии;
• артерио-венозные мальформации;
• остеохондроз с повреждением позвоночной артерии;
• опухоли головного мозга;
• дислипопротеинемия;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• перемежающаяся хромота;
• механические протезы клапанов сердца и сосудов;
• ИБС, инфаркт миокарда в период менее 6 месяцев до инсульта;
• прочие кардиологические заболевания;
• курение, алкоголизм;
• случаи инсульта в семье;
• малоподвижный образ жизни;
• стресс [1, 3].

Признаки начинающегося инсульта

• резкая головная боль;
• повышение АД;
• рвота;
• головокружение;
• потеря сознания;
• слабость в конечностях;
• нарушения зрения;
• судороги [1].

• асимметрия лица, онемение;
• затрудненная речь – бессвязная, нарушено понимание;
• двоение в глазах, нарушения зрения;
• головная боль;
• онемение, ограничение подвижности в конечностях, чаще с одной стороны;
• головокружения, нарушение равновесия, пошатывание, заплетающаяся походка;
• помрачение сознания с дезориентацией, впоследствии может быть потеря сознания [3].

1. Усадить пациента, обеспечив доступ свежего воздуха.
2. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
3. Если пациент в сознании, может жевать и глотать, дать ему принять одну таблетку аспирина.

Пациент подлежит госпитализации в неврологическое или нейрохирургическое отделение, где и будет осуществляться лечение инсульта. Чем быстрее пациент окажется в стационаре, тем более эффективна терапия.

Симптомы инсульта

• нарушения движений в конечностях: от ограничений (парезов) до полного паралича. При локализации очага справа страдают левые конечности, при левостороннем поражении формируется правый гемипарез, в ряде случаев могут прекратиться движения во всех конечностях (тетрапарез или двойной гемипарез);
• нарушения чувствительности с одной или обеих сторон;
• нарушения речи (дизартрии – плохая артикуляция; афазии – невозможность произносить и понимать слова, писать и читать);
• атаксии (нарушения координации движений, «промахивания», шаткость, нарушения равновесия, тремор);
• нарушения зрения: от слепоты до двоения в глазах и пареза взора;
• нарушения слуха и головокружение;
• нарушение психических функций (сознание, мышление, внимание, память, воля, поведение);
• парез мягкого неба и глотки, нарушения глотания;
• нарушения мочеиспускания и дефекации;
• угнетение дыхания и сосудистого тонуса;
• повышение внутричерепного давления;
• пациенты жалуются на головные боли, рвоту, икоту, зевание, боли в плече;
• сознание постепенно угнетается до комы [1, 3].

Причинами смерти могут быть отек мозга, пневмония, сердечная недостаточность, повторный инсульт. В тяжелых случаях может развиться «синдром запертого человека»: пациент находится в сознании, но не может двигаться, глотать и говорить [3].

Последствия инсульта

Выделяют транзиторную ишемическую атаку (менее суток), малый инсульт (от 1 суток до 3 недель) и инсульт со стойкими остаточными явлениями. Последствия инсульта выражаются преимущественно в двигательных и чувствительных нарушениях, формировании мышечных контрактур (выраженное постоянное ограничение движений в суставах), нарушениях речи и глотания. Также могут оставаться общие симптомы, включающие помрачение сознания, нарушения мышления, воли, эмоциональной регуляции. Могут развиться осложнения: от эпилепсии до пролежней, энцефалопатии и тревожно-депрессивного синдрома [1, 3].

Диагностика инсультов

Прежде всего, необходимо провести подробное неврологическое обследование. Также назначают инструментальные диагностические исследования и лабораторные анализы. При инсульте в первые часы выполняют МРТ или КТ головного мозга, при необходимости – КТ- или МР-ангиографию, цветное допплеровское картирование кровотока, ЭКГ или холтеровское мониторирование, эхокардиографию по показаниям, мониторинг АД, сатурации, оценку риска развития пролежней, оценку функции глотания [1, 3, 6].

Анализы при инсульте

, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ). с определением С-реактивного белка и гомоцистеина, уровня глюкозы, количества тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени, МНО. . . . .

Для подготовки к нейрохирургическому вмешательству дополнительно выполняют анализ крови на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови и резус-фактора.

Лечение инсульта

Лечение инсульта регламентируется соответствующими клиническими рекомендациями и Порядком оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения. В первые часы осуществляют тромболитическую терапию и в дальнейшем – профилактику тромбообразования. При геморрагическом инсульте может быть выполнена нейрохирургическая операция. Нормализуют артериальное давление, водно-электролитный баланс, уровень глюкозы в периферической крови и моче, поддерживают основные жизненные функции организма и выполняют профилактику осложнений. Лекарственная терапия также направлена на улучшение пострадавших функций нервной системы [1, 3, 6].

Реабилитация при инсульте

Инсульт – заболевание, при котором огромнейшее значение имеют реабилитация и уход. Восстановление при инсульте начинают еще в реанимации, с момента стабилизации жизненно важных функций. С пациентом работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которую входят врач-реабилитолог, физический терапевт или инструктор ЛФК, логопед, медсестра по массажу, врач-физиотерапевт и медсестра по физиотерапии, психолог, эрготерапевт, постовая и реабилитационная медсестры. Проводится диагностика по специальным шкалам, отражающим степень нарушения функций и ограничений активности пациента, влияние факторов внешней среды на реабилитационный потенциал.

Реабилитационный процесс продолжается в течение всего периода госпитализации. На втором этапе больных с серьезными нарушениями, не способных передвигаться самостоятельно, направляют в реабилитационные отделения или специализированные стационары. Тех, кто может ходить самостоятельно или с поддержкой, реабилитируют в амбулаторных центрах на базе поликлиник и санаториев.

Процесс реабилитации не должен прерываться, поэтому занятия необходимо продолжать и в домашних условиях. Конечно, на дому отсутствуют высокотехнологичные роботизированные комплексы, физиотерапевтическая аппаратура, но возможны занятия ЛФК, массаж, работа с психологом, логопедом и эрготерапевтом. Для этого используют телемедицинские технологии, организуют посещения специалистов реабилитационного профиля.

В индивидуальную программу реабилитации входят не только направление на восстановительное лечение, но и технические средства реабилитации. Однако обычно родственникам также приходится прилагать значительные физические и финансовые ресурсы для достижения наилучшего эффекта [7].

Нарушение кровотока

Инсульт, также известный как нарушение мозгового кровообращения, представляет собой нарушение кровотока части мозга, приводящее к нарушению его функций и к стойким неврологическим нарушениям.

Нарушение кровотока лишает пораженный участок мозга питательных веществ и кислорода, необходимых ему для выживания, что приводит к гибели клеток.

У многих людей есть неверные представления об инсульте. Вы можете автоматически представить себе трудности с подвижностью и гемиплегию, или, возможно, проблемы с глотанием, или, возможно, даже неспособность говорить и общаться.

На самом деле существуют различные типы инсультов и, следовательно, различные результирующие симптомы. Важно точно знать, какой тип инсульта пережил человек, чтобы предсказать некоторые из этих симптомов.

Существует два основных типа инсульта: ишемический и геморрагический

Ишемический инсульт возникает, когда тромб или эмбола вызывает нарушение кровотока. Это самый распространенный тип инсульта, на долю которого приходится около 87% случаев.

Тромботический инсульт вызван накоплением жировых отложений в артериях, сужением просвета и образованием тромба. Этот тромб может затем закупорить артерию.

Эмболический инсульт возникает, когда эмбола образуется в системе кровообращения (обычно в сердце или крупных артериях верхней части груди и шеи), смещается и переносится в головной мозг, где она закупоривает мозговой кровеносный сосуд.

