Контрактура суставов: причины, разновидности, лечение

Лечение контрактуры

«Упал, очнулся – гипс» – ситуация неприятная и резко меняющая любые планы. С тяжелым гипсом наперевес не особо разгуляешься. Одна.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Бесчастнов Дмитрий Валерьевич

Первая квалификационная категория

Бикбулатов Вадим Рифкатович

Гриценко Евгений Александрович

Первая квалификационная категория

Кириченко Алексей Викторович

Вторая квалификационная категория

Магомедов Курбанмагомед Абдуллаевич

“Медицина и высокие технологии”, журнал (февраль 2018г.)

Контрактура (от латинского contracture – стягивание) – временное или постоянное ограничение движения в суставе, вследствие которого конечность не может полностью согнуться или разогнуться.

Контрактура может быть вызвана заболеваниями суставов, нервов, сосудов, мышц, а также нарушением эластичности кожи и сухожилий.

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Возникновение контрактуры суставов

По механизму появления контрактуры делят на 3 группы: активные (неврогенные), пассивные (структурные) и комбинированные.

Пассивные контрактуры (или местные) отличаются тем, что подвижность сустава ограничена механическими препятствиями в самом суставе или в соседних тканях (коже, фасциях, сухожилиях, мышцах).

При активной контрактуре ни в самом суставе, ни в окружающих его тканях нет механических причин, ограничивающих движение. Зато имеется раздражение со стороны нервной системы, приводящее к длительному тоническому напряжению некоторых групп мышц. Нарушение мышечного равновесия приводит к тому, что суставы начинает «сводить».

Начальная активная контрактура нестойка и успешно корректируется: устранение неврологических нарушений способствует уменьшению ограничения подвижности или его полному исчезновению. При отсутствии же лечения и прогрессировании болезни контрактура становится стойкой, и в ней появляются компоненты пассивной формы. Лечение такой контрактуры занимает гораздо больший период времени.

В некоторых случаях встречаются комбинированные формы тугоподвижности суставов, в которых трудно найти первопричину заболевания.

Если своевременно не начать лечение контрактуры, заболевание может привести к ограничению подвижности и инвалидности. Тяжесть состояния и группу инвалидности определяют по степени тугоподвижности, числу пораженных суставов и общему ограничению двигательной активности.

Симптомы контрактуры

Основной признак всех видов заболевания – затруднение в сгибании и разгибании сустава.

Например, при контрактуре локтя человек не может пошевелить предплечьем, разогнуть и согнуть руку. При врожденной контрактуре суставов больная рука отстает в развитии.

Поражение колена характеризуется его деформацией, а также нарушением опорной функции, болью, отеком, укорочением ноги.

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Контрактура. Диагностика и лечение

Виды заболевания

Помимо классификации на активные, пассивные и комбинированные контрактуры, встречается и множество других разделений:

• по ограничению движений – разгибательные, сгибательные, ротационные (ограничение в повороте и при совершении круговых движений), а также приводящие и отводящие;
• по времени появления патологии (приобретенные и врожденные);
• по функциональности – функционально невыгодные (работоспособность конечности не сохраняется) и выгодные (подвижность сустава ограничена, но работоспособность сохраняется).

Активные контрактуры представлены следующими видами:

• центральные неврогенные (церебральные и спинальные), церебральные возникают при поражение головного мозга, спинальные – при повреждении спинного мозга;
• периферические неврогенные – появляются при повреждении периферических нервов, чаще всего сопровождаются болью;
• психогенные – появляются при истерическом припадке, по окончании припадка исчезают.

Пассивные контрактуры состоят из следующих видов:

• миогенные (появляются в результате укорочения мышц при рефлекторном сокращении или воспалительном процессе);
• артрогенные (вследствие изменений в связочно-капсулярном аппарате сустава или суставных концах);
• дерматогенные (после образования рубцов на коже в результате ожогов или воспалительных заболеваний);
• тендогенные (вследствие укорочения сухожилий в результате образования спаек);
• иммобилизационные (вызванные длительным ограничением движений рук и ног);
• ишемические (появляются после переломов из-за ограничения кровоснабжения конечностей);
• десмогенные (в результате сморщивания фасций и связок при глубоких повреждениях или при хронических воспалительных процессах. Одна из самых распространенных разновидностей десмогенных контрактур – контрактура Дюпюитрена, о которой мы расскажем подробнее).

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена (или ладонный фиброматоз) – это фиброзное перерождение ладонного апоневроза, возникающее, по мнению медиков, вследствие генетической предрасположенности. Данная патология у мужчин встречается в 6-10 раз чаще, чем у женщин.

В большинстве случаев поражаются безымянный палец или мизинец на одной кисти, реже патологический процесс охватывает все пальцы на обеих кистях и стопах.

На поверхности ладони появляется небольшое уплотнение, похожее на узелок, который начинает постепенно увеличиваться в размере, возникают тяжи, сухожилие укорачивается. Это приводит к тому, что пораженные пальцы становится все сложнее сгибать и разгибать, со временем развивается неподвижность межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Кисть утрачивает свои функции, что становится причиной потери трудоспособности, навыков самообслуживания.

