Можно ли самостоятельно рожать после кесарева сечения

Вагинальные роды после кесарева

В России уровень кесаревых сечений находится в пределах рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения 15%. На практике процент родов при помощи кесарева сильно разнится от роддома к роддому и постоянно растет, особенно в крупных городах.

Кесарево так же безопасно, как и вагинальные роды?

Научные исследования подтверждают, что запланированные вагинальные роды после кесарева могут оказаться более безопасными для женщины и ребенка, чем роды при помощи повторной операции. 75 из 100 женщин успешно рожают естественным способом после предыдущих родов при помощи кесарева сечения.

Риск? Риск! Риск.

В России немного врачей, готовых принять вагинальные роды после кесарева сечения. Нередко это ученые, которые собирают случаи для своих научных работ. Их можно найти в НИИ акушерства и гинекологии и научных центрах «Мать и дитя». В то же время в некоторых странах не только врачи, но и акушерки могут принимать вагинальные роды после кесарева, например в Великобритании.

За и против кесарева сечения

К сожалению, бывают ситуации, когда операция неизбежна — если у Вас узкий таз, а вес ребенка более 4 кг, плацента перекрывает родовые пути, ребенок занимает поперечное положение или существует угроза недостаточного снабжения кислородом в процессе естественных родов. Строгими медицинскими показаниями к кесареву сечению являются заболевания сердца, гипертония, миопия и сахарный диабет — игнорировать их очень рискованно и для матери, и для ребенка. В остальных случаях, стоит тщательно взвесить за и против родов посредством кесарева сечения.

ощущение контроля над ситуацией дает уверенность, если в прошлом у Вас был тяжелый опыт естественных родов;

кесарево сечение — это полостная операция, риск потери крови и воспалительных процессов выше, чем при естественных родах;

минимальный риск осложнений для ребенка при наличии показаний для плановой операции;

послеоперационная адаптация занимает больше времени, чем восстановление после естественных родов;

снижение нагрузки на мышцы тазового дна в процессе родов;

вы сможете приложить малыша к груди только через сутки-двое после его рождения — до этого он будет находиться в специальном отделении для новорожденных;

дата родов известна заранее;

когда первый контакт малыша и мамы отложен, сложнее наладить грудное вскармливание;

отсутствие страха перед болью.

если дата рождения была определена неверно, ребенок может родиться недоношенным.

Поговорите с врачом, которому Вы доверяете, о плюсах и минусах операции. При отсутствии абсолютных противопоказаний естественные роды — самое лучшее и для матери, и для ребенка.

Будут ли последствия кесарева сечения для новорожденного?

Кардинальные различия в развитии детей, появившихся на свет путем естественных родов и кесарева сечения — не более чем миф, однако факторы риска, способные осложнить первые дни жизни малыша, стоит принять во внимание, если Вы оказались в ситуации выбора.

В ходе кесарева сечения ребенок успевает получить небольшую, но нежелательную, дозу наркоза.

Дети, появившиеся на свет путем кесарева сечения, подвержены более высокому риску нарушений со стороны дыхательной системы — возможно, в первое время новорожденный будет нуждаться в дополнительном кислороде.

Обычно, таким малышам требуется более длительная медицинская опека. Дело в том, что в процессе естественных родов ребенок проходит трудный путь адаптации к новой для него среде. При операции смена давления происходит резко (т.н. «атмосферный удар»), и адаптация может занять больше времени.

Пожалуй, самые неприятные последствия кесарева сечения для ребенка и его мамы связаны с трудностями при налаживании грудного вскармливания. Малыш, привыкший без усилий сосать смесь из бутылочки в отделении для новорожденных, может отказываться от груди. Обычно, чтобы справиться с этой проблемой, достаточно проявить терпение или обратиться за помощью к консультантам.

Как увеличить вероятность вагинальных родов после кесарева сечения?

Перерыв между родами и новой беременностью — хотя бы 9 месяцев

Лучше — больше. Различия невелики (на одну женщину больше на каждые 100 женщин), но есть данные, что расхождение рубца на матке при интервале между родами и беременностью в 18 и более месяцев происходит реже.

Выбирайте врача, который поддерживает идею вагинальных родов после кесарева

Обсудите свои цели и предпочтения и выясните, как они сочетаются с Вашими объективными возможностями. Узнайте, как часто в практике специалиста происходят такие роды, как он относится к ним, какие видит плюсы и минусы, какими научными данными располагает. Если Вас предложения не удовлетворили, ищите дальше.

Помните, что врачи тоже люди

В одном из исследований было показано, что в России решение в пользу кесарева чаще принимают мужчины старшего возраста, а решение в пользу вагинальных родов — женщины молодого и среднего возраста.

Наймите доулу — специалиста по поддержке в родах

Постоянное присутствие и поддержка специально обученного специалиста помогают более спокойно и уверенно взаимодействовать с персоналом роддома, применять техники естественного обезболивания, стимуляции и расслабления в родах.

Приезжайте в роддом, когда роды уже в активной фазе (схватки регулярные и сильные, шейка матки открывается)

Женщины, которые оказываются в роддоме до начала схваток, с меньшей вероятностью рожают вагинально в случае родов после предыдущей операции.