Геморрагический инсульт возникает, когда происходит разрыв мозгового кровеносного сосуда, который вызывает кровотечение в головном мозге.

Основной причиной геморрагических инсультов является гипертония, но они также могут быть вызваны анатомическими дефектами, такими как аневризмы, артериовенозные мальформации (АВМ) или дегенеративные изменения, происходящие в стенках артерий.

Аневризма возникает, когда ослабленный участок кровеносного сосуда увеличивается и «надувается». Этот участок кровеносного сосуда может продолжать ослабевать до тех пор, пока он в конечном итоге не разорвется и не начнет кровоточить в мозг.

Артериовенозные мальформации (АВМ) возникают, когда имеется скопление или клубок аномально сформированных кровеносных сосудов. Эти кровеносные сосуды обходят нормальную мозговую ткань и отводят кровь от артерий к венам. Если эти АВМ разрываются, то они вызывают кровотечение. Симптомы АВМ будут варьироваться в зависимости от их локализации.

Проявление инсульта будет зависеть от многих факторов. Когда происходит инсульт, участки мозга лишаются своего кислородного обеспечения, вызывая некроз мозговой ткани и приводя к неврологическому дефициту. Дефицит, который может возникнуть, будет зависеть от вовлеченной области мозга.

Нарушение кровотока. Инсульты левого и правого полушарий

Когда происходит инсульт, важно принять во внимание, в каком полушарии мозга он произошел, так как это будет указывать на неврологический дефицит, который потенциально имел место.

Как правило, пациент будет испытывать гемиплегию на противоположной стороне области инсульта. Например, если у них был инсульт в левом полушарии мозга, они будут испытывать правостороннюю слабость или гемиплегию.

Существуют и другие потенциальные последствия, которые зависят от того, в каком полушарии произошел инсульт:

1. Левое полушарие:

• Рецептивная, экспрессивная или глобальная афазия (нарушение продуцирования и понимания языка);
• Моторная апраксия;
• Словесная апраксия.

1. Правое полушарие:

• Дефицит пространственного восприятия;
• Проблемы внимания и фокусировки;
• Агнозия (затруднение распознавания предметов, лиц, голосов или мест);
• Пренебрежение левой стороной тела;
• Трудность следовать инструкциям или отвечать на последовательные вопросы.

Нарушение кровотока. Артериальные ишемические инсульты

1. Инсульт средней мозговой артерии (СМА)

Инсульт средней мозговой артерии (СМА) возникает, когда средняя мозговая артерия, которая снабжает кровью лобную долю и боковую поверхность височной и теменной долей, блокируется.

Важно отметить, что люди, перенесшие один и тот же тип инсульта, часто проявляют различные симптомы в зависимости от того, где именно и в какой степени мозг был лишен кислорода и где произошел некроз мозговой ткани.

Это особенно важно помнить тем, у кого был инсульт СМА, так как средняя мозговая артерия снабжает такую обширную область мозга, что дефицит зависит от наиболее поврежденных областей.

Инсульт СМА может иметь много последствий для человека. К ним относятся:

• Дефицит движений и ощущений (контралатеральная гемиплегия и гемианестезия);
• Затруднение глотания (дисфагия);
• Нарушение речевых способностей (дизартрия, афазия);
• Нарушение зрения и частичная слепота (гемианопсия);
• Головная боль

1. Инсульт передней мозговой артерии (ПМА).

Передняя мозговая артерия снабжает кровью большую часть переднего отдела межполушарной кортикальной поверхности лобной и теменной долей.

Последствия, оставшиеся после этого типа инсульта, могут включать в себя:

• Дефицит движений и ощущений (контралатеральная гемиплегия и гемианестезия), которые часто ухудшаются в нижних конечностях;
• Апраксия походки;
• Расторможенность и речевая настойчивость;
• Снижение речи, мотивации или движения (абулия);
• Нарушения психического состояния, такие как спутанность сознания, амнезия, апатия, короткий промежуток внимания.

1. Инсульт задней мозговой артерии.

Инсульты в задней мозговой артерии будет воздействовать на височную и затылочную доли, влияя на зрение человека.

Люди, которые испытали этот тип инсульта, потенциально испытают слепоту в половине своего поля зрения (гемианопсия) или неспособность воспринимать цвета. Они также могут испытывать дислексию, дефицит памяти, афазию или зрачковую дисфункцию.

Примерно каждый четвертый выживший после инсульта будет испытывать еще один.

Это весьма существенно, учитывая, что второй инсульт часто бывает более тяжелым, чем первый. Таким образом, реализация стратегий профилактики инсульта, обеспечение образования и снижение известных факторов риска для человека имеют важное значение в лечении после инсульта.

Особенности проявления нейропсихологических расстройств пораженного и интактного полушария головного мозга при церебральном инсульте

Мамадалиев, А. А. Особенности проявления нейропсихологических расстройств пораженного и интактного полушария головного мозга при церебральном инсульте / А. А. Мамадалиев, З. Р. Ибодуллаев. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 19 (99). — С. 277-281. — URL: https://moluch.ru/archive/99/22223/ (дата обращения: 10.02.2022).

В статье анализируются нейропсихологические синдромы пораженного и интактного полушария головного мозга при церебральном инсульте с учетом межполушарного взаимодействия. Сделана попытка изучить механизма викариата в восстановлении расстройств высших мозговых функций при лево- и правополушарном инсультах.

Ключевые слова:инсульт, высшие мозговые функции, нейропсихологические синдромы, межполушарное взаимодействия, механизм викариата.

The article analyzes the neuropsychological syndromes of defeat and the intact hemisphere of the brain in cerebral stroke in view of hemispheric interaction. An attempt was made to study the mechanism of the Vicariate in restoring disorders of higher brain functions when left- and right-brain stroke.

Keywords.Stroke, higher brain function, neuropsychological syndromes hemispheric interaction, the mechanism of the Vicariate.

Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в неврологической практике и клинической медицине в целом. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется более 16 млн. инсульта. В Узбекистане инсульт ежегодно случается у 60 000 человек [1].

Полушарные инсульты являются основной причиной не только тяжелых неврологических, но и нейропсихологических расстройств. Нейропсихологические расстройства во многоим определяют прогноз восстановления после полушарного инсульта.

Много публикаций, посвященных клинической структуре и динамике нейропсихологических расстройств при полушарных инсультах в зависимости от латерализации очага поражения и профиля межполушарной асимметрии мозга [1, 9, 10]. Ранее нами был изучен нейропсихологические синдромы полушарных инсультов в зависимости от латерализации очага поражения у амбдекстров с учетом межполушарной функциональной асимметри [2]. Однако структура и динамика нейропсихологических расстройств интактного полушария с учетом механизма викариата остаются недостаточно изученным.

Целью данной работы явилось сравнительный анализ структуры и динамики нейропсихологических расстройств пораженного и интактного полушария головного мозга при церебральном инсульте

Материал и метода исследования

Обследовано 86 больных (в т. ч. 46 муж, 40 женщин) с церебральным инсультом полушарной локализации в бассейне средней мозговой артерии. Из них ЛПИ — 44, ППИ — у 42 пациентов. Средний возраст 51±3,4 лет. Обследование проведено в 2 этапа: первое на 5–7-е сутки начала заболевания, второе на 30–35-е сутки. В когорту включены больные в ясном сознании. Все обследованные больные с правым профилем асимметрии. Нейропсихологическое исследование проводилось по методу А. Р. Лурия (1973). Были изучены структура и динамика речемыслительных операции и оптико-пространственного гнозиса при ЛПИ и ППИ. Степень выраженности нейропсихологических расстройств оценены по шкале Л. И. Вассермана (1987). Статистическая обработка данных выполнялась с применением двухфакторного дисперсионного анализа Фишера.