Классификация контрактуры Дюпюитрена

1 степень заболевания. Узел достигает размера около 1 см, при дотрагивании появляется некоторая болезненность. Пальцы сгибаются и разгибаются. Подвижность в суставах сохранена.

2 степень заболевания. Узел начинает перерождаться в рубец, который переходит на фалангу пораженного пальца. В пораженном суставе нарушается подвижность. Палец с контрактурой находится под углом к внутренней стороне ладони 30-90 градусов. Разгибание сустава нарушается.

3 степень контрактуры. Фиброзный тяж распространяется на весь палец, кожа образует складки. Резко ухудшается движение в суставах. В пястно-фаланговых суставах появляется контрактура, которая ведет к полному анкилозу.

4 степень заболевания. Возможно срастание нескольких пальцев в большой рубец. Пальцы собраны в кулак, который совершенно невозможно разогнуть. Полностью нарушается деятельность руки, что приводит к инвалидности пациента.

Контрактура сустава причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Контрактура сустава — стойкое ограничение подвижности сустава. В зависимости от механизма происхождения, контрактуры могут быть пассивными и активными. Первые связаны с механическим препятствием в самом суставе или окружающих тканях, например, мышцах, коже, сухожилиях. Развиваются из-за рубцов, нарушения суставных поверхностей при артрите и других заболеваниях.

Активные или неврогенные возникают, когда происходит нарушение нервной регуляции и мышечный тонус одной из группы мышц антагонистов начинает преобладать. Со временем контрактура может перейти в анкилоз — полную неподвижность сустава. Чтобы не допустить этого, важно вовремя обратиться к ортопеду и пройти назначенный курс лечения.

Симптомы контрактуры сустава

Основной признак контрактуры — невозможность полноценно выполнять движения конечностью, например, сгибать или разгибать в локте или колене, отводить плечо в сторону или прижимать к туловищу.

Скорость развития и интенсивность симптомов зависят от формы патологии. Например, при острых воспалениях ограниченность движений нарастает стремительно. При хронических патологических процессах пациент теряет возможность двигать суставом постепенно.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Причины

Все причины суставных контрактур делятся на две группы — связанные с нарушениями работы нервной системы и локальными патологиями в поражённом суставе и окружающих тканях:

• травмы и заболевания головного мозга — черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульт, энцефалит, детский церебральный паралич;
• поражения спинного мозга при травмах спины, нарушениях спинномозгового кровообращения, опухолях;
• продолжительное раздражение периферического нерва, из-за которого повышается тонус мышц;
• нарушение вегетативной иннервации;
• длительное вынужденное положение конечности на фоне сильного болевого синдрома.

• заболевания, которые сопровождаются деформацией и нарушением функций сустава, например, артриты и артрозы;
• патологические процессы в мышцах, нарушение мышечного тонуса;
• перенесенные травмы суставов;
• рубцы на коже и в соединительной ткани, которые остаются после сильных ожогов, гнойных процессов и рваных ран;
• длительное отсутствие полноценного кровоснабжения конечности, например, при переломе с повреждением сосудов.

Разновидности

Патологию классифицируют по происхождению и с учетом того, какие движения пациент не может полноценно выполнять.

По нарушению движений

• Сгибательные — поражённую конечность не удается до конца согнуть;
• разгибательные — ногу не получается выпрямить в колене, в руку — в локте;
• приводящие или отводящие — возникают затруднения при попытках отвести конечность в сторону, прижать руки к туловищу или свести ноги вместе соответственно;
• ротационные — затруднения проявляются при активных движениях.

По происхождению

• Артрогенные — связаны с патологией самого сустава, например, нарушением формы суставных поверхностей после перелома или на фоне гнойного артрита;
• миогенные — возникают вследствие патологических процессах в мышцах, которые не дают суставу полноценно двигаться;
• дерматогенные — результат рубцов на коже после обширных тяжёлых ожогов, реже — гнойных процессов в коже или рваных ран в области сустава;
• десмогенные — связаны с образованием соединительнотканных рубцов, могут сочетаться с дерматогенными или развиваться самостоятельно;
• ишемические — развиваются на фоне переломов костей, при которых полноценное кровоснабжение конечности было нарушено в течение долгого срока;
• иммобилизационные — связаны с долгой неподвижностью, например, ношением гипса после тяжёлого перелома.

Диагностика

Для выявления контрактуры врач измеряет объем пассивных и активных движений в суставе, назначает рентгенографию соответствующего участка тела. В зависимости от предполагаемых причин патологии, подбирает дополнительные методы диагностики. При нейрогенных контрактурах рекомендует пройти электромиографию, при пассивных — компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Основную диагностику проводит невролог, при необходимости он может привлечь профильных специалистов — невролога, ревматолога или других.