Избегайте процедур родовозбуждения, когда это возможно

Попытки запустить роды искусственно повышают риск кесарева сечения. В случае, когда родовозбуждение необходимо, убедитесь, что показание к этому ясное, четкое и обоснованное. Мнения экспертов о некоторых показаниях к родовозбуждению разнятся (например, является ли срок беременности неделя таким показанием). Важно перед началом любой процедуры получить от специалистов полную информацию о преимуществах, рисках и возможных альтернативах.

Настройтесь на вагинальные роды

Как только Вы попросите сделать кесарево сечение, Ваш запрос будет, скорее всего, быстро удовлетворен. Поддержка в трудные моменты во время родов бывает особенно ценной.

Проконсультируйтесь с психологом

Если Вы знаете, что решение о том, как именно рожать, дается Вам на этот раз непросто или у Вас есть особые переживания на тему прошлых родов, страх родовой боли, или Вы чувствуете, что во время подготовки к родам Вам необходима поддержка, хорошим решением будет консультация с психологом. Важно, чтобы специалист был одинаково компетентен как в вопросах психологической помощи, так и в вопросах беременности и родов.

Если Вам предлагают сделать кесарево сечение в неэкстренной ситуации

почему необходима операция;

каковы риски и преимущества операции;

какие еще решения возможны;

каковы их риски и преимущества.

Если предложение поступает еще до родов, внимательно изучите всю доступную информацию. Проведите свое исследование вопроса, консультируйтесь с разными специалистами, прежде чем принять окончательное решение.

Когда делают второе кесарево сечение

«Могу ли я родить сама после кесарева сечения?» – этот вопрос задают врачам женщины в ожидании повторных родов. Конечно да, но… И вот это «но» заслуживает отдельного уважительного отношения.

Сегодня вагинальные (естественные) роды с рубцом на матке проводятся все чаще. Будущие мамы хорошо информированы о целесообразности таких родов и настаивают на них, а оснащённость большинства родильных домов позволяет женщинам родить через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения.

Беременность после кесарева сечения

Планируем второго ребенка. Но первого я родила путем кесаревого сечения? Когда мне можно беременеть? Нужны ли какие-то обследования?

Оптимально планировать очередную беременность через 1−2 года после предыдущего кесарева сечения (если лечащим врачом не оговорено иное).

Конечно, надо провести оценку состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. В большинстве случаев при плановом гинекологическом УЗИ органов малого таза врачи либо вообще не описывают область рубца на матке, либо описывают как однородную, без признаков истончения.

Но если область рубца, по данным планового гинекологического УЗИ, в виде «ниши» или истончена, женщине необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для выработки тактики лечения. Возможно проведение МРТ органов малого таза, гистероскопии.

На каком сроке врач может точно сказать — возможны ли естественные роды после предыдущих с помощью кесарева?

Если на ранних сроках беременности рубец описывается как «ниша» и, тем более, если плодное яйцо находится в области «ниши», врачи понимают, что естественные роды невозможны. В эти месяцы гинекологи тщательно наблюдают беременность и оценивают риски врастания плаценты в рубец на матке и несостоятельности рубца. В большинстве случаев реально оценить возможность естественных родов с рубцом на матке можно только в третьем триместре беременности, в доношенном сроке, на 37-й неделе.

Критериями состоятельности рубца на матке являются его толщина и однородность (их оценивают по данным УЗИ), зрелость родовых путей, самостоятельное начало родовой деятельности. В течение родов дискоординация родовой деятельности, ее слабость, неудовлетворительное состояние плода по данным кардиотокографии (КТГ) являются косвенными признаками несостоятельности рубца.

Естественные роды после кесарева сечения — особенности и рекомендации

Возможны ли естественные вторые роды, если первого ребенка родила с помощью кесарева сечения? Первенец был крупным, с тазовым предлежанием.

Вероятность естественных родов значительно ниже, если в эту беременность у женщины крупный плод (и кесарево сечение в предыдущих родах проведено в связи с клинически узким тазом), тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, острое нарушение мозгового кровообращения/инсульт/объемные образования головного мозга, травма костей таза в прошлом. Еще одно обстоятельство, заставляющее вновь отказаться от естественных родов — если в предыдущих кесарево сечение сделано на матке корпоральным разрезом (то есть продольным, а не стандартным, поперечным).

Вместе с тем успех вагинальных родов с рубцом на матке выше, если регулярная родовая деятельность началась самостоятельно при условии зрелых родовых путей в доношенном сроке беременности и в том случае, если показаниями к кесереву сечению в предыдущих родах были тазовое предлежание, предлежание плаценты, генитальный герпес и другие неповторяющиеся ситуации.

Вероятность успешных вагинальных родов ниже в случаях:

• ожирения,
• у женщин старше 40 лет,
• недостаточной зрелости родовых путей в доношенном сроке беременности,
• в сроке беременности 41 неделя и более,
• в случае индукции родовой деятельности,
• в случае, если предыдущее кесарево сечение произведено при полном открытии шейки матки из-за клинического несоответствия головки плода тазу матери,
• при крупном плоде,
• у пациенток с диабетом первого типа или гестационном диабетом,

Но помните, что окончательное решение все же принимается индивидуально, совместно с акушером-гинекологом, ведущим роды.

Правда ли, что в случае естественных родов после кесарева в предыдущих нельзя будет делать обезболивание и родостимуляцию?