Результаты исследования. Сравнительный анализ структуры нейропсихологических расстройств при правополушарном и левополушарном инсультах, показал что страдают не только функции, свойственные для пораженного, но и интактного полушария (Рис 1).

Рис 1. Динамика речевых расстройств и памяти при правополушарном инсульте (балл)

При ППИ у большинства больных (65 %) были отмечены нарушение “левополушарных” функций. Это свидетельствует о более тесном участии правого полушария головного мозга в реализации речемыслительных операции. Как видно, из этих данных наиболее часто страдали слухо-речевая память и сенсорная речь. Причём, эти расстройства с высокой достоверностью различий (p

При ЛПИ мы выявляли нарушение таких “правополушарных” функций, как оптико-пространственный гнозис у 56 % больных (Рис 2).

Рис. 2. Динамика оптико-пространственных расстройств при левополушарном инсульте (балл) 1 — апраксия; 2 — синдром игнорирования; 3 — нарушение сомато-сенсорного гнозиса

В первые недели инсульта “правополушарные” симптомы проявлялись нарушением разных форм праксиса (1,6±0,5), синдромом игнорирования (1,0±0,09) и нарушением соматосенсорного гнозиса (1,8±0,07). Через месяц после инсульта эти расстройства, кроме праксиса (р>0,05) регрессировали с высокой достоверностью значений (p<0,001).

Известно, что в реализации целенаправленных действии человека, как и других ВМФ ответственный оба полушария головного мозга. Но клинические прояления и динамика этих расстройств во многом зависит от пластичности нервных структур, индивидуального профиля асимметрии, межполушарного взаимодейтсвия и активности интактного полушария голвоного мозга.

Отмечены также нарушение ВМФ и прилежаших ассоциативных зон мозга. У больных в разной степени страдали те или иные ВМФ, была связана как с латерализацией очага поражения, так и дисфункцией интактного полушария мозга. Видимо, нарушение кровоснабжения большой латеральной поверхности мозга приводит к нарушению межполушарного взаимодействия, что является одной из причин дисфункций контралатерального полушария головного мозга.

В первые недели инсульта частота и степень нарушения ВМФ у больных с ЛПИ и ППИ были неравнозначны (Рис 3).

Рис. 3. Структура нейропсихологических расстройств при лево- и правополушарном ишемическом инсульте (1-е обследование) 1 — слухо-речевая память; 2 — модально-неспецифическая память; 3 — зрительная память; 4 — динамический праксис; 5 — зрительный гнозис; 6 — пространственный гнозис; 7 — соматосенсорный гнозис

При левополушарной локализации очага наиболее выраженно страдали слухо-речевая память, модально-неспецифическая память, динамический праксис и соматосенсорный гнозис. При правополушарной локализации очага наиболее выраженно страдали динамический праксис, пространственный и соматосенсорный гнозисы, меньше всего страдали зрительная память и зрительный гнозис. Следовательно, оптико-гностические функции и зрительная память страдали меньше и быстрее восстановливались независимо от латерализации очага поражения. Нарушение оптико-пространственного гнозиса чаще сопровождалась синдромом игнорирования левой половины тела.

Рис. 4. Структура нейропсихологических расстройств при лево- и правополушарном ишемическом инсульте (2-е обследование) 1 — слухо-речевая память; 2 — модально-неспецифическая память; 3 — зрительная память; 4 — динамический праксис; 5 — зрительный гнозис; 6 — пространственный гнозис; 7 — соматосенсорный гнозис

Итог проведенных нами исследований показывают, что регресс нейропсихологических синдромов противоположного полушария обусловлен не только восстановлением нейродинамических процессов в самом интактном полушарии, но и восстановлением ВМФ пораженного полушария. Нейропсихологические синдромы интактных полушарий регрессировали быстрее независимо от латерализации очага поражения. В то время регресс нейропсихологических синдромов пораженного полушария завиисил от латерализаций очага поражения, чаще и быстрее наблюдалось при ЛПИ. Это связано большими компенсаторными возможностями левого полушария, усилением межполушарного взаимодействия и хорошо развитой системой викариата при полушарных очагах.

Более медленное восстановление высщих мозговых функции при ППИ, видимо ёще связано с наличием анозогнозии, аутотопогнозии, снижением самокритики, что подавляет функциональную активность третьего функционального блока мозга [3–6, 8, 9].

В заключении следует сказать, что возникновение и восстановление нейропсихологических синдромов при полушарных инсультах зависит не только от латерализации очага поражения, но и от состояния интактного полушария, межполушарного взаимодействия и работы механизма викариата, что согласуется с данными литературы [5, 7, 10].

1. При церебральных инсультах полушарной локализации следует изучить структуры и динамику нейропсихологических расстройств не только пораженного, но и интактного полушария головного мозга.

2. Следует обратить внимание на латеральные особенности нейропсихологических синдромов пораженного и интактного полушария, чтобы определить слабое звено восстановительного процесса.

3. Следует изучить нейро- и психофизиологические аспекты механизма викариата в восстановлении нарушенных высших мозговых функций при острых сосудистых поражениях мозга.

1. Гафуров Б. Г. Клинико-патогенетическая характеристика повторных инсультов. Мат. V съезда неврологов Узбекистана. 22–23 мая 2014 г. Ж. Неврология. № 2, 2014 г. Стр- 56–57.

2. Ибадуллаев З. Р. Межполушарная функциональная асимметрия и нейропсихологические синдромы при церебральных инсультах, пути их коррекции. Авт. дисс. доктора мед наук, Т. 2005. Стр. 92–108.

3. Фокин В. Ф. Динамическая функциональная асимметрия как отражение функциональных состояний // Журнал Асимметрия. — 2007.- Т. 1, № 1. Стр-23–24.

4. Хомская Е. Д., Бианки Е. А. Динамика межполушарного взаимодействия в разных анализаторных системах и латеральная организация функций // А. Р. Лурия и психология 21 века: тезисы докл. междун. конф. — М., 2002. — С. 146.

5. Bakheit A. M., Shaw S., Barrett et L. al. A prospective, randomized, parallel group, controlled study of the effect of intensity of speech and language therapy on early recovery from poststroke aphasia // Clin.Rehabil.-2007.-Vol. 21.-P.885–894.

6. Banegas I. et al. Аngiotensinase activity in asymmetrically distributed in the amygdale, hippocampus and prefrontal cortex of the rat //Behavioral Brain Research. 2005.V.156.№ 2. P.302- 326.

7. Buzsaki G., Kaila K., Raichle M. Inhibition and brain work // Neuron. — 2007. — V. 56, No.5. — P. 771–783.

8. Calautti C., Baron J. Functional Neuroimaging Studies of Motor Recovery After Stroke in Adults. //Stroke.-2003.-Vol. 34.-P. 1553–1556.

9. Geyer J. D., Gomez C. R. Stroke. A practical approach. Lippicott Williams&Wilkins. 2009. 361 P.

10. Harwood R., Huwez F., Good D. Stroke care. A practical manual. Oxford medical publications. 2005. 273 P.

Основные термины (генерируются автоматически): очаг поражения, головной мозг, расстройство, слухо-речевая память, зрительная память, инсульт, модально-неспецифическая память, полушарие, механизм викариата, церебральный инсульт.

Ключевые слова

инсульт, высшие мозговые функции, нейропсихологические синдромы, межполушарное взаимодействия, механизм викариата

инсульт, высшие мозговые функции, нейропсихологические синдромы, межполушарное взаимодействия, механизм викариата

Похожие статьи

Нейропсихологический подход к реабилитации пациентов.

