Рак мочевого пузыря: можно ли победить онкологию

Лечение рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний. В России он составляет 4,5% от всех злокачественных опухолей, ежегодно диагностируются более 10 тысяч новых случаев. Наиболее распространено заболевание среди людей старше 67 лет, мужчины болеют примерно в 4,5 раза чаще по сравнению с женщинами.

В «Евроонко» можно получить лечение при раке мочевого пузыря по современным международным стандартам. Наши врачи выполняют хирургические вмешательства любой сложности, применяют противоопухолевые препараты последнего поколения с доказанной эффективностью.

Классификация и стадии рака мочевого пузыря

Подавляющее большинство злокачественных опухолей мочевого пузыря представлено уротелиальным раком (другое название — переходно-клеточный рак). Он развивается из клеток, которые образуют слизистую оболочку органа — уротелий (переходно-клеточный эпителий). Также уротелием выстлан мочеиспускательный канал, мочеточники, почечные лоханки, поэтому здесь могут встречаться такие же опухоли.

В 1–2% случаев (по данным Американского онкологического сообщества — American Cancer Society) в мочевом пузыре встречается плоскоклеточный рак (состоит из плоских клеток, напоминающих те, что входят в состав эпидермиса кожи), в 1% случаев — аденокарциномы (злокачественные опухоли из железистых клеток), менее чем в 1% случаев — мелкоклеточный рак (из нейроэндокринных клеток). Крайне редко в мочевом пузыре обнаруживают саркомы — злокачественные опухоли из соединительной ткани.

Классификация рака мочевого пузыря по стадиям осуществляется в соответствии с общепринятой системой TNM. Буквой T обозначают характеристики первичной опухоли, N — наличие очагов поражения в регионарных лимфоузлах, M — наличие отдаленных метастазов в других органах.

В упрощенном варианте, в зависимости от характеристик T, N и M, выделяют пять основных стадий рака мочевого пузыря:

• Стадия 0 — неинвазивная карцинома, она находится только в пределах слизистой оболочки и не прорастает глубже в стенку органа. Это так называемый рак на месте. Все остальные стадии — это инвазивный рак.
• Стадия I — опухоль углубилась в стенку мочевого пузыря, но не достигла мышечного слоя (T1). Нет очагов поражения в регионарных узлах (N0) и отдаленных метастазов (M0).
• Стадия II — опухоль проросла в мышечный слой органа (T2), но не проросла сквозь него. N0, M0.
• Стадия III — злокачественная опухоль проросла сквозь стенку мочевого пузыря и распространилась на окружающую его жировую клетчатку (T3) или в соседние органы (T4a). Опухолевые клетки на этой стадии могут распространяться в регионарные лимфоузлы (N1—3), отдаленных метастазов нет (M0).
• Стадия IV — злокачественная опухоль проросла в стенку таза или живота (IVA), либо имеются метастазы в отдаленных лимфоузлах, других органах (IVB). При этом первичная опухоль может иметь любые размеры, распространяться или не распространяться в регионарные лимфатические узлы.

Методы диагностики

К сожалению, не существует эффективных методов скрининга, которые можно было бы регулярно проводить у всех людей с целью ранней диагностики рака мочевого пузыря. Симптомы заболевания неспецифичны и могут напоминать проявления других патологий, например, цистита, аденомы простаты. Из-за этого злокачественные опухоли нередко диагностируют на поздних стадиях, когда лечить их уже намного сложнее.

Важно внимательно относиться к своему здоровью, обращать внимание на любые симптомы, которые сохраняются в течение длительного времени, и при их возникновении сразу обращаться к врачу.

При подозрении на рак мочевого пузыря применяют следующие виды диагностики:

• Цитологическое исследование мочи — её изучение под микроскопом на предмет наличия опухолевых клеток. Этот анализ иногда помогает диагностировать рак на ранних стадиях, но он не идеален.
• Исследование мочи на онкомаркеры — вещества, повышение уровней которых может свидетельствовать о злокачественной опухоли. Это также не совсем надежный тест.
• Цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря, когда в орган вводят специальный инструмент — цистоскоп — с видеокамерой. Наиболее информативна так называемая цистоскопия с синим светом. В мочевой пузырь вводят специальный препарат, который накапливается в опухолевых клетках и заставляет их флуоресцировать («светиться») в лучах синего света.
• Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент патологически измененной ткани и изучают в лаборатории под микроскопом. Это самый надежный способ разобраться, присутствуют ли в патологическом образовании раковые клетки, и является ли оно злокачественным. Материал для биопсии можно получить во время цистоскопии.
• Внутривенная пиелография. Пациенту внутривенно вводят раствор рентгеноконтрастного препарата, который затем начинает выводиться почками и «прокрашивает» мочевыводящие пути на рентгеновских снимках. Это помогает обнаружить опухоли.
• Ретроградная пиелография — исследование, во время которого рентгеноконтрастный раствор вводят через катетер, установленный в мочевом пузыре или мочеточнике.
• Ультразвуковое исследование помогает оценить размеры опухоли, выяснить, не распространилась ли она за пределы мочевого пузыря, проверить состояние почек. Под контролем УЗИ в обнаруженную опухоль можно ввести иглу и провести биопсию.
• Компьютерная томография и МРТ помогают оценить размеры, расположение, количество опухолевых очагов, обнаружить распространение рака на соседние органы, в лимфатические узлы, выявить метастазы. Под контролем КТ также можно провести биопсию с помощью иглы.
• Рентгенографию применяют для поиска метастазов в легких, костях.

Лечение рака мочевого пузыря

Тактику лечения при раке мочевого пузыря составляет команда врачей, в которую входят клинические онкологи, хирурги, урологи, химиотерапевты, радиотерапевты и другие специалисты.

Как выбирают лечение при раке мочевого пузыря?

Тактика лечения рака мочевого пузыря зависит от многих факторов: стадии опухоли, ее типа и молекулярно-генетических характеристик, общего состояния здоровья пациента, его возраста, наличия у него сопутствующих заболеваний. Прибегают к различным видам хирургических вмешательств, пациенту может быть назначена лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия (в том числе введение препаратов внутрь мочевого пузыря).

Хирургическое лечение

В большинстве случаев злокачественную опухоль мочевого пузыря удается удалить хирургически. Есть разные виды операций, врач выбирает подходящую, в зависимости от стадии рака.

Иногда можно прибегнуть к трансуретральной резекции опухоли. Во время этого вмешательства не нужно делать разрез. Через мочеиспускательный канал (чаще всего пациент находится под общим наркозом) вводят специальный инструмент — резектоскоп. Он представляет собой петлю, которую накидывают на опухоль и отсекают ее. Для того чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки, прибегают к фульгурации (прижиганию током высокой частоты) или используют лазер.

Трансуретральная резекция для лечения рака мочевого пузыря показана в двух случаях:

• Для того чтобы удалить поверхностно расположенные опухоли на ранних стадиях.
• Для того чтобы диагностировать рак, разобраться, насколько глубоко он прорастает в стенку мочевого пузыря.

Если опухоль проросла в мышечный слой стенки органа, но имеет небольшие размеры, можно выполнить резекцию — удалить только часть мочевого пузыря. На оставшуюся часть накладывают швы, и она продолжает выполнять свои функции, но в ней не может поместиться прежний объем мочи, и человеку приходится чаще посещать туалет. У резекции есть один большой недостаток: высок риск рецидива.

Большинству больных приходится выполнять цистэктомию — полностью удалять мочевой пузырь. Вместе с ним удаляют близлежащие лимфоузлы, у мужчин — семенные пузырьки и простату, у женщин — матку с шейкой и придатками, верхнюю часть влагалища. Операцию выполняют разными способами: через разрез, лапароскопически, в некоторых клиниках прибегают к роботизированной хирургии. После цистэктомии пациент остается без мочевого пузыря. Для того чтобы восстановить отток мочи, прибегают к разным вариантам реконструктивных операций:

• Врач может удалить часть сигмовидной кишки, сформировать из нее новый мочевой пузырь и соединить его с мочеточниками. Из участка кишки на поверхность кожи выводят отверстие: через него оттекает моча. При этом на коже постоянно придется носить мешочек для сбора мочи и периодически опорожнять его.
• Более совершенный вариант оперативного лечения — когда хирург формирует в кишке специальный клапан. Этот клапан перекрывает отверстие и не дает моче вытекать. Когда пациент хочет помочиться, он вставляет в отверстие катетер, клапан открывается, и моча вытекает по катетеру.
• Наиболее современная операция — когда хирург подсоединяет к одному концу кишки мочеточники, а к другому — мочеиспускательный канал. У большинства пациентов в течение нескольких месяцев восстанавливается способность к самостоятельным мочеиспусканиям, но зачастую остается недержание мочи по ночам.

Иногда запущенный рак, который не может быть удален хирургически, приводит к недержанию мочи или, напротив, создает препятствие для ее оттока. В таких случаях прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам.