Ведение родов с рубцом на матке возможно с применением эпидуральной анестезии. А вот индукция родовой деятельности, подготовка шейки матки путем интрацервикального введения катетера Фолея снижают вероятность успеха естественных родов.

Осложнения в родах после кесарева сечения

Существует мнение, что в наше время ни одна женщина или ребенок не умирают при разрыве матки. Почему же врачи так боятся рожениц с рубцом на матке?

Говоря про риски разрыва матки по рубцу, нужно понимать, что при условии бережного ведения родов в специализированном стационаре риски минимальны. Но все же низкий риск не означает отсутствие риска. Вероятность разрыва матки по рубцу увеличивается у рожениц:

• с крупным плодом,
• при родоактивации окситоцином,
• при рубце после двух и более операций кесарева сечения,
• при рубце после корпорального кесарева сечения,
• в случае осложнённого течения послеоперационного периода (при эндометрите),
• при применении простогландинов.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их врачу акушеру-гинекологу онлайн в приложении Доктис.

Роды после кесарева – как это бывает?

Еще совсем недавно в акушерстве было принято правило: «Одно кесарево – всегда кесарево», то есть считалось, что естественные роды с рубцом на матке невозможны, так как во время схваток или потуг есть риск расхождения рубца и разрыва матки. Сейчас это правило стало неактуальным, и само по себе наличие рубца на матке не является 100% показанием к операции. Во всем мире стали практиковаться естественные роды после кесарева сечения, успешно проводят их и в нашей стране. Конечно, такие роды возможны не во всех случаях, а только тогда, когда к ним нет противопоказаний. Что же может препятствовать естественным родам после кесарева сечения? Прежде всего это какие-то медицинские особенности состояния здоровья мамы и ребенка.

• неполноценность рубца на матке;
• продольный рубец;
• предлежание плаценты;
• анатомически узкий таз и деформации малого таза;
• поперечное или тазовое предлежание ребенка;
• предлежание плаценты;
• крупный ребенок (более 3800 г);
• патология сетчатки;
• тяжелые заболевания будущей мамы (например, болезни сердечно-сосудистой системы; сахарный диабет);
• многоплодная беременность.

Понятно, что если причиной предыдущего кесарева был анатомически узкий таз, то и в следующую беременность операции не избежать.

Но если причина оперативных родов заключалась именно в особенностях той, предыдущей беременности (например, было предлежание плаценты или ягодичное предлежание), а в эту беременность ничего подобного нет, она протекает обычно, мама и ребенок чувствуют себя хорошо, то роды естественным путем вполне осуществимы.

• Независимо от того, как будет рожать женщина после первого кесарева сечения (естественным путем или с помощью повторной операции), ко второй беременности и родам нужно подготовиться. Прежде всего надо достать выписку из роддома после предыдущих родов и посмотреть в ней некоторые моменты: причины, по которым было выполнено кесарево сечение;
• способ кесарева сечения;
• методика зашивания разреза на матке;
• шовный материал, использованный во время операции;
• течение послеоперационного периода;
• осложнения во время операции и в ближайшее время после нее;
• объем кровопотери;
• лечение, которое проводилось после операции.

Еще перед планированием беременности надо посетить гинеколога, сделать УЗИ органов малого таза и определить готовность матки и послеоперационного рубца для вынашивания и рождения малыша. Также желательно соблюсти некоторые правила.

Считается, что следующая после кесарева сечения беременность должна наступить не раньше двух-трех лет после операции, так как именно за это время восстанавливается мышечная ткань в области рубца на матке.

Когда беременность наступит, надо регулярно делать УЗИ, во время которого врач дополнительно будет исследовать состояние рубца. Лучше всего проходить обследования в современном родильном доме, где у врачей есть опыт ведения беременности и родов с рубцом на матке.

Обычно то, каким способом может родить женщина с рубцом на матке после кесарева сечения, станет ясно ближе к концу беременности – после того как окончательно определится состояние рубца, а также мамы и ребенка.

Естественные роды после кесарева сечения, так же как и в обычном случае, состоят из трех периодов: сначала идут схватки, затем потуги и заканчивается все рождением плаценты. Но есть и некоторые особенности. Во-первых, за роженицей и ребенком будут наблюдать более пристально, чем в обычных родах (например, КТГ будут проводить чаще или даже постоянно). Стимуляцию родов при ослаблении родовой деятельности проводить не станут (чтобы избежать риска разрыва матки по рубцу). Скорее всего, и обезболивание родов тоже делать не будут (чтобы не пропустить болевых ощущений при угрозе расхождения рубца). После рождения плаценты врач обследует полость матки и проверяет состояние рубца.

Если женщина еще раз будет рожать с помощью планового кесарева сечения, то, как и при первой операции, ей заранее назначат дату родов, возможно, порекомендуют лечь в роддом накануне, для того чтобы подготовиться к операции. Как правило, техника проведения повторной операции не будет отличаться от первой, хотя иногда сама операция может быть сложнее и будет проводиться дольше (например, из-за того, что после кесарева сечения (как и после любой полостной операции) часто обнаруживается спаечный процесс).