Например, для тренировки памяти применяется «межмодальный перевод» (из тактильной в зрительную, из зрительной в тактильную, из тактильной в слухоречевую, из зрительной в слухо–речевую, из слуховой в зрительную, из слуховой в тактильную).

Когнитивные нарушения у больных с нарушениями мозгового.

Инсульт головного мозга — это не только медицинская, но также и социальная проблема. Для людей, перенесших инсульт, характерны такие нарушения, как снижение интеллекта и памяти, концентрации и удержание внимания, трудности со счетом.

Паралингвистические средства коммуникации в системе.

Ключевые слова: инсульт, период инсульта, острая стадия, афазия, акт коммуникации, паралингвистические средства, жест, речь.

Форма афазии, как правило, находится в прямой зависимости от расположения очага поражения в доминантном полушарии коры головного.

Исследование расстройств слухового анализатора у детей.

Ключевые слова: слуховой анализатор, слуховые расстройства, детский церебральный паралич.

У больных с ДЦП ухудшение слуха наблюдается в 6–23 % случаев (при гиперкинетической форме —в 60 %); отмечается недостаточность слуховой памяти и.

Современный взгляд на диагностику и дифференциальную.

Чаще всего кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы

6. Л. И. Павлинова, А. А. Мокрушин Регуляция активности мембранных рецепторов как механизм повышения

Основные термины (генерируются автоматически): геморрагический инсульт, головной мозг.

Метод нейропсихологической коррекции детей с ограниченными.

1 блок — энергетический блок, или блок регуляции уровня активности мозга. Данный блок включает неспецифические структуры разных уровней

Первое — собственно когнитивные методы, ориентированные на преодоления трудностей усвоения речи, слухо–речевой памяти.

Немедикаментозная коррекция церебрального инсульта у детей

Детский церебральный инсульт становится частой причиной инвалидности, поражая при этом опорно-двигательную функцию.

Отсюда авторы сделали вывод, что комбинирование неинвазивной стимуляции головного мозга и вмешательства CIMT имеет потенциал для.

Восстановительное обучение при поражении недоминантного.

Библиографическое описание: Шабетник О. И. Восстановительное обучение при поражении недоминантного полушария мозга.

КТ – картина ишемического инсульта в бассейне правой СМА, атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.

Особенности мышления при локальных поражениях мозга

В отечественной нейропсихологии при анализе мозговых механизмов нарушения

Наблюдаются нарушения при серийный операциях, требующих задержание в памяти

Таким образом, при различной локализации очагов поражения, наблюдаются нарушения мышления.

Похожие статьи

Нейропсихологический подход к реабилитации пациентов.

Например, для тренировки памяти применяется «межмодальный перевод» (из тактильной в зрительную, из зрительной в тактильную, из тактильной в слухоречевую, из зрительной в слухо–речевую, из слуховой в зрительную, из слуховой в тактильную).

Когнитивные нарушения у больных с нарушениями мозгового.

Инсульт головного мозга — это не только медицинская, но также и социальная проблема. Для людей, перенесших инсульт, характерны такие нарушения, как снижение интеллекта и памяти, концентрации и удержание внимания, трудности со счетом.

Паралингвистические средства коммуникации в системе.

Ключевые слова: инсульт, период инсульта, острая стадия, афазия, акт коммуникации, паралингвистические средства, жест, речь.

Форма афазии, как правило, находится в прямой зависимости от расположения очага поражения в доминантном полушарии коры головного.

Исследование расстройств слухового анализатора у детей.

Ключевые слова: слуховой анализатор, слуховые расстройства, детский церебральный паралич.

У больных с ДЦП ухудшение слуха наблюдается в 6–23 % случаев (при гиперкинетической форме —в 60 %); отмечается недостаточность слуховой памяти и.

Современный взгляд на диагностику и дифференциальную.

Чаще всего кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы

6. Л. И. Павлинова, А. А. Мокрушин Регуляция активности мембранных рецепторов как механизм повышения

Основные термины (генерируются автоматически): геморрагический инсульт, головной мозг.

Метод нейропсихологической коррекции детей с ограниченными.

1 блок — энергетический блок, или блок регуляции уровня активности мозга. Данный блок включает неспецифические структуры разных уровней

Первое — собственно когнитивные методы, ориентированные на преодоления трудностей усвоения речи, слухо–речевой памяти.

Немедикаментозная коррекция церебрального инсульта у детей

Детский церебральный инсульт становится частой причиной инвалидности, поражая при этом опорно-двигательную функцию.

Отсюда авторы сделали вывод, что комбинирование неинвазивной стимуляции головного мозга и вмешательства CIMT имеет потенциал для.

Восстановительное обучение при поражении недоминантного.

Библиографическое описание: Шабетник О. И. Восстановительное обучение при поражении недоминантного полушария мозга.

КТ – картина ишемического инсульта в бассейне правой СМА, атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.

Особенности мышления при локальных поражениях мозга

В отечественной нейропсихологии при анализе мозговых механизмов нарушения

Наблюдаются нарушения при серийный операциях, требующих задержание в памяти

Таким образом, при различной локализации очагов поражения, наблюдаются нарушения мышления.

Инсульт

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Инсульт: причины появления, классификация, симптомы, диагностика и способы лечения.

Центральная нервная система включает головной и спинной мозг. Головной мозг расположен в черепной коробке, спинной мозг находится в спинномозговом канале.

Для нормального функционирования клеткам головного мозга необходимы кислород и глюкоза, потому так важно их обильное и бесперебойное кровоснабжение.

В головном мозге расположены все центры регуляции жизнедеятельности: дыхательный центр, центр глотания, центры ориентировочных рефлексов, поддержания тонуса скелетных мышц и многие другие. Соответственно, гибель клеток мозга при инсульте может привести к стойкой инвалидизации и, в некоторых случаях, к летальному исходу.

Головной мозг состоит из 5 отделов:

• Продолговатый мозг (продолжение спинного мозга)
• Задний мозг (мозжечок и мост)
• Средний мозг
• Промежуточный мозг
• Передний мозг

Особенность заключается в том, что левое полушарие контролирует правую часть тела, а правое – левую половину.

Причины инсульта

1. Разрыв аневризмы сосуда мозга. Аневризма – патологическое изменение (истончение) стенки сосуда с образованием выпячивания или местного расширения. Это изменяет характер течения крови на данном участке, что может грозить образованием тромбов, а также привести к разрыву сосуда (спонтанному или при травматизации извне).
2. Тромбирование может произойти из-за патологии самого сосуда (наличие атеросклеротической бляшки), повышения вязкости крови, из-за заболеваний, обусловливающих тромбофилию (например, мерцательная аритмия, болезни клапанов сердца, варикозная болезнь вен нижних конечностей и т. д.).

1. Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления) приводит к снижению эластичности сосудистой стенки.
2. Атеросклероз, повышенный уровень холестерина и/или его «плохих» фракций (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) в крови повышают хрупкость сосудистой стенки. Холестериновые бляшки тоже могут стать причиной образования тромба.
3. Нарушения ритма сердца изменяют характер тока крови, что ведет к повышенному тромбообразованию.
4. Курение приводит к повышению вязкости крови, в том числе и из-за увеличения количества эритроцитов, что связано со стремлением организма восполнить недостаток кислорода. Прием алкоголя и наркотических веществ также негативно влияет на сосуды и приводит к временному повышению артериального давления.
5. Нарушение кровоснабжения при сахарном диабете происходит на микроциркуляторном уровне. Повышенная концентрация глюкозы в крови вызывает изменение сосудистой стенки, что способствует развитию инсультов, инфарктов и поражению других органов.
6. Прием лекарственных препаратов, влияющих на реологические свойства крови, – антикоагулянтов (разжижают кровь), а также длительный прием гормональных контрацептивов (сгущают кровь).
7. Наличие аневризм сосудов головного мозга. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными в результате инфекций, повышенного артериального давления и т. п.