Химиотерапия

Химиопрепараты при злокачественных опухолях мочевого пузыря могут решать разные задачи:

• Неоадъювантную химиотерапию проводят до хирургического вмешательства. Благодаря препаратам опухоль уменьшается, и ее становится проще удалить. применяется после операции. Если в организме пациента остались раковые клетки, химиопрепараты их уничтожают, за счет этого снижается риск рецидива. — когда химиопрепараты назначают «в помощь» лучевой терапии. За счет этого повышается эффективность лечения рака.
• Паллиативная химиотерапия — один из основных методов лечения на поздних стадиях, когда опухоль неоперабельна, имеются отдаленные метастазы. Химиопрепараты помогают продлить жизнь пациента и избавить от некоторых симптомов.

Злокачественные новообразования мочевого пузыря лечат цисплатином, гемцитабином, винбластином, метотрексатом, доксорубицином, карбоплатином, доцетакселом, паклитакселом. Эти препараты назначают в различных сочетаниях. Если пациент не может переносить два и более препарата из-за побочных эффектов, назначают один препарат, чаще всего цисплатин или гемцитабин.

На ранних стадиях проводят внутрипузырную химиотерапию: химиопрепарат вводят внутрь мочевого пузыря через мочеиспускательный канал.

Лучевая терапия

Показания к лечению лучевой терапией при злокачественных опухолях мочевого пузыря:

• Лечение опухоли на ранних стадиях, если пациенту противопоказана операция, либо если во время хирургического вмешательства удален не весь мочевой пузырь.
• Для борьбы с симптомами, вызванными злокачественной опухолью.

Иммунотерапия рака мочевого пузыря

Иммунитет человека умеет уничтожать не только болезнетворные микроорганизмы, проникшие извне, но и собственные клетки, в генах которых возникли «ошибки». Именно из-за таких «ошибок» нормальная клетка превращается в раковую. Однако, опухолевые клетки умеют «обманывать» иммунитет, и используют для этого сложные молекулярные механизмы.

Так, иммунная система использует некоторые молекулы (они называются контрольными точками), чтобы подавлять собственную активность и не атаковать нормальные ткани организма. На поверхности иммунных клеток находится белок PD-1, который, взаимодействуя с белком PD-L1 на поверхности других клеток, подавляет иммунную реакцию. Для того чтобы снять блок с иммунной системы, для лечения применяют две группы иммунопрепаратов:

• Блокаторы PD-1: пембролизумаб (Кейтруда), ниволумаб (Опдиво).
• Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенцио), дурвалумаб (Имфинци).

Все эти препараты вводят внутривенно через каждые 2–3 недели. Обычно их назначают пациентам, у которых опухоль не реагирует на химиотерапию и продолжает прогрессировать.

Спустя несколько недель после трансуретральной резекции могут быть назначены внутрипузырные введения вакцины БЦЖ. Она стимулирует местные иммунные механизмы, которые уничтожают оставшиеся опухолевые клетки. БЦЖ вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, обычно раз в неделю в течение шести недель.

Каким будет план лечения на разных стадиях рака мочевого пузыря?

Лечебная тактика на разных стадиях выглядит примерно следующим образом:

• На стадии 0 (когда опухоль находится в верхнем слое слизистой оболочки): трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь вакцины БЦЖ или химиопрепаратов.
• На стадии I (опухоль в слизистой оболочке, которая не вросла в мышечный слой стенки) лечение начинают с трансуретральной резекции, но ее проводят не для того, чтобы вылечить пациента, а чтобы определить стадию рака. Далее может быть проведена повторная трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь БЦЖ или химиопрепаратов. При больших, множественных и агрессивных опухолях рекомендуется удалить мочевой пузырь. Если операция противопоказана из-за слабого здоровья пациента, назначают лучевую или химиолучевую терапию, но шансы на успешное лечение в таком случае ниже.
• На стадии II (опухоль проросла в мышечный слой) удаляют мочевой пузырь, до или после операции проводят курс лечения химиотерапией. У немногих пациентов удается удалить только часть мочевого пузыря. Иногда при небольших опухолях проводят трансуретральную резекцию с последующей химиотерапией и лучевой терапией, но это сомнительный подход, не все врачи с ним согласны.
• На стадии III (опухоль распространяется за пределы мочевого пузыря) выполняют цистэктомию, проводят курс адъювантной или неоадъювантной химиотерапии. Если пациент не может перенести операцию, врач может назначить трансуретральную резекцию, химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию.
• На стадии IVA (опухоль прорастает в стенку брюшной полости, таза) лечение начинают с курса химиотерапии или химиолучевой терапии. Когда опухоль уменьшается в размерах, может быть проведено хирургическое вмешательство. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты.
• На стадии IVB (имеются отдаленные метастазы) лечение начинается с химиотерапии или химиолучевой терапии. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты. Проводят паллиативные хирургические вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи или борьбу с недержанием.

Как лечить опухоли мочевого пузыря с метастазами?

На момент постановки диагноза у 10–15% больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря уже имеются отдаленные метастазы. У 30% пациентов после радикального лечения (полного удаления опухоли) происходит рецидив в мочевом пузыре или в виде метастазов.

Бороться с метастазировавшим раком сложно. Обычно радикальное хирургическое лечение и наступление ремиссии невозможно. Лечение начинают с химиотерапии. Учитывают состояние здоровья пациента и молекулярно-генетические характеристики опухолевых клеток:

• Если больному не противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + цисплатин или DDMVAC (уплотненная доза MVAC): метотрексат + винбластин + доксорубицин (адриамицин) + цисплатин.
• Больному противопоказан цисплатин, но не противопоказан карбоплатин: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин.
• Больному противопоказан цисплатин, и в опухолевых клетках обнаружен маркер PD-L1: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин, атезолизумаб (Тецентрик), пембролизумаб (Кейтруда).
• Больному противопоказаны все препараты платины: атезолизумаб (Тецентрик), пембролизумаб (Кейтруда).

Если на фоне применения препаратов первой линии заболевание продолжает прогрессировать, назначают препараты второй линии:

• После лечения препаратами платины: пембролизумаб (Кейтруда), атезолизумаб (Тецентрик), ниволумаб (Опдиво), дурвалумаб (Имфинзи), авелумаб (Бавенцио), эрдафитиниб (Балверса — для пациентов, у которых обнаружены мутации FGFR2 и FGFR3).
• После лечения ингибиторами контрольных точек, если пациенту противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин.
• После лечения ингибиторами контрольных точек, если пациенту не противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + цисплатин, DDMVAC.

Параллельно с противоопухолевыми препаратами может применяться лучевая терапия.

Какие методы лечения рака мочевого пузыря наиболее эффективны?

На этот вопрос нет однозначного ответа. Всё зависит от стадии, типа, молекулярно-генетических характеристик опухоли, состояния здоровья пациента, наличия и отсутствия у него противопоказаний.

Оптимальные методы лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря прописаны в специальных документах — протоколах. Они составлены на основе результатов многочисленных клинических исследований с участием тысяч пациентов по всему миру и регулярно пересматриваются, обновляются.

Врачи «Евроонко» руководствуются последними версиями американских, европейских, израильских протоколов лечения.

Насколько эффективны современные методы лечения, каков прогноз?

В среднем в течение 5 лет остаются в живых 77% пациентов, в течение 10 лет — 70%, в течение 15 лет — 65%. Пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях мочевого пузыря зависит от стадии:

• Стадия 0–98%.
• Стадия I—88%.
• Стадия II—63%.
• Стадия III—46%.
• Стадия IV—15%.

В настоящее время проводятся клинические исследования, врачи ищут более эффективные способы борьбы с заболеванием, а значит, есть надежда, что в ближайшем будущем эти показатели улучшатся.

Каков прогноз при раке мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря составляет 3-4% от всех диагностируемых типов рака. В урологии он наиболее распространен среди всех новообразований мочевыводящих органов. Его в 4 раза чаще диагностируют у мужчин, причем большая часть из них старше 60 лет. Это связано с тем, что мужское население сталкивается с нарушениями работы мочевых протоков из-за гиперплазии предстательной железы. Еще риск развития онкологии такого вида высок при хроническом цистите.

Прогноз рака мочевого пузыря зависит от его разновидности:

• Переходноклеточный. Еще называется карциномой мочевого пузыря. Самая распространенная форма, которую диагностируют у 90% пациентов с подобным диагнозом.
• Плоскоклеточный. Встречается редко, в 2% случаев такого заболевания.
• Аденокарцинома. Еще одна редкая форма заболевания, встречаемая примерно у 2% пациентов.

Статистика результатов лечения основывается на 5-летней выживаемости. Так обозначают процент пациентов, которые прожили не менее 5 лет со дня, когда им был поставлен диагноз «рак мочевого пузыря».