Если вторые роды возможны только с помощью кесарева сечения, то здесь вопросов не возникает. Если же допустимы как естественные, так и оперативные роды, то почти всегда женщина стоит перед выбором: что лучше и безопаснее для нее и ребенка? С одной стороны, действительно, естественные роды всегда лучше операции, и многие будущие мамы успешно переносят их после кесарева сечения без малейших осложнений. С другой – при подобных родах существует риск (хотя и очень небольшой) разрыва матки на месте рубца, оставшегося после кесарева сечения. В то же время, хотя расхождение рубца в естественных родах действительно возможно, при быстром реагировании врачей и при моментально проведенной после угрозы разрыва экстренной операции проблем можно избежать. Так как же выбрать?

1. Обязательно принимайте во внимание мнение врача.
2. Если есть возможность родить самостоятельно, то надо быть к этому психологически готовой, то есть женщина еще и сама должна хотеть родить самостоятельно. Ведь процесс родов – это именно ее работа, на которую роженица должна быть настроена.

В любом случае, какой бы способ родоразрешения не был показан, рожать после повторного кесарева сечения надо только в роддоме, который специализируется на родах после кесарева сечения.

Вам хочется попробовать родить самой после кесарева сечения? Принять такое решение может быть непросто, поэтому лучше все основательно обсудить со своим врачом

Естественные роды после операции кесарево сечение. Можно? Нужно?

Скажу сразу, я не работаю в роддоме и не принимаю роды ни после кесарева сечения, ни после любой другой операции на матке. Вся информация, приведенная в данной статье, взята из международных рекомендаций на эту тему.

Статистика и международные исследования

Количество родов путем операции кесарева сечения неуклонно растёт. На сегодняшний день этот показатель составляет около 30% как для России, так и для многих других стран, в частности, США. Парадигма «если однажды было кесарево сечение, то женщина в будущем должна рожать только путем кесарева сечения» сыграла в этом существенную роль.

Другими факторами, приводящими к увеличению доли кесарева сечения, являются:

• мониторинг состояния плода перед родами и в родах,
• выполнение кесарева сечения при тазовом предлежании плода, а также
• выполнение кесарева сечения по желанию мамы без медицинских показаний.

В последние десятилетия всё больше и больше знаний и опыта накапливается относительно возможности естественных родов после однократно выполненной операции кесарева сечения. В 1985 году были выпущены первые рекомендации, в которых отдавалось предпочтение попытке проведения естественных родов после операции кесарева сечения. После появления этих рекомендаций количество естественных родов после кесарева сечения возросло с 5% до почти 30%. В то же время возросло количество разрывов матки и других осложнений, связанных с проведением естественных родов после кесарева сечения. Повышение количества этих осложнений привело к тому, что резко повторно снизилось и количество попыток проведения естественных родов после кесарева сечения (примерно до 8%).

Всё это означает, что при проведении естественных родов после кесарева сечения необходимо адекватно оценивать пользу и риски от этой манипуляции для женщины и ее ребенка.

Плюсы и минусы естественных родов после кесарева сечения

Плюсы:

• Возможность мамы испытать процесс естественных родов
• Меньше риск кровотечения во время/после операции
• Меньше риск тромбоэмболии
• Меньше риск послеоперационных инфекционных осложнений
• Более быстрый период восстановления после естественных родов
• Меньше риск гистерэктомии (операции по удалению матки)
• Меньше риск ранения мочевого пузыря
• Меньше риск переливания крови
• Меньше риск нарушений плацентации при последующих беременностях.

Риски, связанные с естественными родами после кесарева сечения:

Важнейшим риском, который надо учитывать при попытке проведения естественных родов после кесарева сечения, является вероятность разрыва матки. Эта вероятность в десятки раз выше, чем при проведении повторной операции кесарева сечения после однократно проведенной операции в прошлом.

Важнейшим фактором, влияющим на вероятность разрыва матки, является расположение послеоперационного рубца после предшествующей операции.

Классически проведенная операция кесарева сечения с разрезом в нижнем маточном сегменте дает невысокий риск разрыва матки. Все остальные варианты разрезов повышают риск разрыва матки при попытке естественных родов.

Необходимо учитывать, что при всех вариантах швов от предшествующих операций вероятность разрыва матки не превышает 3,7%.

Разрыв матки – это тяжелое осложнение, которое однако в подавляющем большинстве случаев не приводит к тяжелым последствиям для матери или плода. Женщины, перенесшие разрыв матки, могут в будущем планировать и вынашивать беременность (если матка не была удалена).

Вероятность успеха естественных родов после кесарева сечения.

Если женщина перенесла кесарево сечение, то вероятность успешно проведенных естественных родов у неё составляет около 60%.

Шанс на успех зависит от индивидуальных особенностей организма и акушерско-гинекологического анамнеза. Например, женщины, у которых предыдущее кесарево сечение было связано с нарушениями родовой деятельности (в том числе, слабостью родовой деятельности), имеют меньше шансов на успешные естественные роды в будущем. Напротив, если предыдущее кесарево сечение было проведено по показаниям, не связанным с нарушением родовой деятельности (например, тазовое предлежание плода), у женщины больше шансов на естественные роды после кесарева сечения.

Установлено, что женщины, которым проводится стимуляция родовой деятельности, с меньшей вероятностью смогут родить ребенка естественным путем, чем женщины, у которых роды наступают самопроизвольно.