В медицинской практике инсульты головного мозга подразделяют на:

1. Ишемический инсульт. Чаще всего (в 75% случаев) причиной становится тромб, закупоривший просвет сосуда. Вследствие этого кровь перестает поступать в определенный участок мозга, что приводит к гибели его клеток.
2. Геморрагический инсульт. Развивается при выходе крови из кровеносного русла в ткани мозга, что связано с разрывом сосуда или его аневризмы. В результате также нарушается кровоснабжение пораженного участка и происходит сдавление окружающих тканей образовавшейся гематомой.

Выделяют общемозговые и патогномоничные симптомы инсульта.

К общемозговым относятся:

1. Тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
2. Стойкое головокружение.
3. Внезапная головная боль.
4. Нарушение уровня сознания (отсутствие или задержка реакции на обращенную речь или болевые раздражители).
5. Судороги.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – преходящее (временное) нарушение кровоснабжения головного мозга ишемической природы. Такое состояние требует наблюдения и лечения в условиях реанимации неврологического профиля для предотвращения развития инсульта (стойкого нарушения кровообращения).

Кровоснабжение головного мозга осуществляется посредством отдельной функциональной системы кровеносных сосудов:

1. Бассейн передней мозговой артерии. При нарушении кровотока в этой системе возможны неадекватное поведение пациента, дезориентация, изменение подвижности и чувствительности в конечностях.
2. Бассейн средней мозговой артерии. Нарушения в этой области вызывают потерю памяти и когнитивных функций, дезориентацию в пространстве, раскоординированность движений.
3. Бассейн задней мозговой артерии. Изменения проявляются нарушением зрения, нейропсихологическими патологиями (нарушение речи, распознавания цвета, написанного текста, неверное называние предметов, затруднения с выбором слов), а также нарушениями движений рук и ног.

Симптомы, требующие незамедлительного обращения за медицинской помощью:

1. Внезапная слепота, потеря речи.
2. Стойкое сильное головокружение.
3. Нарушение чувствительности или движения в конечностях.
4. Внезапное нарушение мимики и артикуляции, при высовывании языка возможно его отклонение в пораженную сторону.

1. Неадекватное поведение, появление судорог, нарушение сознания.

Диагностика инсульта

Врачи-неврологи для диагностики нарушений мозгового кровообращения прибегают к методам нейровизуализации, которые являются «золотым стандартом» диагностики при инсульте. Это компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Сканирование головного мозга, черепа и окружающих их тканей, позволяющее диагностировать различные патологии.

Безопасное и информативное сканирование структур головного мозга для диагностики его патологий.

При возникновении затруднений эти исследования проводят с использованием контрастного вещества.

Введение контрастного вещества осуществляется внутривенно.

Также при КТ или МРТ можно оценить состояние сосудов шеи (сонных и позвоночных артерий) и выявить аневризмы.

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и головного мозга для постановки диагноза и выбора оптимального варианта лечения.

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ является наличие в теле пациента металлоконструкций (кардиостимулятор, несъемные стоматологические импланты, штифты, установленные при лечении переломов, стенты в сосудах). Для исследований с контрастом ограничением служит снижение функции почек (повышение уровня креатинина и мочевины).

Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) имеет первостепенную значимость для диагностики хронической болезни почек, оценки ее тяжести (стадии), выбора тактики лечения, а также для контроля течения и темпов прогрессирования заболевания.

Креатинин – продукт метаболизма мышечных клеток, удаляется из крови почками. Тест используют в качестве маркера функции почек для диагностики и мониторинга острых и хронических болезней почек, а также в скрининговых обследованиях.

Мочевина – конечный продукт расщепления белковых молекул, выводимый из организма почками. Определение уровня мочевины в сыворотке крови используют для оценки выделительной функции почек и контроля эффективности лечения пациентов с почечными заболеваниями.

В случаях, когда пациент нетранспортабелен, находится на постоянной искусственной вентиляции легких и при прочих состояниях, когда невозможно поместить больного в аппарат КТ или МРТ (в том числе при выраженном ожирении), допустимо проведение электроэнцефалограммы.

ЭЭГ — безопасный и безболезненный метод исследования функционального состояния головного мозга.

ЭЭГ позволяет оценить функциональную активность головного мозга у постели больного, но менее информативно, чем КТ или МРТ.

Также применяется метод церебральной ангиографии – исследование сосудов с использованием контраста, что позволяет выявить атеросклеротическое повреждение стенок сосуда, степень нарушения тока крови, наличие аневризм. Проведение УЗИ сосудов шеи также используется в целях диагностики патологических процессов в сонных и позвоночных артериях.

Ультразвуковое сканирование, необходимое для определения нарушений кровоснабжения головного мозга.

При появлении неврологической симптоматики любого характера необходимо обратиться за помощью к врачу-неврологу.

Большое значение в профилактике развития ОНМК имеет своевременная диагностика и адекватное лечение провоцирующих эту патологию заболеваний.

При повышении артериального давления и для диагностики атеросклероза необходимо обратиться к врачу-терапевту или кардиологу , которые подберут оптимальный перечень обследований и анализов. В него войдут ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца),

определение уровня холестерина и его фракций,

Оценку уровня холестерина в сыворотке крови используют для оценкисердечно-сосудистых рисков, в диагностике нарушений обмена липидов, а также в комплексных обследованиях пациентов с патологией почек, печени, эндокринной системы.

Расширенное исследование липидного/холестеринового обмена. Риск атеросклероза.

показателей функции почек и УЗИ почек и почечных сосудов (заболевания почек могут привести к стойкому повышению артериального давления).

Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) имеет первостепенную значимость для диагностики хронической болезни почек, оценки ее тяжести (стадии), выбора тактики лечения, а также для контроля течения и темпов прогрессирования заболевания.

Ультразвуковое сканирование надпочечников и органов мочевыделительной системы для выявления органической патологии и функциональных нарушений.

Для подтверждения диагноза распространенного атеросклероза и профилактики его осложнений используется УЗДГ артерий конечностей.

Ультразвуковое сканирование, необходимое для контроля состояния артерий нижних конечностей, с целью оценки кровоснабжения конечностей.

Для выявления нарушений ритма сердечных сокращений проводят электрокардиографию (ЭКГ), в том числе в течение суток – холтеровское мониторирование ЭКГ.

Исследование функциональных возможностей сердца – быстро, безболезненно и информативно.

Исследование, регистрирующее электрическую активность сердца в течение суток с помощью специального портативного устройства.

Клапанные пороки сердца (врожденные или приобретенные) с высокой специфичностью диагностируются с помощью ЭхоКГ.

Люди, принимающие препараты, которые изменяют реологические свойства крови, должны обязательно контролировать показатели коагулограммы.

Так, например, принимающим антикоагулянты следует один раз в месяц определять МНО, а женщинам, длительно использующим гормональные контрацептивы, нужно следить за уровнем Д-димера, повышение уровня которого указывает на возрастание риска тромботических осложнений.

Определение уровня D-димера – основного маркера тромбообразования и фибринолиза. В большинстве случаев анализ применяется как дополнение к другим гематологическим исследованиям.

Диагностикой и лечением сахарного диабета занимается врач-эндокринолог . Разработаны комплексы анализов (скрининговый и расширенный) для быстрого выявления этой патологии.

Профиль предназначен для оценки риска развития сахарного диабета (СД), а также может применяться для контроля терапии СД.

Профиль предназначен для контроля эффективности лечения и оценки состояния здоровья пациентов с сахарным диабетом.