Прогноз при инвазивной и неинвазивной форме рака

Еще рак делится на инвазивную и неинвазивную форму. Инвазивная сопровождается прорастанием опухоли через стенки органа с последующим переходом на соседние органы. При неинвазивном раке такого не наблюдается, поэтому заболевание имеет более доброкачественное течение. Если болезнь прогрессирует, неинвазивная форма может перетекать в инвазивную.

Прогноз при низкодифференцированном и высокодифференцированном раке

Не менее важна степень дифференцировки рака. Она определяет характер развития клеток. Так, прогноз при высокодиференцированном раке мочевого пузыря более благоприятный, чем при низкодифференцированном, поскольку клетки в пределах опухоли хорошо различимы. У них ядра правильной формы и нет структур, которые характерны для нормальной ткани.

Низкодифференцированный рак вызывает сильные изменения в структуре клеток, из-за чего иногда их даже не удается распознать. Еще для таких клеток характерна высокая скорость деления, которая дает им высокий потенциал злокачественности. По этой причине прогноз при низкодифференцированном раке хуже, чем при высокодифференцированном.

Прогноз на 1 стадии

Продолжительность жизни при раке мочевого пузыря 1 стадии шансы на выживание составляют 95%. Современные методы диагностики позволяют обнаруживать болезнь на раннем этапе. Очень часто ее выявляют именно на первой стадии, поэтому шансы на выживание остаются высокими.

На 2 стадии

На второй стадии заболевания сохраняется положительная динамика к выздоровлению, но вероятность равна уже 75%, хотя опухоль все еще остается чувствительно к лечению. Прогноз при раке мочевого пузыря 3 стадии менее благоприятный, и шансы на выживание снижаются до 35%.

На 3 стадии

Эта стадия делится еще на несколько подстадий, зависящих от того, куда стали распространяться аномальные клетки. Также третья стадия имеет важное значение. Если заболевание перейдет в четвертую, то прогноз будет крайне неблагоприятным.

На третьей стадии часто прибегают к операции по удалению мочевого пузыря, дополняя лечение химио- и лучевой терапией. Примерно в 25% случаев наблюдаются рецидивы. Но выживаемость при раке мочевого пузыря после операции выше, чем при других онкологических заболеваниях даже при запущенных формах. Прогноз благоприятнее у пациентов, которые не сталкиваются с дополнительными медицинскими проблемами.

На 4 стадии

Данные выживаемости приводятся в официальной статистике ВОЗ. В соответствии с ней самый неблагоприятный прогноз наблюдается при раке мочевого пузыря 4 стадии. При терминальной форме заболевания 5-летняя выживаемость составляет 10%, т. е. 90% больных не переступают данный рубеж.

Опухоль на четвертой стадии распространяется на соседние органы: у мужчин на предстательную железу, а у женщин во влагалище. Еще появляются метастазы в лимфоузлах, брюшной полости, тазовых костях. В связи с этим лечении чаще носит паллиативный характер и имеет целью продлить и улучшить качество жизни пациента.

Чтобы не доводить заболевание до последней стадии, стоит при появлении первых симптомов обратиться к урологу. В нашей клинике вам окажут квалифицированную помощь. Мы располагаем современными методами диагностики и лечения. Для записи на прием вы можете воспользоваться онлайн-формой или контактным номером нашей клиники.

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Почему онкологи не справляются с раком мочевого пузыря

Фото: adn.com

Рак мочевого пузыря входит в десятку наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний, да и по частоте возникновения рецидивов – в 70–75% случаев – злокачественные новообразования этой локализации превосходят почти все прочие разновидности. Каждый год в России от этой болезни умирают более 8 тысяч онкоурологических пациентов. Vademecum разбирался, почему рак мочевого пузыря, уверенно диагностировать который клиницисты давно научились, по-прежнему остается фатальным для пациентов и дорогим для системы здравоохранения заболеванием.

По данным European Association of Urology, в мире насчитывается 2,7 млн человек, страдающих раком мочевого пузыря. Ежегодно онкологи и урологи впервые диагностируют около 430 тысяч новых случаев этого заболевания, каждый год рак мочевого пузыря уносит 165 тысяч жизней. В России в 2016 году было зарегистрировано 15 924 новых случая болезни (подробнее – в инфографике «Сфера внимания»), в общей сложности на учете по итогам прошлого года состояли 104 401 человек. «В структуре всех злокачественных новообразований рак мочевого пузыря занимает девятое место, он встречается чаще меланомы и рака печени, – замечает замдиректора по науке Национального медицинского исследовательского радиологического центра Борис Алексеев. – Но эта очень мучительная патология оказалась, если можно так выразиться, «на обочине» онкологии».
Низкую осведомленность о самом факте существования рака мочевого пузыря иллюстрирует резюме соцопроса, проведенного в январе 2017 года The European Cancer Patient Coalition в партнерстве с фармкомпанией Roche. В исследовании приняли участие 9 629 респондентов из шести стран. Результаты оказались плачевными: каждый десятый опрошенный в принципе не знал о существовании этого онкозаболевания, 62% респондентов не имели представления о признаках или симптомах заболевания. При этом 10% опрошенных сталкивались с наличием крови в моче; 20%, по их признанию, ощущали в течение трех или более месяцев абдоминальные боли; еще 25% на протяжении трех или более месяцев испытывали учащенные позывы к мочеиспусканию; 33% опрошенных в течение того же временного отрезка беспокоили боли в нижней части спины. Таким образом, у 88% участников опроса были зафиксированы симптомы, характерные в том числе и для рака мочевого пузыря. Но более половины респондентов (52%)при этом не обратились к врачу, поскольку «решили посмотреть, пройдут ли эти проявления сами по себе». В мае 2017‑го Roche опросила 466 российских онкологов и урологов, также подтвердивших низкую осведомленность граждан об этом заболевании: около 34% россиян с установленным диагнозом «рак мочевого пузыря» впервые обратились к врачу по прошествии более чем полугода с момента появления первых симптомов.