Уменьшают вероятность успешных естественных родов после кесарева сечения:

• возраст матери (если мама старше 35 — 40 лет)
• высокая массы тела у мамы
• высокий вес ребенка
• срок гестации больше 40 недель.
• короткий интервал между беременностями (если между родами проходит менее 19 месяцев)
• преэклампсия.

Повышает вероятность успешных естественных родов после кесарева сечения наличие естественных родов у мамы в анамнезе. Например, если первые роды у женщины были естественными, вторые — путем кесарева сечения, то третьи с большей вероятностью можно провести естественным путем.

Кому можно пытаться рожать естественным путем после кесарева сечения?

Все женщины с однократно проведённой операцией кесарева сечения в прошлом с разрезом в нижнем маточном сегменте являются кандидатами для попытки проведения естественных родов в будущем.

Кому нельзя пытаться рожать естественным путем после кесарева сечения?

Противопоказаны естественные роды женщинам, у которых велик шанс разрыва матки в родах. К ним относятся женщины, у которых был разрыв матки в прошлом или были обширные операции на матке.

Также противопоказаны попытки проведения естественных родов после однократного кесарева сечения тем женщинам, у которых есть противопоказания к естественным родам во время данной беременности (например, предлежание плаценты).

Естественные роды после кесарева сечения может и должен принимать только опытный врач, имеющий опыт в проведении естественных родов после операций на матке.

Две и более операции кесарева сечения у женщины в анамнезе

Возможны ли естественные роды у женщин, у которых было несколько операций кесарева сечения в прошлом?

Научные данные относительно вероятности успеха естественных родов у женщин после двух и более кесаревых сечений в прошлом несколько противоречивы. По данным некоторых исследований, риск разрыва матки при естественных родах не отличается у женщин, у которых было одно или два кесаревых сечений в прошлом. По данным других исследований, этот риск повышается.

Стоит отметить, что этот риск находится в пределах 4 % вне зависимости от количества предыдущих операций кесарева сечения.

Для женщин с однократным кесаревым сечением в прошлом этот риск составляет около 1%.

Крупный плод

Можно ли пытаться провести естественные роды после кесарева сечения у женщины с предположительно крупным плодом?

В первую очередь, стоит упомянуть, что в разных источниках крупным считается плод массой более 4 или 4,5кг; единого мнения на этот счет нет. Несмотря на то, что в большинстве исследований не было обнаружено связи между риском разрыва матки и массой плода, существует одно исследование, в котором несколько повышался риск разрыва матки при рождении крупного плода, однако только у тех женщин, у которых не было естественных родов в анамнезе.

Другими словами, решение о возможности естественных родов после кесарева сечения при крупном плоде принимается индивидуально в каждом случае, но крупный плод не должен становиться единственным основанием для отказа от попытки.

Двойня

Двойня зачастую рассматривается как самостоятельное показание к кесареву сечению вне зависимости от того, были у женщины предыдущие беременности и роды или нет. Однако исследования показывают, что даже у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения возможно проведение естественных родов при беременности двойней, если нет других противопоказаний.

Ни риск осложнений, ни вероятность успешного результата естественных родов после кесарева сечения не отличаются для одноплодной беременности и беременности двойней. Как и в случае с крупным плодом, решение принимается индивидуально, но сам по себе факт многоплодной беременности не должен являться показанием к кесареву сечению.

Ведение родов

При нормально протекающих родах не существует особых рекомендаций по ведению какого-либо из периодов родов. Стоит учитывать, что при естественных родах после кесарева сечения могут возникать ситуации, требующие экстренного хирургического вмешательства для сохранения жизни мамы и плода, а потому такие роды могут вестись только в специализированных медицинских учреждениях, имеющих достаточный набор оборудования и персонала.

Естественные роды после кесарева сечения не должны проводиться в домашних условиях, т.к. могут угрожать жизни женщины и ребенка.

Оценка рубца на матке перед родами

При проведении УЗИ у женщины, перенесшей кесарево сечение, всегда обращают внимание на состояние послеоперационного рубца. Стоит отметить, что в международных рекомендациях нет единой границы «нормы» для толщины послеоперационного рубца, которая бы позволила принять решение о возможности или невозможности проведения естественных родов.

При этом надо отметить, что толщина рубца все же коррелирует с вероятностью успешного проведения естественных родов после кесарева сечения.

Если в очень общих чертах описать важнейшие характеристики толщины рубца, то толщина менее 3мм в третьем триместре снижает вероятность естественных родов после кесарева сечения; толщина более 3мм повышает.

Другим важным аспектом оценки толщины рубца является динамика изменения его толщины за время беременности: если толщина уменьшилась менее, чем на 1мм, шансы на успех естественных родов высоки; если произошло уменьшение на 3мм и более, шансы на успех снижаются.

Индукция и стимуляция родовой деятельности

Использование различных вариантов стимуляции родовой деятельности не противопоказано, несмотря на увеличение риска разрыва матки при использовании стимуляции. Учитывая, что точно оценить, насколько повышается риск осложнений, невозможно, исходя из имеющихся данных, стоит оценивать целесообразность проведения стимуляции родовой деятельности в каждом конкретном случае.

Обезболивание в родах

Использование анестезии не противопоказано при проведении естественных родов после кесарева сечения. Есть мнение, что анестезия может не позволить своевременно распознать начавшийся разрыв матки, однако наиболее объективным признаком разрыва матки считается изменение сердечного ритма, а потому адекватное обезболивание может быть беспрепятственно использовано.