Тактика лечения при инсульте зависит от причины его возникновения. При ишемическом инсульте, вызванном тромбом, врачи в ряде случаев выполняют тромболизис – медикаментозное растворение тромба с целью восстановления кровоснабжения пораженного участка.

Однако для проведения этой процедуры принципиально важно время, прошедшее с момента возникновения симптомов инсульта до оказания медицинской помощи.

При успешном проведении тромболизиса возможно значительное улучшение состояния пациента.

При геморрагическом инсульте проводится массивная терапия, направленная на улучшение питания головного мозга и поддержание всего организма. При наличии крупных аневризм, гематом прибегают к хирургическому вмешательству – трепанации черепа с целью декомпрессии (уменьшения внутричерепного давления) или перевязке сосуда.

К осложнениям инсульта относят формирование стойкого неврологического дефицита – парезов и параличей (нарушение подвижности и чувствительности в конечностях), нарушение дыхания (в таких случаях накладывают трахеостому с подключением пациента к аппарату искусственной вентиляции легких) и т. д. Также из-за нарушения иннервации нарушается функционирование органов малого таза, что может проявляться недержанием мочи и/или кала.

Профилактика

Как показывает мировая практика, регулярный контроль артериального давления и своевременная терапия помогают снизить риск развития инфаркта миокарда на 20%, а инсульта – на 50%.

Адекватное лечение, строгое соблюдение диеты и предписаний врача помогают предотвратить развитие многих осложнений сахарного диабета. При выявленных нарушениях ритма и клапанных пороках сердца врачи-кардиологи назначают антикоагулянты, прием которых снижает риск тромбообразования.

Уменьшение потребления алкоголя, отказ от курения и употребления наркотических веществ, регулярные физические нагрузки и сбалансированное питание позволяют сохранить здоровье сосудов на долгое время.

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Разраб.: Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России. – 2021.
2. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1040 с.
3. Brott Th.G., Halperin J.L., Abbara S. et al. Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease // Circulation, 2011. – Vol. 124. – P. 54–130.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Особенности полушарного инсульта

Поражение левого полушария.
При поражении левого полушария у больного наблюдаются правосторонний паралич, нарушения речи (у правшей), эмоциональные расстройства в виде тревожно-депрессивных состояний, неуверенность и безынициативность, особенно заметные в речевой деятельности. Движения становятся медленными, острожными, особенно при появлении новой задачи. Такое тревожное и нерешительное поведение часто удивляет друзей и членов семьи, которые знали больного до инсульта совсем иным. Эмоциональная выразительность, деловитость сменяются вялостью, пассивностью, иногда исчезают сложные эмоциональные переживания.
Однако в восприятии своего заболевания такие больные демонстрируют озабоченность, стремление исправить имеющиеся нарушения, мобилизованность и целеустремленность в восстановительной терапии (в отличие от безразличного отношения при поражении правого полушария). В связи с этим уместны следующие рекомендации. Многим больным с поражением левого полушария (правосторонней гемиплегией) следует часто напоминать, что они поступают правильно. Если больной плохо понимает речь, нужно улыбаться, одобрительно кивать. Простые слова «да», «верно», «хорошо» убедят его, что он делает то, что нужно.
Сначала, когда Вы помогаете больному выучить что-то новое, может показаться неуместным постоянно высказывать ему одобрение и поддержку. У Вас может возникнуть чувство, что Вы относитесь к больному снисходительно и унижаете его. Конечно, если Вы не в меру и не к месту высказываете больному одобрение или хвалите его за то, что он еще не умеет делать, это может принести вред. Тем не менее, лучше больше, чем меньше, оказывать больному поддержку словами и жестами. Если Ваше поведение и слова унизительны для больного, он так или иначе даст Вам знать об этом. С другой стороны, если Вы редко реагируете на действия больного, не подсказывая ему, что делать, он может не справиться с заданием. Ваша реакция должна быть своевременной и точной. Не ждите, когда задание будет полностью закончено. Некоторым больным с поражением левого полушария трудно выполнять даже достаточно простые действия, типа мытья посуды, одевания, и в этих случаях они могут нуждаться в руководстве и обучении навыкам самообслуживания. Например, процесс одевания лучше разделить на несколько этапов и поощрять и поддерживать больного по окончании каждого из них. Неуверенным и тревожным пациентам чаще следует говорить об их успехах, чем о неудачах.

Поражение правого полушария.
При поражении правого полушария мозга у больного наблюдаются левосторонний парез, нарушение пространственного восприятия (способность оценивать размер, форму, скорость движения в пространстве, соотношение частей с целым), нарушение восприятия собственного тела (схемы тела). Больной чрезмерно благодушен, не сознает или недооценивает имеющиеся у него двигательные расстройства, равнодушно относится к своему дефекту и его исправлению. Поэтому восстановление двигательных функций и навыков при поражении правого полушария происходит медленнее, чем при поражении левого.
Нарушение пространственного восприятия создает немалые трудности. Даже при концентрации внимания больные с левосторонним параличом не могут проехать на кресле-каталке через большой дверной проем, не натолкнувшись на дверную коробку. Они с трудом определяют расстояние до предмета, плохо читают газету из-за того, что теряют место на странице. Они могут пропускать пуговицы или неправильно надевать рубашку; таким больным опасно водить машину.
Искаженное восприятие собственного тела проявляется иногда в утрате ощущения тела, отдельных его частей и конечностей. Чаще всего проблемы возникают с левой рукой. Больные ее не чувствуют, могут не знать, где она находится, и ищут ее в другом месте. Симптомы искаженного восприятия тела держатся в течение 1-2 нед. — 2 мес. У некоторых больных возникает чувство отчуждения частей левой половины тела. Чаще всего это касается левой руки. Она воспринимается как чужая. Вместо одной парализованной конечности возникает ощущение третьей или множества других рук и ног с искажением их размера, формы и т. д.
У всех больных, которые не осознают собственное заболевание, часто наблюдается психическая пассивность. Большинство из них страдают депрессией. Такие больные действуют импульсивно, без учета реальных своих возможностей. Из-за левостороннего зрительного невнимания они постоянно натыкаются на предметы, расположенные слева от них, не могут найти дверь, расположенную слева, разговаривают лишь с теми соседями по палате, которые находятся справа; при рисовании используют только правую половину листа.

Пациенты с левосторонним параличом часто пытаются делать то, что превышает их возможности и сопровождается риском. Могут решиться пройти по комнате без страховки, сесть за руль автомобиля, в результате чего причиняют вред себе и другим.

Для ухаживающих за подобными больными можно рекомендовать:
• не пользоваться в общении жестами, так как больной не понимает их смысла;
• заставлять больного проговаривать то, что он делает. Речь может помочь восстановить утерянные навыки правильного восприятия пространства;
• помещать больного с невниманием к левой половине пространства здоровой стороной тела к центру комнаты или палаты, чтобы у больного не нарастало чувство одиночества;
• контролировать, как больной выполняет то или иное действие, прежде чем разрешить ему действовать самостоятельно. Нельзя принимать на веру его слова, так как такой больной плохо оценивает свои возможности и свою безопасность. Даже если больной подробно рассказывает, как он будет выполнять поставленную перед ним задачу, скорее всего он не сможет с ней справиться;
• не совершать быстрых движений, общаясь с больным. Это отвлекает его внимание. Такое же действие оказывает на него плохо освещенная или загроможденная вещами комната с пестрыми обоями.
Больные с поражением любого полушария нуждаются в заботливой поддержке при обучении навыкам. Ваши замечания должны носить одобрительный характер. Отрицательные эмоции вызовут раздражение, вспышку гнева или замыкание больного в себе и замедлят процесс обучения.