Нажмите, чтобы увеличить
КАНЦЕРОГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ
Онкозаболевания этой локализации в три раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, рост заболеваемости в популяции начинается в среднем с 50 лет, но именно эта аудитория, по оценкам клиницистов, уделяет своему здоровью преступно незначительное внимание. «Основной симптом – наличие крови в моче, и, к счастью, он бывает и в самом начале – когда опухоль может быть поверхностной, излечиваемой. Любая примесь крови в моче – абсолютное показание к тщательному обследованию, проведению цистоскопии, если исключаются другие причины гематурии, например, мочекаменная болезнь, – объясняет Борис Алексеев. – Но мужчины не всегда настороженно относятся к этому симптому – могут мочиться кровью месяц, три и не ходить к урологу. Существенную роль играют психологические причины – люди просто стесняются обратиться к врачу».
Гематурия может быть симптомом цистита или аденомы простаты, но дифференцировать диагноз урологи способны очень быстро. «Уровень подготовки врачей первого звена определяет, насколько быстро будет поставлен диагноз. Часто путают рак мочевого пузыря с циститом – частые позывы к мочеиспусканию, рези. Но для профильных специалистов это не составляет труда, – считает заведующий урологическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Всеволод Матвеев. – Самый быстрый, неинвазивный и относительно дешевый метод – УЗИ, после необходимо сделать цитологическое исследование мочи. Самый надежный метод, если он выполняется опытным урологом, – цистоскопия, но, поскольку процедура не очень приятная и инвазивная, начинают, как правило, с УЗИ». Впрочем, к услугам врачей – и возможности КТ, МРТ, последняя, по сути, позволяет поставить диагноз до гистологии и биопсии. «Самый точный метод – эндоскопический, плюс взятие биопсии с мышечным слоем, что дает правильную стадию заболевания, – подтверждает заведующий урологическим отделением ГКБ им. Д.Д. Плетнева, завкафедрой урологии и андрологии ИППОФМБЦ им. Бурназяна ФМБА Алексей Мартов. – С помощью эндоскопического же вмешательства, через уретру, лечатся и все поверхностные формы рака мочевого пузыря, кроме наивысшей степени злокачественности».
У этой коварной во многих смыслах болезни есть характерная особенность: онкологи и урологи, с которыми беседовал Vademecum, говоря о раке мочевого пузыря, замечают, что речь, по сути, идет о двух различных заболеваниях – поверхностном и инвазивном. Разница – в тактике лечения.
При поверхностных опухолях стандартом считается резекция опухоли и в дальнейшем, как правило, внутрипузырная химио- или иммунотерапия. «При поверхностном раке, когда поражается слизистая и максимум подслизистая, основной метод лечения – трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря и введение каких‑либо лекарств непосредственно в мочевой пузырь», – поясняет главный уролог Минздрава РФ, руководитель Клиники урологии МГМСУ Дмитрий Пушкарь. Впрочем, по поводу основного метода лечения – резекции – идут дискуссии. «Я сторонник того, чтобы людям молодым, не отягощенным сопутствующей выраженной патологией, проводить открытые резекции, на Западе называемые парциальными цистэктомиями. Поскольку это уменьшает количество рецидивов, что доказано мировой статистикой, – говорит заведующий урологическим отделением МГОБ №62 Валерий Широкорад. – Почему? Потому что, когда мы делаем трансуретральную резекцию, мы дробно срезаем опухоль, получая в итоге «фарш», изучив который, морфологи должны сказать, есть или нет прорастание в мышечный слой. Даже при трансуретральных резекциях en block при средних и крупных размерах опухоли удалить ее через уретру без дробления невозможно. Но у меня всегда возникает вопрос: а можно ли в таком случае адекватно оценить наличие этого мышечного слоя и глубину инвазии опухоли в него? При открытых же резекциях мы удаляем все единым комплексом, на всю толщину стенки, и морфолог сам вырезает себе материал».
И тут есть нюансы, разделяющие клиницистов на два противоборствующих лагеря. После трансуретральной резекции больные находятся в отделении куда меньше, да и само вмешательство – эндоскопическое, несравнимое с открытым по степени травматичности. При открытой резекции пациенту на протяжении 8–10 дней приходится ходить с катетером, пока срастается место разреза мочевого пузыря. «Да, трансуретральные резекции, безусловно, нужны, особенно при рецидивных опухолях. Но и на Западе все чаще говорят, что при первичной опухоли правильнее делать открытые резекции и отходить от принятых ранее стандартов», – добавляет Широкорад.
Другая особенность болезни – анатомическая. Поскольку слизистая мочевого пузыря практически не имеет сосудов, всасываемость препаратов настолько низкая, что их дозировки, по определению самих врачей, «бешеные». «Если для внутривенных введений доза Митомицина‑С не превышает 12 мг, то для внутрипузырного введения мы используем дозу 40–50 мг. То же самое для вакцины БЦЖ: при реакции Манту вводится 2 мг полуживой вакцины, а в мочевой пузырь – шесть введений 150 мг, а затем – восемь введений 120 мг», – описывает медикаментозные схемы Валерий Широкорад. К счастью, химиотерапия рака мочевого пузыря – тот случай, когда препараты относительно недороги.
Но и здесь не обходится без проблем, если не финансовых, то административных. Туберкулезная вакцина применяется в терапии рака мочевого пузыря с конца 70‑х годов, но документального разрешения от санитарно‑эпидемиологической службы на ее использование фактически нет. «В Европе разрешено сливать в унитаз и смывать полуживую вакцину туберкулеза – там доказанным фактом считается, что канализационные системы, водоканалы и очистные сооружения совершенно спокойно с этим справляются. В России это официально не разрешено, но во многих центрах делается. Когда используется такая вакцина, в медучреждении должны применяться специальные емкости для противотуберкулезной обработки, куда больные должны мочиться, все эти склянки нужно обрабатывать и так далее, – поясняет на условиях анонимности интригу один из интервьюируемых Vademecum онкологов. – Лет семь назад немецкая компания Medac [производитель препарата для внутрипузырной БЦЖ‑терапии. – Vademecum] пыталась продавить этот вопрос в России, но с нашим тогда главным санитарным врачом господином Онищенко у них ничего не получилось».
Еще одна характерная черта рака мочевого пузыря – «привычка возвращаться»: до 70–75% больных сталкиваются с болезнью повторно. «Наверное, ни одна злокачественная опухоль в мире не имеет такого количества местных рецидивов, – рассказывает Валерий Широкорад из МГОБ №62. – Опухоль располагается на какой‑то стенке мочевого пузыря, когда человек мочится, пузырь сокращается – и все стенки «обнимают» эту опухоль. И так происходит пять – семь раз в день. То есть опухоль контактирует практически со всей слизистой и дает отсевы на любую другую стенку».
ТРУДОВЫЕ РЕЗЕРВУАРЫ
Если смотреть онкологическую статистику, то данные по злокачественным новообразованиям мочевого пузыря в сравнении с другими локализациями, на первый взгляд, выглядят очень даже неплохо. На больных с опухолевым процессом I‑II стадий пришлось 74% от общего числа впервые установленных в 2016 году диагнозов. Доля пациентов с заболеванием I стадии достигла почти 47%. Но у остальных пациентов, говорят онкоурологи, будут инвазивные раки, распространившиеся в мышечный слой и требующие иного – комбинированного, сочетающего внутривенную терапию с хирургией, – лечения. «Когда рак представлен инвазивной опухолью, речь идет не о трансуретральной резекции, а, к сожалению, об удалении мочевого пузыря. Пациент будет жить с выведенными в кожу мочеточниками или с искусственным мочевым пузырем. Эта ситуация более сложная, но и эти пациенты тоже имеют достойное качество жизни», – считает Дмитрий Пушкарь. После органоуносящего вмешательства таким больным формируют искусственные резервуары, сделанные из части тонкого кишечника, а затем системы отведения мочи – адаптация организма ко всем этим изменениям весьма продолжительна и мучительна. Кроме этого, у большинства пациентов после выполненной кишечной пластики начинаются проблемы с водно‑электролитным балансом. «Я уже не говорю об объеме и тяжести операции, о сложностях послеоперационного периода, но у пациентов начинается повышение шлаков в крови и пиелонефриты. Кишка же как вырабатывала свой сок, так и вырабатывает, а сок – это раздражитель, он все равно забрасывается в мочеточники, в лоханку, – объясняет Валерий Широкорад. – Основная причина смерти больных в течение первого года после удаления мочевого пузыря и формирования кишечных резервуаров – это не прогрессирование рака, а нарушения и воспалительные осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей – мочеточников, лоханки, почек». По оценкам онкологов, на адаптацию пациента уходит от шести до 12 месяцев. В течение этого периода больным необходимы реабилитационные мероприятия – от инфузионной терапии и обучения использованию вновь сформированного мочевого резервуара до тщательных регулярных обследований, цель которых – удостовериться, что заболевание не прогрессировало и пациент не нуждается в химиотерапии. Очень долгое время пациенты с распространенным раком мочевого пузыря были лишены возможности получать комбинированную терапию. «Лет 30 в области лечения этой патологии фактически был застой – не было новых методов. Пятилетняя выживаемость при распространенном раке мочевого пузыря не превышала 6% случаев, – рассказывает Борис Алексеев. – Химиотерапия традиционно проводится на основе препаратов платины, а они очень токсичны в отношении почек. И половину больных – 48,4% – мы фактически ничем не могли лечить из‑за того, что у них почечная недостаточность, электролитные нарушения. Поэтому появление иммунотерапевтических препаратов стало определенным окном возможностей для этой группы больных». С тезисом о перспективе для пациентов, у которых невозможно проведение химиотерапии или переставших на нее отвечать, соглашается и Всеволод Матвеев из НМИЦ онкологии: «Это не универсальное лечение. Мы не знаем, сколько нужно проводить иммунотерапию и когда ее прекращать, подобных вопросов очень много, но очевидно, что это лечение – прорыв». Беда в том, что в России препараты для иммунотерапии рака мочевого пузыря пока не зарегистрированы, впрочем, и в США иммунотерапия для лечения этого онкозаболевания была одобрена FDA лишь в 2016 году.
Другая проблема, связанная с комбинированным лечением онкобольных, – междисциплинарная, состоящая в нарушении так называемой онкологической преемственности. Пациенты с онкоурологическими патологиями лечатся как в общих урологических отделениях, так и в онкоурологических. И такая схема частью профсообщества оценивается резко негативно. «Онкологических больных сейчас оперируют практически все, не имея при этом в штате ни химиотерапевтов, ни лучевых терапевтов. Но мочевой пузырь – одна из тех локализаций, при которых практически всегда, рано или поздно, мы применяем комбинированное лечение. Когда больных оперируют в урологических стационарах, им делают трансуретральные резекции и «пинают» –а теперь идите к онкологам по месту жительства, –описывает традиционную для страны практику Валерий Широкорад. – Но у поликлиник нет возможности делать какие‑то функциональные исследования, измерять давление в резервуаре, смотреть МРТ, КТ, цистоскопии, тем более прокапывать. Поэтому если вы прооперировали, то, пожалуйста, ведите этого больного до конца, выполняйте обследования с определенной регулярностью – проводите диспансерное наблюдение и адекватную реабилитацию». Еще один пример приводит Борис Алексеев: «Больных могут долго лечить эндоскопическими методами, невзирая на то, что им необходима радикальная цистэктомия. Это разные подходы – урологов и онкологов. Урологам важнее сохранить больному мочевой пузырь, и иногда они запускают пациентов, онкоурологи же подходят к делу более агрессивно, поэтому результаты лечения в специализированных онкоцентрах существенно лучше». Но контраргументы – как программные, таки лежащие исключительно в практической плоскости, – находятся и у второй стороны. «Споров здесь быть не может. Неважно, куда попадает пациент – большинство урологических отделений сегодня занимаются онкологией», – настаивает Дмитрий Пушкарь. Единственное, что тревожит в этом смысле урологов, так это нехватка в их клиниках онкологических коек. В возглавляемом Алексеем Мартовым урологическом отделении ГКБ им. Д.Д. Плетнева ежегодно проводится порядка 2 500 операций, около 25% из них – по онкопрофилю. «И слава богу, что сейчас больные могут попадать в общие урологические отделения, потому что если бы они не были распределены таким образом по больницам – все бы задохнулись, – убежден Мартов. – Должен быть системный подход, кто возражает? Онкозаболевания действительно требуют лучевой и химиотерапии. Но если госпитализация связана с экстренной ситуацией или «случайной находкой», то возможность для пациента получать адекватное лечение в урологических отделениях, имеющих высокие эндоскопические технологии и соответствующую компетенцию врачей, будет только в плюс. Мы применяем все это на потоке, а после операции оформляем больного в онкодиспансер, как и положено. Конечно, мы должны, кроме прочего, иметь сертификат онкологов». В пользу «урологической» схемы маршрутизации больных раком мочевого пузыря говорит тот факт, что онкоурологические подразделения (несмотря на то, что на онкоурологию приходится 15–20%всех злокачественных новообразований) организованы далеко не во всех диспансерах или крупных профильных больницах. «В Новосибирске, городе‑миллионнике, онкоурологии нет вообще. В Нижнем Новгороде только в прошлом году стали планировать открытие такого отделения на базе онкодиспансера, да и то – после войны и скандалов», – утверждает один из собеседников Vademecum.
УПАЛ-СЖАЛСЯ
Мерящиеся компетенциями урологи и онкологи мгновенно забывают о распрях, как только речь заходит о тарифах на терапию пациента с раком мочевого пузыря. Это заболевание, уступая по распространенности опухолям других локализаций, находится в группе лидеров по затратам на профильную помощь. «Это одно из самых дорогих заболеваний как в диагностике, так и в лечении, – говорит Алексей Мартов. – В первый год пациент должен быть обследован с помощью эндоскопии четыре раза: по меньшей мере это амбулаторный прием, а правильнее – стационар и наркоз. Во второй год – тоже не менее четырех раз. И если не будет рецидива, то затем раз в полгода на протяжении трех лет, затем – пожизненно раз в год. Все это – эндоскопические осмотры, что дорого, а у мужчин требует еще и наркоза, плюс химиотерапия и иммунотерапия». По оценкам клиницистов, открытая операция при неосложненном течении заболевания обходится как минимум в 350 тысяч рублей, к этой сумме нужно прибавить затраты на проведение исследований, количество которых переваливает за два десятка. Если говорить о лапароскопических операциях, то к цене прибавляются затраты на закупку используемых расходников и амортизацию оборудования. Действующие тарифы, даже на высокотехнологичную медпомощь вне базовой программы ОМС, и близко не покрывают расходы на операции – ни по профилю «Онкология», ни по профилю «Урология» (подробнее – в таблице «Ложные позывы»).«У онкологов, если метод идет с низкоинтенсивным лазерным облучением, которое у нас тоже есть, это еще как‑то оплачивается, а в обычных урологических отделениях за все эти продвинутые способы диагностики как за ВМП не платят, хотя это реально высокие технологии, – сокрушается Алексей Мартов. – У нас вообще перверсия с тарифами ВМП. Банальнейшая операция по установке петли при недержании мочи у женщин, которую у меня проводит ординатор второго года, включена в перечень, а тяжелейшее вмешательство по удалению коралловидных камней, когда нельзя сделать эндоскопическую операцию, а нужно делать открытую, – не входит. А чтобы сделать такую операцию, хирургу нужно учиться 20 лет».
Но тарифы – болезнь административно‑финансовая и, в общем‑то, излечимая. Тогда как рак мочевого пузыря остается единственным в мире онкоурологическим заболеванием, которое медицине пока не удается победить. Несмотря на всевозможные сложности, выявленный на ранней стадии рак мочевого пузыря имеет благоприятный прогноз: по данным американского National Cancer Institute, 96% пациентов после грамотной терапии живут дольше пяти лет. «Вопрос – что нужно сделать, чтобы диагностировать опухоль на ранних стадиях, – рассуждает главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь. – Пойдет ли речь где-либо в мире о скрининге рака мочевого пузыря – например, специальном анализе мочи, ДНК‑анализе?» Однако пока пилотные проекты не запущены ни в одной стране, и даже самые авторитетные специалисты пока лишь осторожно обсуждают возможность такого начинания.