КТГ в родах

Признаки разрыва матки многообразны, поэтому вести естественные роды после кесарева сечения может и должен только врач, имеющий опыт проведения подобных родов. В подобной ситуации обязательно постоянное мониторирование сердцебиения плода в родах (КТГ), которое позволяет обнаружить признаки начавшегося разрыва матки в большинстве случаев.

Если разрыв матки все же произошел

Если разрыв матки случился в родах, чаще всего удается сохранить матку, и женщина может вынашивать беременности в дальнейшем. Однако пытаться проводить естественные роды при последующих беременностях не следует из-за высокого риска повторного разрыва матки (до 32%, по некоторым данным). Более того, женщинам, перенесшим разрыв матки, следует проводить родоразрешение путем кесарева сечения до 39 недель беременности, чтобы уменьшить вероятность наступления родовой деятельности.

Роды с рубцом на матке

Еще каких-то 10 лет назад в медицине существовало твердое правило: кесарево сечение однажды — кесарево сечение всегда. К счастью, сегодня врачи могут подарить женщине счастье естественного материнства, даже если ее первые роды состоялись в результате операции. Однако есть и определенные условия. Как узнать, осуществима ли мечта о естественных родах с рубцом на матке? Расскажем в этой статье.

Как правило, рубец на матке образуется после операции кесарева сечения. Чтобы помочь малышу появиться на свет, хирурги делают надрез на передней стенке матки, из-за чего травмируется слизистая оболочка и повреждаются нервные окончания маточно-влагалищного сплетения.

После рождения ребенка на разрез накладывают операционный шов, а примерно через 6 – 8 месяцев он превращается рубец. Однако, помимо кесарева сечения, для появления рубца есть и другие причины:

• прошлые роды были стремительными

• беременности предшествовали различные гинекологические операции

Возможность родить самостоятельно зависит от того, в каком состоянии рубец находится на момент родов. Акушеры-гинекологи используют для этого 2 термина: «состоятельный» или «не состоятельный».

1. Состоятельный (полноценный) рубец
Его толщина достигает 3 мм, он однородный по своему составу и обладает высокой эластичностью. Прогноз для естественных родов при состоятельном рубце благоприятный: он выдержит нагрузку плода и будет растягиваться по мере его роста.

2. Несостоятельный (неполноценный) рубец
Его толщина не превышает 1 мм. Такой рубец отличается неоднородной структурой: преобладает соединительная ткань и очень мало эластичных мышечных волокон, которые могли бы растягиваться. Прогноз для естественных родов отрицательный: в период беременности рубец будет истончаться, из-за чего возрастет риск разрыва матки.

Любая операция, даже такая привычная, как операция кесарева сечения, предполагает риск развития послеоперационных осложнений и довольно длительный реабилитационный период. Роды естественным путем с рубцом на матке позволяют нам свести к минимуму вероятность повторного оперативного вмешательства, уменьшить риск осложнений. А для женщины такие роды — прекрасная возможность поскорее выписаться с малышом из роддома и быстрее восстановиться.

Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, д.м.н., профессор

• Не стоит планировать новую беременность, если после кесарева сечения еще не прошло 2-х лет. За такой короткий период времени полноценный рубец, как правило, не успевает сформироваться.

• Не рекомендуется и затягивать с планированием более, чем на 4 года после оперативных родов. Чем больше проходит времени, тем большее количество мышечных волокон в рубце атрофируется, что мешает ему эластично растягиваться под нагрузкой плода.

Этот вопрос не может не волновать беременную, которая решилась родить сама, имея в анамнезе рубец на матке. Причин для паники в условиях современных возможностей проведения родов в Москве нет, но важно понимать, что
два рубца на матке и более — показание к проведению операции кесарева сечения.

Во время беременности и непосредственно перед родами врач тщательно оценит состояние рубца на УЗИ-исследовании, проведет подробный сбор анамнеза, изучит выписки об особенностях предыдущего кесарева сечения.

Будущая мама готова к физиологическим родам, если:

• после первых родов прошло от 2 до 6 – 7 лет
• рубец однородный, имеет достаточную толщину (от 3 мм.)
• у женщины не было осложнений в послеоперационном периоде
• текущая беременность протекает без патологий
• ребенок находится в головном предлежании, нет обвития пуповиной
• предполагаемый вес плода не больше 3,7 кг.

Специалисты никогда не порекомендуют рожать естественным путем,
если для физиологических родов есть препятствия:

• если с момента операции прошло менее 2-х и более 8 лет;
• если операция была плановой по причине узкого таза, миопии, сердечно-сосудистых заболеваний женщины;
• если на матке 2 рубца и более, оставшиеся от других операций.

В перечисленных случаях вторые роды должны пройти, как и первые, — путем операции кесарева сечения.

Физиологические роды с одним рубцом на матке сегодня готовы принять в каждом роддоме столицы. Но так как проведение таких родов сопряжено с определенными рисками, роженице будет уделено особое внимание врачей.

Возможности родильных домов Москвы позволяют в случае необходимости экстренно оказать женщине необходимую помощь. Обезболивание и отсутствие акушерской агрессии — обязательные условия в тактике ведения таких родов. Стимуляция родов при наличии рубца на матке не проводится.