Чтобы подтвердить контрактуру и определить её тип, в клинике ЦМРТ пациентам рекомендуют пройти следующие виды аппаратной диагностики:

Посттравматическая контрактура сустава

Что обеспечивает подвижность нашего скелета? Прежде всего, суставы, мышцы, связки и нервы. Не стоит обходить вниманием также сердце и кровеносные сосуды (как же будут работать мышцы без питания и кислорода?), да и другие органы и ткани вносят в возможность движения свой весомый вклад.

Какие бывают движения?

1. Активные и пассивные. Первые человек совершает сам по собственной воле. Вторые — кто-то другой (с диагностической или лечебной целью), а от самого человека при этом усилия не требуются.
2. Естественные — гармоничные, присущие здоровому организму, и патологические —совершаемые в несвойственных здоровому организму диапазонах и плоскостях.
3. Вращательные и плоскостные (приведение-отведение, сгибание-разгибание).
4. Свободные и ограниченные.

Примером ограничения движений (как пассивных, так и активных) служат контрактуры. Этот термин происходит от латинских слов, обозначающих «сужение, стягивание». Они могут быть присущи организму от рождения (например, кривошея, косолапость и пр.) или стать следствием травм и заболеваний нервной и опорно-двигательной систем.

Причины посттравматической контрактуры плечевого, локтевого, коленного и др. сустава

Как следует из названия, ограничение движений наступает вследствие травматического повреждения компонентов опорно-двигательной системы — костей, сухожилий, фасций, суставов, связок, мышц и/или окружающих тканей, например, кожи и подкожной клетчатки, сосудов и нервов. По статистике травмы конечностей ведут к развитию контрактур в семидесяти процентах случаев.

По характеру это могут быть ножевые и огнестрельные ранения, ушибы, переломы, вывихи, ожоги; травмы черепа и позвоночника. Например, при нарушении целостности кожии более глубоких соединительнотканных структур — мышц, связок, сухожилий, ограничение подвижности наступает из-за рубцовых изменений над суставом. Рубцы стягивают ткани, способствуют формированию спаек; последние создают т.н. дополнительные точки фиксации — препятствия к свободному движению.

Самыми сложными считаются контрактуры вследствие огнестрельных поражений. Потому что при этом наряду с покровными и костно-мышечными структурами повреждаются сосуды и нервы.

Нарушение кровообращения в тканях — значительный фактор формирования контрактур. Оно может стать следствием отека, нарушения целостности крупных сосудов, сдавления их жгутом или гипсовой повязкой и др. Этот тип ограничений движения развивается очень стремительно (в течение нескольких часов) в отличие от рубцовых деформаций, на формирование которых уходят месяцы.

Еще одним важным фактором служит боль — провокатор защитных контрактур. Она способна приводить к длительному ограничению движения даже в отсутствии серьезных повреждений тканей.

Ограничение подвижности в одном или нескольких суставах также может быть вызвана длительной вынужденной иммобилизацией поврежденной конечности. При этом происходят изменения в суставной капсуле (утрата эластичности, сморщивание, утолщение, спаечный процесс и др.) замещение мышц соединительной тканью и пр.

Контрактура не только сама провоцируется повреждением тканей, но и вызывает их (мышечная атрофия, отставание в росте, подвывихи, деформации костных и суставных структур) .

Часто нарушения подвижности со временем развиваются в соседних с исходно поврежденном суставе и носят компенсаторный характер. По такому механизму, например, возникает контрактура коленного сустава вследствие травмы тазобедренного.

Лечение посттравматической контрактуры

«Предупредить легче, чем лечить». Профилактика контрактур — дело значимое и эффективное.

1. Действенной мерой служит правильная фиксация поврежденной конечности (в естественном положении без избыточного сдавления сосудов и нервов). Некоторые врачи имеют опыт обеспечения условий для скорейшего заживления переломов без наложения гипсовой повязки.
2. Скорейшее обеспечение подвижности суставов поврежденной конечности (пассивная и активная гимнастика улучшает кровоснабжение и нервную трофику, ускоряет заживление, препятствует формированию рубцовых тканей). Если реальное движение невозможно, хорошие результаты дает визуализация разнообразных движений. Эксперименты показали, что люди, не прекращающие тренироваться в воображении, восстанавливались гораздо быстрее и полнее даже после очень серьезных травм и длительного периода полной обездвиженности.
3. Своевременное купирование болевого синдромаи предупреждение развития отека и недостаточного кровоснабжения тканей — важнейших факторов усугубления контрактур (обезболивание, физиотерапия).
4. Если полученная травма не требует экстренной госпитализации (и операции) отличный эффект дает сеанс (или сеансы) остеопатии. В этом разделе медицины есть т.н. правило 72 часов: именно по истечении этого периода травма фиксируется в тканях. В течение трех суток с момента получения повреждения есть реальная возможность перенастроить ткани на «матрицу здоровья» и создать условия для быстрого и правильного восстановления целостности структур и их естественной подвижности.

Что делать, если контрактура уже возникла?