Лечение рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое заболевание в структуре онкологии, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию. Данная патология у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин 2 . Такое статистическое соотношение связано с частым взаимодействием мужчин с вредными факторами (курение, профессиональные вредности) 2 . Активный поиск эффективного метода лечения привел к тому, что с 60-х годов 20 века цистэктомия (удаление мочевого пузыря) стала золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря 1 . Постепенно методика выполнения данной операции совершенствовалась, что позволило значительно улучшить прогноз пациентов и повысить выживаемость. Не последнюю роль в этом сыграло появление возможности выполнять операцию малоинвазивным доступом: лапароскопически или с помощью робота да Винчи. Выбор метода лечения при опухоли мочевого пузыря осуществляется специалистами и определяется стадией, видом РМП, общим состоянием и возрастом больного 1 .

Трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря

Трансуретральная резекция используется на этапе диагностики для определения инвазии рака в мышечный слой стенки мочевого пузыря. ТУР также является наиболее распространенной органосохраняющей операцией (с сохранением мочевого пузыря и других органов малого таза), которая применяется при поверхностном (неинвазивном) РМП 4 . Во время манипуляции используется общая или региональная анестезия (локальное обезболивание области малого таза). Тонкий жесткий цистоскоп, называемый резектоскопом, вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Резектоскоп имеет проволочную петлю на конце, которая используется для удаления аномальных тканей. Удаленная опухоль мочевого пузыря отправляется в лабораторию для гистологического исследования.

Трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря

Для повышения эффективности удаления раковых клеток дополнительно используют высокоэнергетический лазер, проводимый через резектоскоп 4 . С помощью лазера прижигают ткань в области опухоли. Большинство пациентов с впервые установленным диагнозом РМП имеют поверхностный рак, поэтому ТУР обычно является первичным этапом лечения. Иногда проводится вторая, более обширная ТУР, чтобы убедиться, что вся опухоль удалена 4 . Основная цель процедуры – удалить раковые клетки и близлежащие ткани вплоть до мышечного слоя стенки мочевого пузыря.

Интравезикулярная (внутрипузырная) терапия

При внутрипузырной терапии врач наполняет мочевой пузырь жидким препаратом через мягкий катетер, введенный в мочеиспускательный канал. Препарат остается в мочевом пузыре до 2 часов, в это время лекарственные вещества воздействуют на слизистую оболочку. Внутрипузырная терапия обычно применяется в следующих случаях 3 :

• После проведенной ТУР. Чаще всего интравезикулярная терапия проводится в течение первых суток после ТУР. Некоторые эксперты считают, что это должно быть сделано в течение 6 часов 3 . Цель интравезикулярной терапии – убить любые раковые клетки, которые могут остаться после ТУР.
• Как самостоятельный метод лечения неинвазивного РМП. Если опухолевое образование находится в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря, введенный препарат разрушит раковые клетки. Врач подбирает индивидуальный график основной и поддерживающей внутрипузырной терапии, контролируя ее эффективность 3 .

В зависимости от вводимого в мочевой пузырь препарата выделяют 2 способа интравезикулярной терапии:

• Иммунотерапия. Иммунотерапия заставляет собственную иммунную систему организма атаковать раковые клетки. БЦЖ-терапия является наиболее распространенной внутрипузырной иммунотерапией для лечения РМП на ранней стадии или профилактики рецидива. БЦЖ (Бацилла Кальмета–Герена) – это вакцина против туберкулеза, приготовленная из ослабленной туберкулезной палочки, которая утратила способность вызывать инфекционный процесс. Вакцина достигает раковых клеток и стимулирует иммунную систему, которая атакует опухоль 3 .

Интравезикулярная (внутрипузырная) терапия, подвид иммунотерапия

• Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты убивают активно растущие раковые клетки. Препарат, введенный в мочевой пузырь, воздействует исключительно на стенку органа. Многие из этих препаратов могут вводиться системно (в вену) для лечения более поздних стадий РМП. Системная химиотерапия предпочтительна при раке мочевого пузыря с отдаленными метастазами 3 . Обычно она вызывает больше побочных эффектов, так как препарат воздействует и на другие здоровые ткани. Химиотерапия чаще всего используется при злокачественной опухоли мочевого пузыря, когда не работает иммунотерапия 3 .