Ишемический инсульт ( Инфаркт мозга )

Ишемический инсульт — патологическое состояние, представляющее собой не отдельное или самостоятельное заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или локального сосудистого поражения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Зачастую ишемический инсульт сопутствует следующим заболеваниям: артериальная гипертензия, атеросклероз, ревматический порок сердца, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и иные формы патологии с поражением сосудов. Клиника ишемического инсульта состоит из общемозговых и очаговых симптомов, зависящих от локализации сосудистых нарушений. Важнейший метод инструментальной диагностики ишемического инсульта, а также его дифференцировки от геморрагического инсульта, – это КТ и МРТ головного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Ишемическим инсультом называют мозговые нарушения кровообращения, характеризующиеся внезапным появлением очаговой неврологический или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов или вызывающая смерть пациента в более короткий срок.

Причины

Поскольку ишемический инсульт не рассматривается как отдельное заболевание, определение единого этиологического фактора для него невозможно. Однако существуют факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта, которые можно разделить на две группы:

1. Модифицируемые.

2. Немодифицируемые.

• наследственная предрасположенность
• возраст

Кроме этого, существуют и факторы риска, связанные с образом жизни: низкий уровень физической активности, острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение, избыточная масса тела, табакокурение.

Патогенез

Определенная последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, вызываемая острой фокальной ишемией мозга, способна привести к тканевым нарушениям, в результате которых происходит гибель клеток (инфаркт мозга). Характер изменений зависит от уровня снижения мозгового кровотока, продолжительности такого снижения и чувствительности вещества мозга к ишемии. Степень обратимости тканевых изменений на каждом этапе патологического процесса определяется уровнем снижения мозгового кровотока и его продолжительностью в сочетании с факторами, определяющими чувствительность мозга к гипоксическому повреждению.

Термином «ядро инфаркта» обозначают зону необратимого повреждения, термином «ишемическая полутень» (пенумбра) — зону ишемического поражения обратимого характера. Продолжительность существования пенумбры — важнейший момент, так как со временем обратимые изменения принимают необратимый характер. Зона олигемии — зона, в которой сохраняется баланс между тканевыми потребностями и процессами, обеспечивающими эти потребности, невзирая на снижение мозгового кровотока. Она способна существовать неопределенно долгое время, не переходя в ядро инфаркта, поэтому к пенумбре ее не относят.

Классификация

Ишемический инсульт может быть последствием того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы. Выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. В классификации TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), получившей наибольшее распространение, выделяют следующие варианты ишемического инсульта:

• кардиоэмболический — ишемический инсульт, произошедший по причине аритмии, клапанного порока сердца, инфаркта миокарда;
• атеротромботический — ишемический инсульт, произошедший по причине атеросклероза крупных артерий, результатом которого стала артерио-артериальная эмболия;
• лакунарный — ишемический инсульт, произошедший по причине окклюзии артерий малого калибра;
• ишемический инсульт, связанный с иными, более редкими причинами: гиперкоагуляцией крови, расслоением стенки артерий, неатеросклеротическими васкулопатиями;
• ишемический инсульт неизвестного происхождения — инсульт с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда установить точный диагноз не представляется возможным.

Кроме того, выделяют малый инсульт, когда имеющаяся симптоматика регрессирует в течение первых трех недель заболевания.

Различают также несколько периодов ишемического инсульта:

• острейший период — первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
• острый период — до 4-х недель;
• ранний восстановительный период — до полугода;
• поздний восстановительный период — до 2-х лет;
• период остаточных явлений — после 2-х лет.

Симптомы ишемического инсульта

Клинический симптомокомплекс при ишемическом инсульте разнообразен и зависит от локализации и объема очага поражения головного мозга. Более других распространена локализация очага поражения в каротидном бассейне (до 85%), реже — в вертебрально-базилярном.

Инфаркт мозга в бассейне СМА

Особенностью инфаркта в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии является наличие выраженной системы коллатерального кровоснабжения. Окклюзия проксимального отдела средней мозговой артерии может вызывать субкортикальный инфаркт, при этом корковая область кровоснабжения остается непораженной. В отсутствии данных коллатералей возможно развитие обширного инфаркта в области кровоснабжения средней мозговой артерии.

Для инфаркта в области кровоснабжения поверхностных ветвей средней мозговой артерии типично возникновение девиации глазных яблок и головы в сторону пораженного полушария. При этом в случае поражения доминантного полушария развивается ипсилатеральная идеомоторная апраксия и тотальная афазия, а в случае поражения субдоминантного полушария — анозогнозия, дизартрия, апросодия и контралатеральное игнорирование пространства.

Основное клиническое проявление инфаркта головного мозга в области ветвей средней мозговой артерии — контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемианестезия. В случае обширных очагов поражения возможно появление содружественного отведения глазных яблок и фиксации взора в сторону пораженного полушария. При инфарктах субдоминантного полушария развиваются эмоциональные нарушения и пространственное игнорирование.

Распространение пареза при инфаркте в бассейне кровоснабжения стриатокапсулярных артерий зависит от локализации и размеров поражения (верхняя конечность, лицо или вся контралатеральная часть тела). В случае обширного стриатокапсулярного инфаркта, как правило, развиваются типичные проявления окклюзии средней мозговой артерии (афазия, гомонимная латеральная гемианопсия). Лакунарный инфаркт клинически проявляется развитием лакунарных синдромов (изолированные гемипарез и гемигипестезия или их сочетание).

Инфаркт мозга в бассейне ПМА

Наиболее частым клиническим проявлением инфаркта в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии являются двигательные нарушения. В большинстве случаев окклюзии кортикальных ветвей развивается моторный дефицит в стопе и всей нижней конечности, а также слабо выраженный парез верхней конечности с обширным поражением языка и лица.

Инфаркт мозга в бассейне ЗМА

В результате окклюзии задней мозговой артерии развиваются инфаркты затылочной височной доли, а также медиобазальных отделов височной доли. В таких случаях клиническими проявлениями выступают дефекты полей зрения (контралатеральная гомонимная гемианопсия). Возможно также их сочетание со зрительными галлюцинациями и фотопсиями.

Инфаркт мозга в вертебробазилярном бассейне

Инсульт в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения происходят в результате окклюзии единственной перфорирующей ветви базилярной артерии и сопровождаются, как правило, симптомами поражения черепных нервов на ипсилатеральной стороне. Окклюзия позвоночной артерии или ее основных пенетрирующих ветвей, отходящих от дистальных отделов, приводит к развитию синдрома Валленберга (латеральный медуллярный синдром).

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо определиться с началом нарушений мозгового кровообращения, установить последовательность и скорость прогрессирования тех или иных симптомов. Для ишемического инсульта типично внезапное возникновение неврологических симптомов. Кроме того следует обратить внимание на возможные факторы риска возникновения ишемического инсульта (сахарный диабет, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, атеросклероз, гиперхолестеринемия и др.).

Физикальное обследование пациента с возможным диагнозом «ишемический инсульт» проводят согласно общепринятым правилам по системам органов. Оценивая неврологический статус, обращают внимание на наличие и выраженность общемозговой симптоматики (головня боль, нарушение уровня сознания, генерализированные судороги и др.), очаговой неврологической симптоматики и менингеальных симптомов. Лабораторные исследования должны включать в себя общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика ишемического инсульта:

• МРТ головного мозга. Доказана эффективность нового режима МРТ-исследования, с помощью которого получают диффузионно-взвешенные изображения. В результате цитотоксического отека при ишемическом инсульте молекулы воды переходят из внеклеточного пространства внутриклеточное, это приводит к снижению скорости их диффузии. Эти изменения проявляются на диффузно-взвешенных МРТ-изображениях в виде повышения сигнала, что свидетельствует о развитии необратимых структурных повреждениях вещества мозга.