Важнейшими составляющими комплексного подхода служат:

1. Лечение положением. Его цель — растянуть ткани (при контрактуре они стянуты). Достигается это использованием ортезов и шин. Условие — непрерывность, малая сила и большая аккуратность, чтобы не вызвать дополнительную травматизацию тканей.
2. Лечение движением — т.н. кинезитерапия: пассивная и активная. Задача пассивной гимнастики — растяжение тканей. Важно делать ее с расслабленными мышцами (например, в теплой воде; в правильном положении и пр.). Задача активной гимнастики (выполняет сам человек) — наращивание силы мышц, противодействующих контрактуре. Условие — правильное положение и дозирование напряжения, постепенное увеличение амплитуды и продолжительности.

Помимо вытяжения и лечебной гимнастики действенными средствами помощи служат:

• массаж;
• физиотерапевтические процедуры;
• водные процедуры (баня, грязелечение);
• лекарственная терапия (противовоспалительная, обезболивающая и пр.);
• психотерапия.

В предотвращении и лечении травматических контрактур действенную помощь оказывают традиционные методы лечения: иглотерапия, цигун-терапия, остеопатия, гирудотерапия и др.

Контрактура сустава

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «20» ноября 2015 года
Протокол №17

Контрактура сустава – ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами.

Название протокола: Контрактура сустава.

Код(ы) МКБ-10:
М 24.5 Контрактура сустава.

Сокращения, используемые в протоколе:
НПВП – неспецифические противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
КТ – компьютерная томография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты с контрактурой сустава.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
Контрактуры делятся на три основные группы:
· пассивные (структурные);
· активные (неврогенные);
· врожденные.

Классификация пассивных контрактур обычно производится с учётом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на:
· артрогенные;
· миогенные;
· дерматогенные;
· десмогенные;
· комбинированные.

Как отдельные формы контрактур различают:
· ишемические;
· иммобилизационные.

В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить:
· сгибательные;
· разгибательные;
· приводящие;
· отводящие;
· ротационные (супинационные, пронационные).

По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Рентгенологическое обследование сустава в 2-х проекциях;
· ОАК;
· ОАМ;
· Флюорография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· компьютерная томография сустава, только в случаях многоплоскостных, сложных посттравматических деформациях сустава.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии:
Жалобы:
Ведущий клинический признак контрактуры сустава:
· ограничение движений в суставе, в конечном итоге приводящее к хромоте.
· болевой синдром выражен в той или иной степени, преимущественно при нагрузке.
Анамнез: обязательно имеется указание на факт вынужденного ограничения движений в суставе в результате травмы, оперативного вмешательства и

Физикальное обследование:
При контрактуре сустава положение сустава зависит от вида контрактуры: при разгибательной контрактуре сустав находится в положении полного разгибания, при этом ограничено сгибание сустава, при сгибательной контрактуре наблюдается неполное разгибание сустава, ограничено разгибание сустава.
При осмотре часто наблюдается гипотрофия мышц, развивающиеся в результате обездвиживания сустава.
При пальпации наблюдается болезненность в проекции суставной щели, болезненность в проекции энтезисов мышц и сухожилий.

Лабораторные исследования: как правило, находятся в пределах нормы.

Инструментальные исследования:
Рентгенография сустава: Рентгенологическое исследование суставов – в большей степени для исключения в качестве причин ограничения движений анатомических препятствий в суставе (хондромные тела, последствия внутрисуставных переломов), подтверждения сохранности конгруэнтности сустава. Как правило, на рентгенограммах коленного сустава костной патологии не выявляется. При длительном анамнезе обращает на себя внимание явления остеопороза (вследствие длительного отсутствия нагрузки на кости).
КТ сустава: при посттравматических многоплоскостных деформация с целью определения состояния конгруентности суставных поверхностей и последовательности устранения многоплоскостной деформации.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога: при подозрении на нейрогенный характер контрактуры;
· консультация нейрохирурга: при подозрении на нейрогенный характер контрактуры;
· консультация ревматолога: при системности заболева

Лечение

Цели лечения:
· увеличение/восстановление амплитуды движений в суставе;
· увеличение силы околосуставных мышц конечности.

Тактика лечения [1].
Лечение контрактуры суставов консервативное с использованием средств предназначенных для реабилитации (тренажеры, артромот для разработки суставов, шарнирные брейсы и.т.д.). В комплекс лечения входят физиотерапевтические процедуры, массаж мышц конечностей, ЛФК (лечебная физкультура). При неэффективности реабилитационной терапии показано оперативное лечение в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при контрактуре сустава