Хирургическое лечение рака мочевого пузыря

Операция при инвазивном раке мочевого пузыря заключается в удалении всего мочевого пузыря или его части. Эта операция называется цистэктомией 4 . При любом виде цистэктомии необходима общая анестезия. Выделяют два вида цистэктомии:

• Частичная цистэктомия (резекция мочевого пузыря). Используется при одиночной инвазивной опухоли мочевого пузыря небольших размеров. Опухоль удаляют вместе с частью стенки мочевого пузыря, после чего отверстие зашивают. Помимо стенки, удаляют и близлежащие лимфатические узлы, которые отправляют в лабораторию для уточнения распространения на них раковых клеток 4 . Главное преимущество данной операции заключается в сохранении мочевого пузыря. Основной недостаток – значительная вероятность рецидива рака в другой части стенки 4 . Среди побочных эффектов встречается учащение мочеиспусканий вследствие уменьшения объема мочевого пузыря после операции.
• Радикальная цистэктомия. Если опухоль достигла больших размеров или находится в более чем одной части мочевого пузыря, требуется радикальная цистэктомия. Эта операция заключается в удалении всего мочевого пузыря и близлежащих лимфатических узлов 4 . Метод занимает первое место по эффективности при лечении инвазивной опухоли мочевого пузыря. При распространении рака на другие органы малого таза может понадобиться их удаление. Лечение такого типа при раке мочевого пузыря у мужчин сопровождается удалением предстательной железы (простаты) и семенных пузырьков 4 . У женщин с распространенным раком мочевого пузыря удаляются яичники, фаллопиевы трубы (трубы, соединяющие яичники и матку), матка, шейка матки и небольшая часть влагалища 4 . Такой подход очень важен, так как сохранение раковых клеток на каком-либо участке ткани приведет к дальнейшему распространению рака и отдаленным метастазам.

Радикальная цистэктомия c формированием стомы

– С 2019 года в России поменялись рекомендации к лечению рака мочевого пузыря. Если раньше показанием к удалению мочевого пузыря был мышечный инвазивный рак, то теперь удаление также рекомендовано пациентам, имеющим немышечный инвазивный рак. Сейчас в первую очередь обращается внимание на факторы повышенного риска прогрессирования заболевания: размер опухоли более 3 см, низкодифференцированная опухоль, наличие рецидивирующей опухоли или нескольких очагов. Если данные факторы присутствуют, рекомендуется выполнение цистэктомии. Мы увидели, что и неинвазивный рак может протекать зло – появилась рекомендация. Возможно, такой подход улучшит результаты в долгосрочной перспективе, – прокомментировал Шпоть Евгений Валерьевич – врач уролог-онколог, заведующий онкологическим урологическим отделением, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Современный подход к цистэктомии

В современной хирургии открытая цистэктомия (через разрез брюшной полости) постепенно отходит на второй план. Распространяются малоинвазивные методы: лапароскопическая и робот-ассистированная цистэктомия, которые выполняются через небольшие проколы в брюшной полости. Малоинвазивные методы позволяют уменьшить количество осложнений, кровопотерю и риск инфицирования. Среди достоинств также выделяют: менее интенсивный болевой синдром, отсутствие грубого послеоперационного шрама и короткий период реабилитации пациента после операции.

Отдельно среди малоинвазивных методов следует выделить высокотехнологичный роботический метод. К дополнительным преимуществам цистэктомии с применением робота да Винчи относятся 5 :

• Отсутствие дрожания рук хирурга во время выполнения манипуляций;
• Обеспечение четкой объемной визуализации операционного поля, что позволяет хорошо рассмотреть оперируемый орган, соседние структуры и исключить риск пропуска пораженных участков;
• Снижение риска кровотечений за счет эффективного гемостаза;
• Инструменты имеют 7 степеней свободы движения с возможностью поворота на 90 градусов, что обеспечивает лучший подход к труднодоступным областям;
• Возможность оперировать пациентов с выраженным ожирением – в глубоких тазовых областях у таких пациентов визуализация выше, чем при лапароскопии и открытой операции.

Лечение рака мочевого пузыря робот-ассистированным методом

– Роботический метод удобнее для цистэктомии в целом, он обеспечивает комфортную работу в узких пространствах, каким является малый таз. Робот помогает эффективно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря (создание нового мочевого пузыря): нужно отметить качество и удобство наложения интракорпорального шва, герметичность. Также данная технология является малотравматичной для пациента, обеспечивает быстрое восстановление. У пациентов с ожирением позволяет легче справится с массой и обеспечить лучшую визуализацию, – рассказывает Евгений Валерьевич.

Реконструктивная операция после радикальной цистэктомии

После удаления мочевого пузыря необходимо создать новый резервуар для накопления и выведения мочи (деривации). Для этого проводится реконструктивная операция. Выделяют несколько вариантов реконструкции мочевого пузыря 4 :

• Наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия). Операция заключается в выведении мочеточников на переднюю брюшную стенку c формированием стомы (искусственного отверстия между полостью органа и внешней средой). При выборе реконструктивной операции с формированием стомы необходимо постоянное ношение специального мешочка на передней брюшной стенке для сбора мочи (мочеприемника). Моча медленно, неконтролируемо вытекает в мешочек, который пациент опустошает по мере его наполнения 4 .
• Отведение мочи в изолированный участок кишки с формированием стомы. Для замещения мочевого пузыря чаще всего применяют терминальный участок подвздошной кишки (отдел тонкой кишки). Мочеточники соединяют с изолированным участком кишечника, который выводят на переднюю брюшную стенку.
• Формирование нового резервуара для накопления мочи из участка кишечника. Для этого хирург создает новый мочевой пузырь из кусочка кишечника, который подшивается к мочеиспускательному каналу. Этот метод позволяет пациенту самостоятельно мочиться.

Реконструктивная операция с формированием нового мочевого пузыря из петель тонкого кишечни

Евгений Валерьевич пояснил, какие противопоказания имеются для выполнения реконструктивной операции.

– Реконструктивная операция показана не всем: мы не рекомендуем такое вмешательство пациентам старше 65 лет из-за высокого риска осложнений. При условии, что кандидат здоров (не имеет сахарного диабета, сосудистых заболеваний и пр.), мы можем провести операцию пациенту 65-70 лет. Также мы учитываем ментальный статус пациента: после реконструктивной операции требуется 6 месяцев регулярной тренировки, необходимо вставать по будильнику ночью. Мы должны быть уверены, что пациент справится с нагрузкой.

Лучевая терапия при раке мочевого пузыря

При лучевой терапии используется высокоэнергетическое излучение для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия применяется в следующих случаях 6 :

• В рамках основного лечения некоторых ранних стадий РМП или при невозможности выполнения химиотерапии и хирургического лечения;
• После проведенной ТУР;
• В рамках лечения распространенного РМП (рак, который распространился за пределы мочевого пузыря);
• Совместно с химиотерапией для повышения эффективности лечения.

Благодаря визуализационным методам диагностики (КТ, МРТ) определяется положение злокачественной опухоли в мочевом пузыре и проводится измерение для точного направления лучей на аномальную область. Врач индивидуально подбирает дозу излучения и количество необходимых сеансов лучевой терапии 6 .

Подводя итог, в лечении РМП ведущим методом является хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение при раке мочевого пузыря условно можно разделить на органосохраняющее (с сохранением мочевого пузыря, мужских и женских репродуктивных органов) и органоуносящие (цистэктомия) 1 . Среди органосохраняющих операций наиболее часто используются ТУР и частичная цистэктомия. Внутрипузырная и лучевая терапия носят вспомогательный характер и применяются совместно с другими методами. При мышечно-инвазивном РМП золотым стандартом в лечении является цистэктомия, требующая создания условий для искусственного оттока мочи. Малоиназивная техника цистэктомии (лапароскопическая и робот-ассистированная) активно развивается и имеет множество преимуществ над открытой операцией: уменьшение количества осложнений, объема кровопотери, раннее восстановление и реабилитация пациента после болезни.

Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза и выбора метода лечения обратитесь за консультацией к врачу. На нашем сайте вы можете найти специалиста по лечению РМП и связаться с ним через форму «Обращение к врачу» в профиле хирурга.

Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – это злокачественная опухоль слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря. Проявлениями патологии служат гематурия, дизурия, боли над лобком. Диагностика требует проведения цитологического исследования мочи, ТУР-биопсии, цистографии, УЗИ мочевого пузыря, томографии. Программа лечения заболевания может включать хирургический подход (ТУР мочевого пузыря, цистэктомию, лазерную en-bloc резекцию) или консервативную тактику (системную химиотерапию, лучевую терапию). С целью профилактики рецидивов используется внутрипузырная химиотерапия и БЦЖ-терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Рак мочевого пузыря встречается в 70% случаев всех новообразований мочевыводящих органов, с которыми сталкиваются специалисты в сфере клинической онкоурологии. В структуре общей онкопатологии доля неоплазий данного органа составляет 2-4%. Среди злокачественных опухолей различных локализаций по частоте развития рак мочевого пузыря занимает 11-е место у женщин и 5-е у мужчин. Патология чаще встречается у жителей индустриально развитых стран; возраст заболевших преимущественно старше 65-70 лет.