МРТ головного мозга. Участок ограничения диффузии в мозжечке и стволе мозга слева (острый ишемический инсульт)

• КТ головного мозга. Один из ранних КТ-признаков ишемического повреждения в системе СМА — отсутствие визуализации чечевицеобразного ядра или коры островка (вследствие развивающегося в зоне поражения цитотоксического отека). В некоторых случаях при ишемическом инсульте в качестве ранних изменений определяется гиперденсивность участков средней и, значительно реже, задней мозговой артерии на стороне поражения (признак тромбоза или эмболии этих сосудов). Уже в конце первой недели в зоне ишемического поражения в сером веществе наблюдается повышение плотности до изоденсивного и даже слабогиперденсивного состояния, что свидетельствует о развитии неовазогенеза и восстановлении кровотока. Такой феномен имеет «эффект затуманивания», т.к. возникают затруднения при выявлении границ зоны ишемического поражения в подостром периоде инфаркта мозга.

Дифференциальный диагноз

МРТ и КТ головного мозга используют также и для дифференциации ишемического инсульта от иных форм внутричерепной патологии и динамического контроля над тканевыми изменениями во время лечения ишемического инсульта. Прежде всего, ишемический инсульт необходимо дифференцировать от геморрагического инсульта. Решающую роль в этом вопросе будут играть нейровизуализационные методы исследования. Кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость дифференциации ишемического инсульта от острой гипертонической энцефалопатии, метаболической или токсической энцефалопатии, опухоли мозга, а также инфекционными поражениями мозга (абсцесс, энцефалит).

Лечение ишемического инсульта

При подозрении на ишемический инсульт пациента следует госпитализировать в специализированные отделения. В том случае, если давность заболевания составляет менее 6 часов — в блок интенсивной терапии тех же отделений. Транспортировка должна осуществляться только при приподнятом до 30 градусов положении головы пациента. Относительными ограничениями к госпитализации считают терминальную кому, терминальную стадию онкологических заболеваний, а также наличие в анамнезе деменции с выраженной инвалидизацией.

Немедикаментозное лечение ишемического инсульта должно включать в себя мероприятия по уходу за пациентом, коррекцию функции глотания, профилактику и терапию инфекционных осложнений (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.). Координированный мультидисциплинарный подход к нему следует применять в условиях специализированного сосудистого отделения, располагающей блоком (палатой) интенсивной терапии с возможность круглосуточного выполнения ЭКГ, КТ, клинических и биохимических анализов крови, а также ультразвуковых исследований.

Терапия в острейшем периоде

Медикаментозное лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в самом начале заболевания (3-6 часов после проявления первых признаков заболевания). При тромботической этиологии инсульта проводится селективный или системный тромболизис, при кардиоэмболическом генезе – антикоагулянтная терапия.

В первые 48 часов заболевания необходимо периодически определять насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови. В случае если данный показатель достигает 92%, следует провести оксигенотерапию, начиная с 2-4 литров в минуту. Снижение уровня сознания пациента до 8 баллов и меньше (шкала комы Глазго) — абсолютный показатель к инкубации трахеи. Решение вопроса в пользу ИВЛ или против нее принимают, исходя из основных общих реанимационных положений.

При сниженном уровне бодрствования, при наличии клинических или нейровизуализационных признаков отека головного мозга или повышенного внутричерепного давления необходимо поддержание головы пациента в приподнятом на 30 градусов состоянии (без сгибания шеи!). Необходимо сводить к минимуму (а по возможности исключать) кашель, эпилептические припадки и двигательное возбуждение. Инфузии гипоосмоляльных растворов противопоказаны.

Плановая терапия

Важная составляющая терапии ишемического инсульта — коррекция жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Для этого необходим постоянный мониторинг основных физиологических показателей, коррекция и поддержание показателей гемодинамики, водно-электролитного баланса, дыхания, коррекция повышенного внутричерепного давления и отека мозга, профилактика и борьба с осложнениями.

• Инфузионная терапия. Рутинное использование глюкозосодержащий растворов нецелесообразно из-за риска развития гипергликемии, поэтом основным инфузионным раствором при лечении ишемического инсульта является раствор хлорида натрия (0,9%). При сопутствующем сахарном диабете пациентов переводят на подкожные инъекции инсулинов короткого действия за исключением тех случаев, когда проводится адекватный контроль гликемии, а пациент при этом находится в ясном сознании и без нарушения функции глотания.
• Обеспечение питания. В независимости от местонахождения пациента (блок интенсивной терапии, реанимация или неврологическое отделение) ежедневной задачей базисной терапии ишемического инсульта является адекватное питание пациента, а также контроль и восполнение водно-эликтролитных потерь. Показателем к проведению энтерального зондового питания считается прогрессирование тех или иных расстройств глотания. При этом расчет доз нутриентов следует проводить с учетом метаболических потребностей и физиологических потерь организма. При введении пищи перорально или через зонд пациент должен находиться в положении полусидя в течение 30 минут после кормления.
• Профилактика тромбозов. В целях профилактики тромбоза глубоких вен при ишемическом инсульте показано ношение компрессионных чулок или соответствующего бинтования. В тех целях, а также для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии применяют прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).
• Нейропротекция. Основное ее направление — применение препаратов с нейромодуляторными и нейротрофическими действиями. Самый известный в настоящее время препарат нейротрофического ряда — это гидрализат из мозга свиней. Головной и спинной мозг не имеют депонирующего свойства, и прекращение кровотока на 5-8 минут вызывает гибель нейронов. Поэтому введение нейропротекторных препаратов необходимо проводить уже в первые минуты ишемического инсульта.

Таким образом, ранняя реабилитация на фоне базисной терапии, а также сочетание реперфузии и нейропротекции позволяют достичь определенных успехов в медикаментозном лечении ишемического инсульта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического инсульта подразумевает хирургическую декомпрессию — уменьшение внутричерепного давление, увеличение перфузионного давления, а также сохранение церебрального кровотока. Статистика указывает на снижение уровня летальности при ишемическом инсульте с 80 до 30%.

Реабилитация

В реабилитационном периоде после перенесенного ишемического инсульта все усилия неврологов направлены на восстановление утраченных двигательных и речевых функций пациента. Проводится электромиостимуляция и массаж паретичных конечностей, ЛФК, механотерапия. Для коррекции нарушений речи (афазии, дизартрии), а также нарушений глотания, необходима консультация логопеда.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ишемическом инсульте зависит, прежде всего, от локализации и объема поражения головного мозга, возраста пациента, а также тяжести сопутствующих заболеваний. Наиболее тяжелое состояние пациента приходится на первые 3-5 дней заболевания, когда нарастает отек мозга в области очага поражения. Далее наступает период стабилизации или улучшения с возможным восстановлением нарушенных функций. В настоящее время процент летальных исходов при ишемическом инсульте составляет 15-20%.

Основой профилактики ишемического инсульта является предотвращение тромбоза кровеносных сосудов, который возникает при формировании в крови «холестериновых бляшек». Для этого необходимо поддержание здорового образа жизни, адекватной массы тела, воздержание от курения и других вредных привычек. В группе риска также пациенты, страдающие различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и сахарным диабетом.

Вторичная профилактика ишемического инсульта — комплексная программа, включающая в себя четыре направления: гипотензивную терапию (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и диуретики); антитромботическую терапию (непрямые антикоагулянты и антиагреганты); гиполипидемическую терапию (статины); хирургическое лечение каротидных артерий (каротидная эндатерэктомия).