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить питание и повысить тонус ослабленных мышц. Воздействие температурой начинают с тепловых ванн (температура 36-37°), после адаптации, при отсутствии негативной реакции переходят к парафино- и грязелечению.
ЛФК (лечебная физкультура) необходимо проводить дозированно в доболевом диапазоне, начинают с пассивных движений, выполняемых при помощи инструктора. После этого переходят к активным упражнениям, на более поздних этапах возможно использовать различные сопротивления.
Массаж мышц конечностей начинают с ослабленных групп мышц и очень поверхностно проводят массаж мышц-антагонистов.
Использование для разработки движений в коленном суставе блоков с эластической тягой.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить питание и повысить тонус ослабленных мышц. Воздействие температурой начинают с тепловых ванн (температура 36-37°), после адаптации, при отсутствии негативной реакции переходят к парафино- и грязелечению.
ЛФК (лечебная физкультура) необходимо проводить дозированно в доболевом диапазоне, начинают с пассивных движений, выполняемых при помощи инструктора. После этого переходят к активным упражнениям, на более поздних этапах возможно использовать различные сопротивления.
Массаж мышц конечностей начинают с ослабленных групп мышц и очень поверхностно проводят массаж мышц-антагонистов.
Использование для разработки движений в коленном суставе блоков с эластической тягой.
Редрессация сустава – увеличение амплитуды движений под обезболиванием, проводится через 6-12 месяцев после травмы, в случаях когда нет анатомических изменений в суставе, курс заключается в проведении 2-3 процедур.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
оперативные вмешательства, заключающиеся в мобилизации мышц, в пересадке или перемещение сухожилий, в артролизе сустава и по показаниям –эндопротезирование, артродез сустава в функционально-выгодном положении.

Показания к операции:
Неэффективность консервативной терапии и значительное ухудшение функции сустава

Противопоказания к операции:
· гнойничковые поражения кожи в области оперативного вмешательства;
· декомпенсация хронических заболеваний.

Дальнейшее ведение.
Операция является первым лечения контрактур сустава. Восстановительное лечение делится на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.
Основными задачами иммобилизационного периода (10-14 дней) являются нормализация трофики поврежденных тканей и профилактика спаечного процесса в околосуставных тканях. Он включает в себя следующие мероприятия: УВЧ со 2-3-х суток после операции, ЛФК для мышц стоп, голени и бедра.
В постиммобилизационном периоде, занимающем 3-4 недели, реабилитационное лечение направлено на стимулирование регенераторных процессов в оперированных тканях, профилактику образования рубцов, повышение эластичности мышц и улучшение функции оперированной конечности. В этом периоде комплекс физиотерапевтических процедур расширяют: электрофорез, ультразвук, озокерит, массаж. Увеличивают нагрузки при проведении ЛФК. Одним из элементов комплексного послеоперационного лечения тяжелых контрактур является редрессация сустава, ее выполняют на 3-й или 4-й неделе, пока спаечный процесс не выражен.
В восстановительном периоде к указанному выше комплексу средств послеоперационной реабилитации необходимо добавить механотерапию на блоках и маятниковых аппаратах с возрастающими нагрузками, занятия не велотренажере, водные процедуры.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование болевого синдрома;
· восстановление функции сустава;
· отсутствие описанных выше осложнений;
· купирование жалоб, беспокоивших до операции (через 2-3 месяцев после операции);
· восстановление трудовой и спортивной деятельности (через 8 недель после операции);
· отсутствие сосудистых (венозных) осложнений (ранний и поздний послеоперационный период);
· отсутствие воспалительных осложнений (ранний и поздний послеоперационный период);

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации:
· ограничение движений в суставе;
· неэффективность терапии на догоспитальном уровне.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· раннее начало реабилитационных мероприятий после травмы;
· выполнение стабильно-функциональных систем внутренней и внешней фиксации, позволяющего отказаться от проведения иммобилизации в послеоперационном периоде.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. – «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 351-356. 2) Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. – М., 2006. 3) Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2003. – №8. – Р. 56-75. 4) Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. – №14. – Р. 20-26. 5) Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. – №14. – Р. 343-349.

   Информация

   Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

   1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заместитель директора по клинической работе.
   2) Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением ортопедии.
   3) Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» старший научный сотрудник.
   4) Набиев Ергали Нугуманович – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры травматологии и ортопедии.
   5) Абишева Сауле Тлеубаевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой общей врачебной практики в интернатуре, врач ревматолог.
   6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

   Конфликт интересов: отсутствует.

   Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.

   Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Контрактуры суставов

   Контрактура сустава – это устойчивое ограничение движений в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, нарушением функции, иногда – вынужденным положением конечности. Значимость патологии зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений. Диагноз выставляется на основании симптомов, данных измерения объема движений, рентгенографии сустава и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Прогноз зависит от давности и причины развития патологии, свежие контрактуры поддаются лечению лучше застарелых.

   МКБ-10

   

   Общие сведения

   Контрактуры суставов (от лат. contractio – связываю) – патологические состояния, сопровождающиеся стойким ограничением движений. Достаточно широко распространены в практической травматологии и ортопедии. Нередко становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Наибольшее клиническое значение имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей: голеностопного, коленного, тазобедренного, локтевого и плечевого. При этом самыми распространенными являются контрактуры голеностопного, коленного и локтевого суставов. Лечением обычно занимаются травматологи-ортопеды. В зависимости от причины развития патологии в лечении также могут принимать участие неврологи, хирурги, ревматологи и другие специалисты.