Причины

Общепризнанной гипотезы в отношении этиологии рака мочевого пузыря не существует. Однако известны отдельные факторы риска, которые в значительной степени способствуют развитию злокачественной опухоли:

• Редкое мочеиспускание. Ряд исследований указывает на повышенную вероятность возникновения неоплазии при длительном стазе мочи в мочевом пузыре. Различные метаболиты, содержащиеся в моче в высоких концентрациях, обладают опухолегенным действием и вызывают злокачественную трансформацию уротелия.
• Заболевания мочеполовой сферы. Длительной задержке мочи в мочевом пузыре может способствовать различная урогенитальная патология: простатит, аденома и рак простаты, дивертикулы мочевого пузыря, уролитиаз, хронический цистит, стриктуры уретры и др.
• Инфекции. Вопрос о роли папилломавирусной инфекции в этиологии новообразования остается дискуссионным. Паразитарная инфекция – мочеполовой шистосомоз в значительной мере способствует канцерогенезу.
• Профвредности. Доказана корреляция между частотой случаев рака мочевого пузыря и профессиональными вредностями, в частности, длительным контактом с ароматическими аминами, фенолами, фталатами, противоопухолевыми препаратами. В группе находятся риска водители, маляры, дизайнеры, художники, работники кожевенной, текстильной, химической, лакокрасочной, нефтеперерабатывающей промышленности, медработники.
• Прочие канцерогены. Высоким канцерогенным потенциалом обладает курение табака: курильщики страдают от оухолей мочевого пузыря в 2-3 раза чаще, чем некурящие. Неблагоприятное воздействие на уротелий оказывает употребление хлорированной питьевой воды, увеличивающее вероятность возникновения новообразований в 1,6-1,8 раз.
• Наследственность. В некоторых случаях неоплазия может быть детерминирована генетически и связана с семейной предрасположенностью.

Классификация

Рак мочевого пузыря различается по гистологическому типу, степени дифференцировки клеток, характеру роста, склонности к метастазированию. Учет этих характеристик чрезвычайно важен при планировании лечебной тактики. По морфологическим признакам наиболее часто встречаются переходно-клеточные (80-90%) и плоскоклеточные опухоли (3%), аденокарцинома (3%), папиллома (1%), саркома (3%). По степени анаплазии клеточных элементов различают низко-, умеренно- и высокодифференцированные неоплазии.

Практическое значение имеет степень вовлеченности в опухолевый процесс различных слоев стенки органа, в связи с чем говорят о поверхностном раке низкой стадии или высокостадийном инвазивном раке. Новообразование может иметь папиллярный, инфильтративный, плоский, узелковый, внутриэпителиальный, смешанный характер роста. Согласно международной системе ТNМ различают следующие стадии неоплазии:

• Та – неинвазивная папиллярная карцинома
• Tis – плоская карцинома in situ
• Т1 – опухолевая инвазия затрагивает субэпителиальную ткань
• Т2 – рак распространяется на мышечный слой (Т2а – поверхностный, Т2b – глубокий)
• Т3 – в процесс вовлекается паравезикальная клетчатка
• Т4 – инвазия затрагивает прилежащие органы (влагалище, матку, предстательную железу, брюшную стенку)
• N1-3 – выявляется метастазирование в одном (N1) или многих (N2) регионарных лимфоузлах либо в общих подвздошных лимфатических узлах (N3).
• М1 – обнаруживается метастазирование в отдаленные органы

Симптомы

Ранним проявлением рака мочевого пузыря служит выделение крови с мочой – микрогематурия или макрогематурия. Незначительная гематурия приводит к окрашиванию мочи в розоватый цвет, может быть эпизодической и не повторяться длительное время. В других случаях сразу же развивается тотальная гематурия: при этом моча становится кровавого цвета, могут выделяться сгустки крови. Длительная или массивная гематурия иногда вызывает развитие тампонады мочевого пузыря и острой задержки мочи, происходит прогрессирующее снижение гемоглобина и анемизация пациента.

По мере разрастания опухоли больных начинают беспокоить дизурические симптомы и боли. Мочеиспускание, как правило, становится болезненным и учащенным, с императивными позывами, иногда – затрудненным. Отмечаются боли в области лона, в паху, в крестце. Вначале болевые ощущения возникают только на фоне наполненного мочевого пузыря, затем, при прорастании мышечной стенки и прилежащих органов, становятся постоянными.

Многие симптомы рака мочевого пузыря не являются специфичными и могут встречаться при других урологических заболеваниях: цистите, простатите, мочекаменной болезни, туберкулезе, аденоме простаты, склерозе шейки мочевого пузыря и т. д. Поэтому зачастую пациенты на ранних стадиях длительно и неэффективно лечатся консервативно. В свою очередь, это затягивает своевременную диагностику и начало лечения, ухудшая прогноз.

Осложнения

Сдавление устья мочеточника вызывает нарушение оттока мочи из соответствующей почки. Развивается гидронефроз, острый болевой приступ по типу почечной колики. При сдавливании обоих устьев нарастает почечная недостаточность, которая может закончиться уремией. Некоторые виды рака с инфильтрирующим ростом склонны к распаду и изъязвлению пузырной стенки. На этом фоне легко возникают мочевые инфекции (цистит, пиелонефрит), моча приобретает гнойный характер и зловонный запах. Прорастание неоплазии в прямую кишку или во влагалище приводит к образованию пузырно-прямокишечных и пузырно-влагалищных свищей, сопровождающихся соответствующей симптоматикой.

Диагностика

Для выявления рака и определения стадии онкопроцесса требуется проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Стандарт лабораторной диагностики включает проведение общего анализа мочи для определения гематурии, цитологического исследования осадка для обнаружения атипичных клеток, бактериологического посева мочи для исключения инфекции, теста на специфический антиген ВТА. Исследование крови обычно подтверждает анемию различной степени, указывающую на кровотечение.

• УЗИ мочевого пузыря. Выявляет опухолевые образования диаметром более 0,5 см, расположенные преимущественно в области боковых пузырных стенок. Для обнаружения неоплазии в зоне шейки наиболее информативно трансректальное сканирование. Иногда используется трансуретральная эндолюминальная эхография, проводимая с помощью датчика, введенного в полость мочевого пузыря.
• Томографическая диагностика. Наиболее ценные и информативные методы – КТ и МРТ мочевого пузыря. Позволяют оценить глубину распространения опухолевого процесса, выявить опухоли незначительных размеров, которые не доступны эхографической визуализации.
• Эндоскопия мочевого пузыря. Обязательным визуализирующим методом диагностики служит цистоскопия, при которой производится уточнение локализации, размеров, внешнего вида опухоли, состояния устьев мочеточников. Эндоскопическое исследование может дополняться биопсией, позволяющей провести морфологическую верификацию новообразования.
• Рентгенодиагностика. Из методов лучевой диагностики при раке мочевого пузыря проводится цистография, выявляющие дефект наполнения и деформацию контуров пузырной стенки и позволяющие судить о характере роста опухоли. Тазовую венографию и лимфангиоаденографию проводят для выявления вовлеченности тазовых вен и лимфатического аппарата.

Для выявления местных и отдаленных метастазов рака мочевого пузыря прибегают к проведению УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, УЗИ малого таза, сцинтиграфии костей скелета.

Лечение рака мочевого пузыря

Радикальное лечение может быть выполнено только хирургическими способами. При этом способ и вид операции коррелирует со стадией онкопроцесса. Виды оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря:

• ТУР мочевого пузыря. При мышечно неинвазивном раке выполняется эндоскопическая операция – трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью. В ходе ТУР опухоль удаляется с помощью резектоскопа через мочеиспускательный канал.
• Лазерная en-bloc резекция. Наиболее современный метод – лазерная тулиевая en-bloc резекция. Данный метод позволяет убрать опухоль единым блоком вместе с мышечным слоем, что очень важно при гистологическом исследовании для оценки степени инвазии.
• Цистэктомия. К резекции мочевого пузыря (открытой, лапароскопической, робот-ассистированной) в последние годы прибегают все реже ввиду высокого процента рецидивов, осложнений и низкой выживаемости. В большинстве случаев при инвазивном раке мочевого пузыря показана радикальная цистэктомия. При проведении данной операции мочевой пузырь удаляют единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин; придатками и маткой у женщин. Одновременно производится удаление части или всей уретры, тазовых лимфоузлов.

Для замещения удаленного органа используются следующие способы:

• имплантация мочеточников в кожу – уретерокутанеостомия
• отведение мочи в сигмовидную кишку – способ деривации мочи по Брикеру
• формирование кишечного резервуара по Штудеру (ортотопического мочевого пузыря) из тканей тонкой кишки, желудка, толстой кишки. Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность удержания мочи и мочеиспускания.

Хирургическое лечение может дополняться дистанционной или контактной лучевой терапией, системной или внутрипузырной иммунотерапией.