Залогом безопасности мамы и малыша является соблюдение двух правил:

Тотальный контроль
Процесс родов проходит с подключением непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода (КТГ): никакое отклонение от нормы не останется без внимания.

Оперативное реагирование
Даже если ситуация в родильном боксе осложнится, врачи всегда готовы к тому, чтобы незамедлительно оказать помощь роженице и малышу.

Статья подготовлена при участии С. В. Апресяна, заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. А. К. Ерамишанцева, д.м.н.

Лучше кесарево или естественные роды?

Лучше кесарево или естественные роды? Frautest 21 Сентября 2018

Кесарево сечение (КС) — это акушерское хирургическое вмешательство, цель которого — извлечение ребенка из живота матери через разрезы на брюшной стенке матки.

Показания к КС

1. Диспропорциональное несоответствие размеров ребенка (чаще головы) и тазовых размеров матери. В идеале, такая диспропорция должна быть определена еще до родов, но иногда этот факт обнаруживается только в процессе рождения. В таком случае проводится КС в родах.
2. Нарушения предлежания, то есть установка ребенка для родов к входу в малый таз не головой, а другой частью тела. Возможно ягодичное, поперечное, предлежание головкой вперед, но при этом в малом тазу ребенок фиксируется лобиком или лицом, асинклитическое вставление — голова внизу, но в малый таз не входит ничем.
3. Нарушения родовой деятельности, в частности затянувшийся I период, а при оказании медицинской помощи отсутствие результата. В этом случае КС также проводится в родах, поскольку предположить такой ход событий до них невозможно.
4. Выпадение пуповины и риск ее защемления. В родах ребенок живет и дышит пуповинной кровью. Если канатик выпадет, то тело малыша его пережмет, кровь перестанет поступать.
5. Предлежание плаценты: патологическое ее расположение, когда после раскрытия шейки, плацента отходит от стенки матки, перекрывает вход в зев и ограничивает поступление кислорода ребенку. Может сопровождаться кровотечениями с 30 недели.
6. Еще одна патология плаценты — ее отслойка, когда она отходит от матки слишком рано. Для плода это чревато кислородным голоданием, а для мамы кровотечением, болями. Также нередко становится причиной экстренного КС. Если отслойка происходит на последних сроках вынашивания, то женщине проводят кесарево. Однако часто это случается непосредственно во время родов, и тогда операция проводится по экстренным показаниям. Факторами риска являются курение, гипертоническая болезнь, заболевания сосудов матери.
7. Беременность более чем одним плодом повышает риск осложнений со стороны и матери и малышей. Поэтому кесарево при многоплодной беременности проводят чаще, чем при одноплодной.
8. Хронические болезни матери. Заболевания сердца, почек, сосудов, в том числе гипертоническая болезнь, астма, ХОБЛ, высокая миопия, патологии сетчатки и другие, которые могут стать причиной резкого ухудшения здоровья матери и/или ребенка непосредственно в родах — они требуют большой отдачи сил, вызывают стресс. Некоторые инфекции могут заразить ребенка при прохождении. КС — способ снизить риски в перечисленных случаях.
9. Болезни, нарушения развития плода. Если контрольные обследования, назначаемые непосредственно во время родов, указывают на страдание ребенка (нарушения работы сердца, снижение кровотока и т. п.), то кесарево помогает спасти ребенка. В случае уже диагностированных патологий, решение о КС принимается на основании данных обследований и текущих показателей.

Среди других показаний к КС стоит отметить:

• несостоятельность рубца после предшествующего кесарева;
• узкие размеры таза или его деформация вследствие заболеваний;
• опухоли, как половых органов, так и экстрагенитальные;
• миоматозные узлы;
• ранее проведенная пластика шейки, влагалища в т. ч. после разрывов;
• зачатие путем экстракорпорального оплодотворения, инсеминации при наличии других показаний;
• маловесный плод;
• осложненное течение беременности при бесплодии, переношенности;
• критическое состояние роженицы.

Когда назначается и проводится кесарево сечение?

Хирургическое родоразрешение может быть плановым и экстренным. Плановое кесарево дает лучшие результаты в плане отдаленных последствий для матери. Связано это с хорошей подготовкой, возможностью предупредить вероятные осложнения. Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Предоперационная подготовка заключается в создании комфортных психических условий, предупреждение невротических реакций, профилактике послеоперационных трудностей. Накануне операции женщина выполняет гигиенические процедуры, очищает кишечник. С вечера ограничивается прием пищи, перед операцией вводят лекарства, способствующие снижению страха, боли.

При экстренном вмешательстве делают местную гигиеническую обработку, промывают желудок, предупреждают риск дыхательных расстройств.

Проводится кесарево сечение под наркозом, в основном ингаляционном или с перидуральной анестезией.

• Плановое кесарево. Назначается заранее по показаниям, дата выбирается врачом в соответствии с результатами обследований, определения ПДР, анамнеза жизни и беременности. Как правило, госпитализация в роддом проходит за 1-2 дня до операции, в это время сдаются необходимые анализы, проводится подготовка к анестезиологии, подписываются необходимые документы, в том числе информированное согласие пациентки. В зависимости от причин КС может быть проведено на 38-39 неделе или после появления схваток. Продолжительность операции 45-60 минут, ребенок появляется на свет в первой ее половине.
• Внеплановое или КС по экстренным показаниям. На долю таких вмешательств приходится большая часть хирургического родовспоможения. Самая частая причина их — внезапно развившееся ухудшение состояния плода.