   

   Причины

   Контрактуры сустава являются полиэтиологическим состоянием. Могут вызываться различными причинами: нарушением конфигурации сустава, рубцовыми изменениями, болевым синдромом, заболеваниями мышц, нарушениями нервной регуляции, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами, врожденными нарушениями развития, длительной иммобилизацией и другими причинами. Часто возникают в отдаленном периоде после скелетной травмы, особенно тяжелой.

   Патогенез

   В зависимости от механизма возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: пассивные и активные. Причиной формирования пассивных контрактур являются механические препятствия в самом суставе либо в окружающих тканях (фасциях, коже, сухожилиях, мышцах и т. д.). При неврогенных (активных) контрактурах механическое препятствие отсутствует, ограничение движений развивается вследствие раздражения определенных участков нервной системы либо вследствие выпадения ее функций.

   Из-за нарушения нервной регуляции тонус мышц одной группы начинает преобладать, мышечное равновесие между антагонистами нарушается, сустав оказывается в положении контрактуры. В начальной стадии ограничение движений в таких случаях нестойкое, при устранении неврологических нарушений контрактуры значительно уменьшаются или даже исчезают. При длительном существовании постепенно развиваются вторичные изменения в суставе и околосуставных тканях, активная контрактура приобретает компоненты пассивной.

   Наряду с пассивными и активными, в отдельных случаях встречаются комбинированные контрактуры суставов, при которых невозможно установить, что возникло вначале – патология со стороны нервной системы или местный процесс в суставе. Кроме того, существуют врожденные контрактуры суставов, при которых возможно как механическое препятствие движениям или нарушение нервной регуляции, так и сочетание обоих перечисленных механизмов. Так, например, при врожденном вывихе коленного сустава недоразвитие и порочное положение большеберцовой кости иногда сочетается с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.

   Классификация

   Значительная неоднородность данной патологии, как в этиологическом плане, так и в плане разнообразия структурных изменений в области сустава и околосуставных тканях обуславливает наличие большого количества классификаций контрактур суставов. Наряду с активными (неврогенными) и пассивными (структурными) выделяют врожденные и приобретенные контрактуры. С учетом причины развития все структурные контрактуры суставов делят на:

   • Артрогенные – причиной ограничения движений является патология самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей в результате перелома, гнойного артрита или деформирующего артроза.
   • Миогенные – движения в суставе ограничиваются вследствие патологии мышц.
   • Дерматогенные – причиной ограничения движений становятся рубцы на коже, обычно после обширных ожогов, реже – после гнойных процессов (абсцесса, флегмоны), рваных и рваноушибленных ран в области сустава и ближайших сегментов конечности.
   • Десмогенные – движения ограничиваются вследствие соединительнотканных рубцов. Такие контрактуры часто сочетаются с дерматогенными, однако, могут развиваться и изолированно.
   • Ишемические– обычно возникают при переломах, сопровождающихся длительным и существенным, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Чаще формируются в детском возрасте при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
   • Иммобилизационные – возникают вследствие длительной иммобилизации. Обычно обусловлены сочетанием нескольких факторов: уменьшением эластичности мягкотканных структур сустава, укорочением мышц и т. д.

   Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу контрактуры суставов, возникающие после огнестрельных ранений. Неврогенные контрактуры суставов также делятся на несколько форм с учетом причины возникновения:

   • Центральные неврогенные: церебральные – контрактуры суставов, возникающие при травмах и заболеваниях головного мозга (ишемическом и геморрагическом инсульте, энцефалите, тяжелой ЧМТ, ДЦП), спинальные – развивающиеся при поражении спинного мозга (опухолях, позвоночно-спинномозговой травме, нарушениях спинномозгового кровообращения).
   • Периферические неврогенные: болевые – обусловлены вынужденным положением конечности, развившимся вследствие болевого синдрома; рефлекторные – обусловленные продолжительным раздражением нерва, приводящим к повышению тонуса мышц; ирритационно-паретические и обусловленные нарушением вегетативной иннервации.
   • Психогенные – возникающие при истерии.

   С учетом особенностей ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, супинационные и пронационные контрактуры. В клинической практике также имеет значение разделение контрактур суставов на функционально выгодные и функционально невыгодные.

   Симптомы контрактуры сустава

   Основным проявлением патологии является ограничение движений различной степени выраженности. В зависимости от локализации контрактуры пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение захвата предметов кистью, невозможность или затруднения при выполнении определенных бытовых действий (причесывании, одевании, приеме пищи), нарушения опоры и ходьбы. При осмотре выявляется снижение объема активных и пассивных движений, атрофия мышц. Нередко обнаруживаются посттравматические или поствоспалительные рубцы и деформации.

   Диагностика

   Диагноз контрактуры сустава выставляется на основании измерения объема активных и пассивных движений. Обязательно назначается рентгенологическое исследование соответствующего сегмента: при контрактуре колена – рентгенография коленного сустава, при контрактуре локтя – рентгенография локтевого сустава и т. д. В остальном объем дополнительных исследований зависит от характера патологии, вызывавшей ограничение движений. При пассивных контрактурах больного могут направить на МРТ или КТ сустава. При нейрогенных контрактурах необходима консультация невролога (при истерических – психиатра), возможно проведение электромиографии и различных тестов. При подозрении на неспецифическое или специфическое воспаление назначают консультации соответствующих специалистов: хирурга, ревматолога, фтизиатра и т. д.