Прогноз и профилактика

При неинвазивном раке показатель 5-летней выживаемости составляет около 85%. Гораздо менее благоприятен прогноз для инвазивно растущих и рецидивирующих опухолей, а также рака мочевого пузыря, дающего отдаленные метастазы. Снизить вероятность развития опухоли поможет отказ от курения, исключение профессиональных вредностей, употребление очищенной питьевой воды, ликвидация уростаза. Необходимо проведение профилактического УЗИ, исследования мочи, своевременного обследования и лечения у врача-уролога при симптомах дисфункции мочевых путей.

Рак мочевого пузыря у мужчин: симптомы и лечение

Согласно статистике экспертов из США, рак мочевого пузыря – четвертая по распространенности злокачественная опухоль у мужчин, он входит в десятку причин мужской смертности от онкологических заболеваний.

У представителей сильного пола данное заболевание, хотя и встречается чаще, но зачастую протекает не так агрессивно, как у женщин. Если вовремя обратить внимание на симптомы и обратиться к врачу, рак мочевого пузыря можно выявить на относительно ранней стадии и успешно с ним бороться. Но даже при запущенном раке не стоит сдаваться: больному все еще можно помочь.

Мы знаем, в каких клиниках есть врачи, которые обладают большим опытом в лечении рака мочевого пузыря, подскажем, куда обратиться за помощью. Свяжитесь со специалистом Центра Комплексной Медицины:8 (495) 215-50-60

Причины рака мочевого пузыря у мужчин

Основной фактор риска – курение. Эксперты считают, что оно вызывает примерно половину случаев рака мочевого пузыря. Среди мужчин больше курильщиков, и это, вероятно, отчасти объясняет, почему у представителей сильного пола этот тип рака встречается чаще.

У вас, возможно, сейчас возник вопрос: при чем тут мочевой пузырь, ведь сигаретный дым соприкасается только с легочной тканью? Дело в том, что канцерогены из него проникают в кровь и распространяются в разные органы. У курильщиков повышен риск рака поджелудочной железы, пищевода, желудка и других органов. Если бросить курить, риски снизятся в течение нескольких лет.

Другие факторы риска:

• Возраст. Примерно 90% больных старше 55 лет.
• Близкие родственники, у которых диагностирован рак мочевого пузыря.
• Воздействие токсичных веществ. В группе повышенного риска мужчины, которые работают на предприятиях, где приходится постоянно контактировать с химикатами.
• Хроническое раздражение слизистой: инфекцией и воспалением, камнями, инородными телами.

Виды рака мочевого пузыря у мужчин

Тип опухоли определяют в зависимости от того, какие особенности строения имеют раковые клетки при изучении под микроскопом:

• Чаще всего – в 90–95% случаев – встречаются уротелиальные карциномы (уротелиальный рак). Именно они сильнее всего связаны с курением. Выделяют два подтипа уротелиальных карцином: папиллярные и плоские.
• На аденокарциномы приходится 1–2%. Их главная причина – хроническое воспаление и раздражение слизистой оболочки.
• Еще 1–2% приходятся на плоскоклеточный рак. Он тоже возникает из-за воспаления и раздражения.

В мочевом пузыре встречаются и другие злокачественные опухоли, но намного реже.

Симптомы рака мочевого пузыря у мужчин

Основной признак рака мочевого пузыря у мужчин – примесь крови в моче. Она появляется эпизодически и хорошо заметна. Моча приобретает кровавый цвет. Как правило, боли при этом не беспокоят. Симптом возникает, затем на некоторое время исчезает, из-за этого многие не обращаются к врачу, считая, что «прошло само».

Иногда крови настолько мало, что заметить ее внешне невозможно, она обнаруживается лишь с помощью анализов. Если в мочевом пузыре образуются кровяные сгустки, которые нарушают отток мочи, беспокоят боли.

Другие возможные симптомы:

• Частые мочеиспускания.
• Жжение во время мочеиспусканий.
• Сильные, мучительные позывы.
• Нарушение оттока мочи.

При раке мочевого пузыря у мужчин 4 стадии присоединяются дополнительные симптомы. Если возникают костные метастазы, появляются боли в костях. Если опухоль распространяется в легкие, беспокоит хронический упорный кашель, в мокроте появляется примесь крови.

Стадии рака мочевого пузыря у мужчин

Поначалу опухоль небольшая, находится на поверхности слизистой, не прорастает глубже и может быть легко удалена. Это – стадия 0 или «рак на месте» (in situ). С каждой новой стадией опухоль все сильнее

прогрессирует, и с ней все сложнее бороться:

• Стадия 1: новообразование глубже проросло в стенку органа, но пока не добралось до слоя мышц.
• Рак мочевого пузыря у мужчин 2 стадии пророс в мышечный слой стенки, но пока не затронул жировую ткань, которая находится вокруг мочевого пузыря, и лимфоузлы.
• Стадия 3: опухоль проросла в соседние ткани, простату, близлежащие лимфоузлы.
• Стадия 4 – это рак мочевого пузыря у мужчин с метастазами (подстадия 4B) или опухоль, которая проросла в стенки таза, брюшной полости, распространилась в лимфоузлы за пределами таза (подстадия 4A).

Диагностика рака мочевого пузыря у мужчин

Обычно, если мужчина обращается к врачу с симптомами, описанными выше, в первую очередь назначают анализ мочи. Он помогает проверить, есть ли в моче примеси крови и признаки воспаления. Далее могут быть назначены следующие методы диагностики:

• Цитологическое исследование мочи: в ней пытаются обнаружить раковые клетки.
• УЗИ помогает выявить опухоль и другие патологии (камни, воспаление, увеличение простаты).
• КТ и МРТ позволяют получить более точную картину по сравнению с УЗИ, оценить размеры, количество и расположение опухолей.
• Во время цистоскопии врач вводит в мочевой пузырь через уретру специальный инструмент с видеокамерой – цистоскоп – и осматривает слизистую оболочку. Обнаружив патологически измененные участки слизистой, можно провести биопсию.

Лечение рака мочевого пузыря у мужчин

Выбор тех или иных методик лечения зависит от стадии и степени агрессивности рака.

Хирургия

Операция при раке мочевого пузыря у мужчин – основной метод лечения. Если опухоль не успела прорасти в мышечный слой, можно выполнить ее трансуретральную резекцию. Разрез во время этой операции не нужен. Врач вводит через уретру специальный инструмент с петлей и удаляет новообразование. Иногда для этого применяют лазер. После операции в мочевой пузырь может быть на час введен раствор химиопрепарата, чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались внутри, и предотвратить рецидив.

Если опухоль успела достаточно сильно вырасти, прибегают к цистэктомии – полному или частичному удалению мочевого пузыря у мужчин при раке. Обычно вместе с мочевым пузырем удаляют часть мочеточников, ближайшие лимфатические узлы, предстательную железу и семенные пузырьки. В дальнейшем выполняют реконструктивно-пластическую операцию. Например, если мочевой пузырь полностью удален, врач может заменить его на резервуар из отрезка кишки, к которому подсоединит концы мочеточников и мочеиспускательного канала.

Последствия операции при раке мочевого пузыря у мужчин. Хирург может сохранить нервы, которые отвечают за эрекцию. Тем не менее, всегда есть риск эректильной дисфункции.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря у мужчин

При системной химиотерапии обычно применяют комбинацию из двух препаратов. Этот вид лечения назначают в следующих случаях:

• Перед операцией, чтобы уменьшить опухоль и упростить ее удаление.
• После операции, чтобы снизить риск рецидива.
• Вместе с лучевой терапией, когда операция невозможна.

Лучевая терапия

Иногда лучевую терапию назначают после операции для профилактики рецидива. В большинстве же случаев ее применяют при запущенном раке, чтобы замедлить прогрессирование, справиться с симптомами.

Иммунотерапия

Иммунопрепараты активируют иммунную систему и заставляют ее бороться с опухолевой тканью. Внутрь мочевого пузыря можно ввести вакцину БЦЖ или интерферон. Внутривенно вводят ингибиторы контрольных точек – данные препараты блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе атаковать раковые клетки.

Сколько живут мужчины с раком мочевого пузыря?

Прогноз при раке мочевого пузыря у мужчин определяется стадией и степенью агрессивности опухоли, возрастом, состоянием здоровья, сопутствующими заболеваниями. Используют специальный показатель – пятилетнюю выживаемость – он обозначает процент пациентов, выживших в течение 5 лет.

Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря у мужчин на разных стадиях составляет:

• На стадии 0: 98%.
• На стадии I: 88%.
• На стадии II: 63%.
• На стадии III: 46%.
• На стадии IV: 15%.

В какой клинике можно получить наилучшее лечение?

Обратитесь за помощью к специалистам Центра Комплексной Медицины. Мы подберем оптимальную в вашем случае клинику и врача. Мы сотрудничаем с лучшими онкоцентрами России, а при необходимости порекомендует, куда можно обратиться за границей.