Послеоперационный послеродовой период. Реабилитация женщины

То, как будет протекать восстановление после проведенного вмешательства, зависит от многих причин и объективных факторов, в том числе медицинских. Можно выделить три главных проблемы этого периода.

1. Боль. Болеть может рана, как, впрочем, и любой послеоперационный шов. К тому же, инволюция матки (ее обратное восстановление) после КС протекает, так же как и после обычных родов, поэтому не избежать болевых ощущений и по этой причине. Из-за того, что любая операция вызывает временное нарушение работы кишечника, будут беспокоить газы, которые могут стать причиной спазматических болей. Для решения этой проблемы будут назначены обезболивающие, симптоматические препараты, при необходимости антибиотики. Местное охлаждение (пузырь со льдом или гипотермический пакет) поможет справиться с болью в ране и матке, уменьшит отек.
2. Шов. Обычно он доставляет дискомфорт в течение 1-3 суток, а затем начинается заживление. Не стоит расстраиваться из-за непривычного цвета: красноватый или фиолетовый оттенок уйдут через несколько месяцев, шрам будет малозаметным. Если же разрез был косметическим, то он делается по линии роста волос, над лонным сочленением и там его не видно.
3. Метеоризм. Газы в большом количестве начинают образовываться из-за атонии (снижения нормального тонуса) кишечника. Они с трудом отходят, скапливаются, растягивают стенки кишечника, спазм вызывает боль, тошноту, чувство слабости. Как только режим будет расширен, разрешат вставать, работа кишечника наладится, метеоризм уменьшится. В эти дни лучше соблюдать диету, в которой не будет продуктов, усиливающих образование газов: ржаного хлеба, капусты, гороха, сладостей и т. п.

Образ жизни после кесарева сечения

Двигательная активность в постели разрешена примерно через 12 часов после родов, хотя, конечно, решает этот вопрос врач. Палатный режим — то есть ходьба на короткие расстояния, — к концу первых суток. Расширять свой режим очень важно: если долго лежать, то замедляется ход инволюции матки, усиливается атония кишечника, повышается риск несостоятельности швов.

В первые несколько минут после присаживания в кровати могут появиться дискомфортные ощущения, головокружение, подташнивание, слабость, дрожь в руках. Чтобы снять эти ощущения можно посидеть, сгибать руки и ноги. Затем можно осторожно вставать: опустить с кровати ноги, найти опору, поочередно поставить ноги на пол. Не нужно сгибаться и держаться за шов: он не разойдется. Постояв и привыкнув к вертикальному положению, можно начинать ходить: сначала вдоль кровати, потом все дальше и дальше.

Одна из проблем после КС — вскармливание ребенка грудью. Трудно найти положение, которое бы не мешало швам, масса тела ребенка давит на послеоперационную область. Сейчас есть много вариантов подушек для кормления. Можно выбрать такую, чтобы с ее помощью было удобно кормить ребенка лежа, а при необходимости кормить на руках — положить на свой живот, защитив тем самым послеоперационную рану.

Госпитализация после этого вида родоразрешения длится до 7 дней. Затем устанавливается щадящий режим: нельзя поднимать тяжести, «работать» прессом. Через несколько недель эти ограничения будут сняты, но когда это произойдет точно, зависит от состояния здоровья женщины, возраста, массы тела, скорости заживления и т. п. Пока же, как минимум 6 недель поднимать тяжести больше, чем вес ребенка, нельзя. Дыхательная гимнастика, рекомендованные врачом упражнения, отдых помогут восстановиться быстрее.

Интимные отношения после кесарева — вопрос индивидуальный, но врачи рекомендуют воздержание до 4-6 недель. За это время восстановится организм, придут в норму выделения, заживет шов, отпустит боль.

Естественные роды после кесарева сечения

Врачи рекомендуют предохраняться как минимум два года после операции. Перед тем как зачать следующего ребенка, нужно проверить состоятельность шва на матке и готовность организма в целом.

Вероятность рождения следующего ребенка естественным путем есть, особенно если причин, приведших к кесареву ранее, больше нет.

Однако врачи чаще настраивают женщин на то, что и следующие роды будут хирургическими. Не нужно стесняться обсуждать эту тему с врачами: иногда такое решение связано не с объективными причинами, а с желанием врача подстраховать женщину. Можно также сделать платно дополнительные обследования, которые предоставляют многие клиники крупных городов — Москвы, СПб, Нижнего Новгорода, специализирующие на проблемах родов, и дающие наиболее полную картину оценки состояния организма женщины.

Как показывает статистика, около 80% вполне способны после КС родить естественным путем. Разрывы матки, чего так всегда боялись женщины, сегодня редкость — менее 1% связано с полным разрывом, и около 1,5% с неполным. Связано это с совершенствованием техники операции, использованием нижнего поперечного разреза вместо продольного, улучшением качества шовного материала.

Плюсы естественных родов после кесарева сечения

Естественные роды имеют много преимуществ по сравнению с хирургическими. Помимо чисто медицинских, есть и эмоциональные плюсы.