   Лечение контрактуры сустава

   Лечение должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности).

   Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП, проводят внутрикожные блокады. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций – аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава.

   Если консервативная терапия не дает желаемого эффекта, проводят хирургические операции. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий – тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).

   Лечение неврогенных контрактур суставов также комплексное, сочетающее в себе общие и местные мероприятия, чаще – консервативное. При психогенных (истерических) контрактурах необходимо психиатрическое или психотерапевтическое лечение. Лечение центральных неврогенных контрактур осуществляется в тесной связи с терапией основного заболевания. Пациентам назначают массаж, ЛФК и ритмическую гальванизацию. При необходимости накладывают гипсовые повязки, чтобы предотвратить установку конечности в порочное положение.

   При спинальных контрактурах суставов проводят лечение основного заболевания, осуществляют профилактику и лечение сведения суставов. Широко используют различные ортопедические приспособления: шины, манжеточное и клеевое вытяжение, конструкции с грузами, предназначенные для постепенного выпрямления согнутых суставов и т. д. Назначают ЛФК, массаж и теплые ванны. При застарелых контрактурах, препятствующих стоянию и ходьбе, используют ортопедические аппараты и этапные гипсовые повязки. В отдельных случаях проводят хирургические операции.

   При периферических неврогенных контрактурах также осуществляют терапию основного заболевания. Для восстановления движений применяют ЛФК, массаж, этапные повязки, электростимуляцию, грязелечение и бальнеотерапию. При необходимости проводят оперативные вмешательства для восстановления нервной проводимости и устранения вторичных спаечных процессов в области сустава.

   Прогноз и профилактика

   Прогноз при контрактурах суставов зависит от причины и давности существования патологии. При свежем сведении суставов и отсутствии грубых анатомических изменений (например, значительного разрушения суставной поверхности) в большинстве случаев удается добиться частичного или полного восстановления движений. При застарелых контрактурах происходит перерождение и перестройка всех структур сустава, включая хрящи, капсулу, связки и т. д., поэтому прогноз в таких случаях менее благоприятен, в большинстве случаев для восстановления движений (даже частичного) требуется хирургическая коррекция. Профилактика заключается в предупреждении травм и адекватном лечении заболеваний, которые могут стать причиной контрактуры сустава.

   Контрактура суставов

   Ограничение подвижности сустава, обусловленное определенными состояниями (заболеванием, рубцовым стяжением, травмой) называется контрактурой сустава. Контрактуру суставов диагностируют и лечат в Юсуповской больнице. В диагностическом центре клиники можно пройти полное обследование, установить причину развития контрактуры, пройти эффективное лечение.

   

   Контрактура коленного сустава

   Контрактуры суставов бывают пассивные или структурные, активные или неврогенные, комбинированные. Классифицируются контрактуры суставов как сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие. Причины развития контрактуры разнообразные:

   • врожденные аномалии развития мышц и суставов;
   • ушибы и травмы суставов и сухожилий;
   • переломы суставов;
   • заболевания суставов и мышц;
   • заболевания нервной системы;
   • возрастные изменения;
   • длительное напряжение суставов;
   • огнестрельное ранение.

   Контрактуры коленного сустава бывают сгибательные и разгибательные. После травмы могут развиваться рефлекторные контрактуры. Травматические контрактуры характеризуются периартикулярными изменениями в мягких тканях, костях, внутрисуставными изменениями. Некоторым пациентам с поражениями нервной системы требуется не только помощь врача-ортопеда, а также помощь психолога. Психогенные и истерические контрактуры сустава – это активный тип контрактур, очень быстро развиваются, часто являются завершением истерического припадка.

   Контрактура коленного сустава: симптомы

   Симптомы контрактуры коленного сустава проявляются в виде дискомфорта при движении, ограниченностью подвижности коленного сустава или полным отсутствием подвижности, отечностью, болезненностью. Симптомы контрактуры коленного сустава зависят от причины, вызвавшей нарушение. При воспалительном процессе в суставе очень быстро появляются симптомы сгибательной контрактуры. По мере развития процесса и появлению деструктивных изменений в суставе¸ контрактура становится стойкой, при подвывихе коленного сустава – трудно исправимой.

   Разгибательная контрактура коленного сустава

   Разгибательная контрактура коленного сустава возникает после длительного ношения гипсовой повязки. В результате может развиться атрофия хрящевой ткани, патологические изменения в связках, капсуле, стойкая разгибательная контрактура коленного сустава. Причиной разгибательной контрактуры коленного сустава может стать диафизарный перелом бедра. Изменения, которые сопровождают диафизарный перелом бедра, приводят к ограниченной подвижности коленного сустава. Фиброзные изменения в четырехглавой мышце также могут вызвать разгибательную контрактуру коленного сустава.

   Контрактура коленного сустава: сроки восстановления

   Сроки восстановления зависят от причины, вызвавшей нарушение, запущенности заболевания. В некоторых случаях консервативное лечение не приносит успеха, врач назначает хирургическое лечение. С помощью операции добиваются восстановления формы сустава, удаляют рубцовые ткани. Контрактура сустава заболевание, которое может привести к инвалидности. Большую сложность в лечении представляет собой разгибательная контрактура коленного сустава. Травматическая контрактура сустава проходит сразу же после проведения лечения и устранения причины.

   Контрактура коленного сустава: упражнения для реабилитации

   При контрактуре коленного сустава большое значение имеет реабилитационная терапия, которая включает массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Упражнения лечебной физкультуры при контрактуре коленного сустава направлены на повышение мышечного тонуса и улучшение состояния сустава. Тренировки должны проходить ежедневно, упражнения следует выполнять с осторожностью, чтобы не навредить себе. Восстановление разгибательной и сгибательной функции коленного сустава и голеностопа проходит с помощью специальных тренажеров, комплекса упражнений. ЛФК начинают проводить с небольшой нагрузкой на сустав с постепенным увеличением нагрузки.

   Комплекс упражнений выполняется в положении стоя, лежа или сидя, с поддержкой руками бедра. Выполняется сгибание и разгибание сустава в положении лежа на животе, лежа на спине, сидя на стуле. Также проводятся упражнения возле гимнастической стенки – переминание. Комплекс упражнений разрабатывается для каждого пациента индивидуально специалистом реабилитационного отделения.

   Контрактура локтевого сустава

   Контрактура локтевого сустава относится к патологическим состояниям, характеризующимся затруднением в сгибании, разгибании, развороте предплечья внутрь и наружу. Наиболее часто встречается сгибательная и разгибательная контрактура локтевого сустава. Причинами такого нарушения становятся:

   • аномалия развития;
   • травма;
   • дегенеративно-дистрофический процесс в локтевом суставе;
   • длительная иммобилизация;
   • соединительный рубец.

   Инвалидность при контрактуре локтевого сустава развивается редко в отличие от контрактур поражающих суставы ног и нередко приводящих к инвалидности.

   Контрактура локтевого сустава после перелома

   Выделяют контрактуры с ограничением движений: сгибательные, разгибательные, супинационные и пронационные. Наиболее часто локтевой сустав поражают сгибательные контрактуры. Причиной развития контрактуры локтевого сустава становятся околосуставные переломы и вывихи, неправильное сопоставление отломков костей после перелома. Причиной контрактуры может стать гемартроз, образование спаек и воспалительный процесс в околосуставных тканях.

   Контрактура плечевого сустава

   Наиболее часто встречается контрактура в положении приведения и сгибания плечевого сустава. Причиной развития становятся рубцы на коже, рубцовое стягивание сухожилий, переломы, ушибы. Лечение контрактуры плечевого сустава назначается в виде консервативного, хирургического метода или в виде комплексной терапии. Реабилитация проводится с помощью ЛФК, массажей, физиотерапевтических процедур.

   Контрактура лучезапястного сустава после перелома

   Контрактура лучезапястного сустава – это одно из осложнений после перелома. Лучезапястный сустав – это сложный анатомический комплекс, образованный большим количеством костей, полноценная работа сустава осуществляется различными соединительнотканными структурами, мышцами. Наиболее часто случается перелом лучевой кости рядом с синовиальным суставом, в результате развивается контрактура. К поражению сустава приводит не сам перелом лучезапястной кости, а поражение соединительнотканных структур, участвующих в работе сустава. Контрактуру может вызвать внутрисуставной перелом, который сопровождается повреждением суставной хрящевой ткани, связок и капсулы.

   Комбинированная контрактура тазобедренных суставов

   Контрактура в тазобедренном суставе чаще всего наблюдается в положении приведения и сгибания, в большинстве случаев развивается у людей пожилого возраста. Основной причиной развития контрактуры становится перелом шейки бедра, деформирующий коксартроз. У молодых людей контрактура тазобедренных суставов возникает из-за иннервации в нижнем отделе позвоночника. Экстензорная контрактура тазобедренных суставов развивается при поражении спинного мозга, она проявляется в виде тонической разгибательной установки нижних конечностей (бедер, голеней). Наиболее часто встречаются комбинированная контрактура тазобедренных суставов.

   В Юсуповской больнице проводят диагностику и лечение переломов, травм, осложнений, развивающихся впоследствии. Диагностику контрактуры можно пройти в диагностическом центре на современном медицинском оборудовании ведущих производителей мира. Больница предоставляет услуги стационара, реабилитационного центра. В реабилитационном центре пациент сможет пройти восстановление после болезни по индивидуальной программе, разработанной специалистом-реабилитологом. Занятия в центре проводятся с инструктором, пациенты выполняют упражнения по лечебной физкультуре, занимаются на тренажерах. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону Юсуповской больницы.